Uus immuunpuudulikkuse ravim HyQvia (inimese normaalimmunoglobuliin (10%) ja rekombinantne inimese hüaluronidaas)

Viimase 10–15 aasta jooksul on avastatud väga palju uusi kaasasündinud immuunpuudulikkuse sündroome. Eelmise aasta lõpu seisuga oli Euroopa immuunpuudulikkuse registris
registreeritud ligikaudu 30 000 patsienti, diagnoosimata haigeid on kindlasti veelgi. Kõige sagedamini esineva immuunpuudulikkuse grupi moodustavad antikehade puudulikkusega seotud haigused. Seepärast on asendusravi immunoglobuliinidega (immunoglobuline replacement therapy, IGRT) määrava tähtsusega. Varasemalt on ravi manustatud intramuskulaarselt ja intravenoosselt, alates 1990. aastatest ka subkutaanselt. Eestis on siiani kasutusel olnud intravenoosne ja subkutaanne raviviis. Kuigi Eesti patsiendid kipuvad eelistama intravenoosset ravi, on mujal, näiteks Ühendkuningriigis, viimastel aastatel valdavaks saanud subkutaanne manustamine, mis võimaldab ravi edukamalt läbi viia kodus ja on patsientide jaoks mugavaim meetod.

Uuringutes on leitud, et patsiendid (või lapspatsientide vanemad) eelistaksid pigem kodust ravi, mida manustataks võimalikult kiiresti ja pigem harva, ravi võiks olla kõrvaltoimeteta ja väheste
nõelatorgetega. Immunoglobuliinravi määrates on oluline valida patsiendile sobilik doos, et saavutada adekvaatne kaitse infektsioonide vastu, samuti võimaldab ravi personaliseerimine sobitada ravi paremini patsiendi elurütmiga ja parandada tervisega seotud elukvaliteeti.

Näidustus on primaarne immuunpuudulikkus

HyQvia on kaheosaline ravim, mis koosneb rekombinantsest inimese hüaluronidaasist (rHuPH20) ja 10% inimese immunoglobuliini infusioonist. Sellist kombinatsiooni nimetatakse ka hõlbustatud subkutaanseks immunoglobuliiniks (facilitated subcutaneous immunoglobulin, fSCIG) ning seda tüüpi ravimeid pole Eestis varem kasutatud.
Hüaluronidaasi roll on nahaaluskoe peamise komponendi hüalurooni depolümeriseerimise kaudu võimendada antikehade laialihajumist nahaaluskoes ja imendumist lümfisüsteemi. Tänu sellele on võimalik süstida suurem annus immunoglobuliini ühe süstekoha kaudu ning paraneb ravimi biosaadavus. Hüaluronidaasi toimel tekkinud muutused nahaaluskoes taaspöörduvad 24–48 tunni jooksul.

Ravimit manustatakse subkutaanse süstena kord iga 3–4 nädala tagant ning seda võib teha nii tervishoiutöötaja kui ka patsient ise. Kasutada võib ühte või mitut süstekohta (sel juhul tuleb ka
hüaluronidaas võrdselt süstekohtade vahel ära jagada). Esmalt manustataksegi hüaluronidaas, misjärel võib tekkida lokaalne punetus. Järgneb immunoglobuliinide manustamine.

Euroopa Ravimiamet on HyQvia (inimese normaalimmunoglobuliin (10%) ja rekombinantne inimese hüaluronidaas) näidustusena nimetanud primaarset immuunpuudulikkust ning seda on lubatud kasutada nii täiskasvanute kui ka igas vanuses laste ravimiseks. Praeguseks on selgunud, et ravim on efektiivne ka sekundaarse immuunpuudulikkuse ja mitmete teiste seisundite korral, mille raviks antikehade manustamist kasutatakse. Uuringutes on HyQvia (inimese normaalimmunoglobuliin (10%) ja rekombinantne inimese hüaluronidaas) näidanud pikaajalist toimet infektsioonide ärahoidmisel ning samuti seda, et IgG-tüüpi antikehade tase püsib pärast pikemaajalist kasutamist kõrgel. Kõrvaltoimeid esineb harva ning lokaalsete kõrvaltoimete esinemissagedus väheneb ravikuuri edenedes veelgi.

HyQvia (inimese normaalimmunoglobuliin (10%) ja rekombinantne inimese hüaluronidaas) on Eestis uus, kuid mujal maailmas kasutusel olnud pea kümme aastat. Võrreldes tavalise subkutaanse immunoglobuliinraviga (SCIG) on selle eeliseks vähemate süstekohtade kasutamine ja harvem manustamine – subkutaanset immunoglobuliini manustatakse iga päev või kuni kahe nädala tagant, fSCIG-i 2–4 nädala tagant. Intravenoosset immunoglobuliini (IVIG) manustatakse samuti harva, kuid manustamine kestab kauem (2–6 tundi IVIGi vs. 1–2 tundi fSCIG ja SCIG puhul), vajalik on hea veenitee ning sageli esineb kõrvaltoimeid. Samuti on tarvis väljaõppinud personali osalust, mis enamasti tähendab haiglakeskkonda, kuigi mõnes riigis tehakse ravi ka kodus.

Kõrvaltoimeid esineb harvem ja need on kergemad

Intravenoosse immunoglobuliinravi manustamine tekitab suure IgG taseme tõusu, mis mõne tunni jooksul suuresti langeb. Subkutaanse immunoglobuliini puhul tekib stabiilsem IgG tase kui
IVIG-i puhul ning tiiter lainetab olenevalt manustamisintervallist. Eelis on seegi, et ei ole vaja veeniteed ja kõrvaltoimeid esineb harvem ning need on kergemad. Küll on vajalik spetsiaalse
pumba olemasolu. SCIG ravi saab teha ka kodus ning patsiendid saavad selle ära õppida. See ravi sobib patsientidele, kellel on tihe graafik ja/või kes elavad haiglast kaugel, ja võrreldes IVIG-iga koormab see ravi haiglapersonali vähem ja on ka odavam.

HyQvia (inimese normaalimmunoglobuliin (10%) ja rekombinantne inimese hüaluronidaas) ehk hõlbustatud subkutaanne immunoglobuliin kombineerib mõlema meetodi head küljed:
suhteliselt harvema manustamise, püsivama IgG taseme, vähesemad kõrvaltoimed ja patsientide autonoomsuse. Ka selleks on vaja pumpa ja infusioon kestab samuti 1–2 tundi. Antikehade taseme tõusmise dünaamika jääb hõlbustatud subkutaanse immunoglobuliinravi korral kahe eelmise variandi vahele: tase tõuseb aeglasemalt, kuid kõrgemale, kui SCIG puhul (kuid mitte nii kõrgele kui IVIG-i kasutamisel), samas püsib pikemat aega kõrgemal kui IVIG-i manustamisel.

Kuivõrd ühe ravidoosiga manustatakse süstekohta mitusada milliliitrit ravimit, tekib pärast HyQvia (inimese normaalimmunoglobuliin (10%) ja rekombinantne inimese hüaluronidaas) kasutamist süstekohale laialdane turse, mis kaob hiljemalt kahe ööpäeva möödudes. Turse teket on võimalik vähendada, kasutades nõela fikseerimiseks suuremat plaastrit, ning turse liikumist alumistesse kehaosadesse takistab rahulikum režiim. Uuringutes on näidatud, et 3,5 jälgimisaasta jooksul ei tekkinud patsientidel püsivaid naha- ega nahaaluskoe muutusi ning 83% patsientidest eelistaksid HyQviat (inimese normaalimmunoglobuliin (10%) ja rekombinantne inimese hüaluronidaas) teistele raviviisidele (IVIG, SCIG). Positiivse küljena märkisid patsiendid mugavust (nii ravi sageduse kui ka koduse manustamisvõimaluse mõttes), rahulolematust tekitas manustamisprotsessi mõningane keerukus ja süste järel tekkiv ajutine turse.

Ravivaliku teevad arst ja patsient koos

Ravi alustamine on võimalik naiivsetel patsientidel või neil, keda on varem ravitud intravenoosse või subkutaanse immunoglobuliiniga. Keskmine ravidoos on 400–800 mg/kg/kuus, kuid seda korrigeeritakse olenevalt haigest, arvestades eelkõige nakkushaiguste esinemissagedust.

Esinejate kogemuse alusel tulevad ravimi manustamisega hästi toime ka eakamad ning patsiendid on uuele ravile ülemineku suhtes proaktiivsed, ületades arstide prognoose. Paraneb ravisoostumus ja elukvaliteet ning väheneb nii patsiendi kui ka ravi manustaja koormus.
Õige patsiendivaliku korral on IVIGi, SCIGi ja fSCIGi kliiniline efektiivsus võrdväärne. Ravi ei vali arst, vaid otsus tehakse vestluses haigega ja arvestades tema elustiili. Näiteks on see heaks variandiks patsiendile, kes elab haiglast kaugemal – HyQviat (inimese normaalimmunoglobuliin (10%) ja rekombinantne inimese hüaluronidaas) võib ta ise kodus manustada või saab patsienti aidata näiteks kohalik haigla, koduõde või pereõde. Meeles tuleb pidada, et patsientide eelistused võivad ajas muutuda ning ravi tuleks sellega vastavuses hoida.

Kui haige on eelnevalt saanud ravi IVIG-i või SCIG-iga, siis üleminekul HyQviale (inimese normaalimmunoglobuliin (10%) ja rekombinantne inimese hüaluronidaas) jäetakse samaks kuudoos ja sageli ka manustamisintervall.
HyQviat (inimese normaalimmunoglobuliin (10%) ja rekombinantne inimese hüaluronidaas) manustatakse nahaaluse infusioonina, mille kiirust tiitritakse iga kümne minuti tagant suuremaks, kuni jõutakse lõppkiiruseni. Infusioonikiirus sõltub patsiendi kehakaalust ja sellest, mitmes infusioon see tema jaoks on. Patsiendid, keda pole varem immunoglobuliiniga ravitud, alustavad infusioonide manustamist järk-järgult. Täpsemad juhised on kirjas ravimiomaduste kokkuvõttes.

Lektorite kogemuse põhjal on näha, et isegi väiksed ja kõhnad lapsed taluvad suhteliselt suuri ravimikoguseid, rääkimata täiskasvanud patsientidest.

Raviteekond

Rootsi näitel võiks patsiendi raviteekond olla järgmine:

• Esmalt kohtutakse arstiga, kellega arutatakse ravivariantide plusse ja miinuseid ning valitakse sobivaim. Seejärel nõustab patsienti õde, kes vastab tekkinud küsimustele.
• Esimese infusiooni HyQviaga (inimese normaalimmunoglobuliin (10%) ja rekombinantne inimese hüaluronidaas) saab patsient haiglas, kus õde selle läbi viib ja kõike selgitab. Patsient (või lapse puhul lapsevanemad) saab ravimi manustamist harjutada mulaaži peal ning neile antakse infomaterjalid.
• Teine ja kolmas infusioon tehakse samuti haiglas, seda teevad patsient (või vanemad), meditsiiniõde juhendab samal ajal.
• Ka neljandal korral manustatakse ravi haiglas, kuid seda teeb patsient (vanemad) iseseisvalt, õde on vajadusel kättesaadav.
• Edasine ravi toimub kodus, v.a juhul, kui see ei ole sotsiaalsetel põhjustel võimalik.

Meditsiinilist põhjust jääda HyQviat (inimese normaalimmunoglobuliin (10%) ja rekombinantne inimese hüaluronidaas) haiglas manustama ei ole, sest kõrvaltoimed on harvaesinevad ja kerged ning ravimi manustamine patsientidele jõukohane.

Sellele ravimile kohaldatakse täiendavat järelevalvet, mis võimaldab kiiresti tuvastada uut ohutusteavet. Tervishoiutöötajatel palutakse teatada kõigist võimalikest kõrvaltoimetest.

Artikli ilmumist toetas Takeda Pharma AS.