Rasedate vaktsineerimisest perearstidele, ämmaemandatele ja naistearstidele

„Kui rääkida raseda vaktsineerimisest, siis on meil kaks eesmärki: mõne haiguse vastu tahame kaitsta rasedat ja teistpidi kaitsta loodet,“ rääkis Külli Erlang. Näiteks punetisi põeb ema tavaliselt märkamatult, aga lootele on punetised ohtlikud, põhjustades väärarenguid, silmakahjustust ning kurtust. Vastsündinut saab kaitsta ema kaudu, transportides antikehi lootele platsenta kaudu ja imikule rinnapiima kaudu. Selleks peavad emal antikehad olemas olema. Lisaks passiivsele kaitsele saab vastsündinut ja imikut kaitsta aktiivselt, vaktsineerides. Veel vaktsineerimata imikut kaitstakse kontaktide vähendamise ja imiku lähikondsete vaktsineerimise (kookonkaitse) kaudu.

Raseduse ajal toimub hulk füsioloogilisi muutuseid nii kardiovaskulaar-, pulmonaal- kui ka immuunsüsteemis. Rasedal kulgeb hulk vaktsiinvälditavaid haiguseid raskemalt, rase vajab tõenäolisemalt haiglaravi, rasedate suremus võib olla suurem ning rasedustüsistuste risk võib olla suurem. „Klassikaliselt kuulub siia alla gripp, mis eri aastatel erinevate tüvedega käitub erinevalt, mõni tüvi „armastab“ rasedaid rohkem kui teisi,“ kõneles dr Erlang. Naistearst seletas, et tuulerõugetesse haigestunud täiskasvanu põeb tõenäoliselt haigust raskemalt kui lapsed, rasedad veelgi raskemalt.

Raseda vaktsineerimise algtõed

Raseda immuunsüsteem reageerib vaktsineerimisele sarnaselt mitteraseda omaga. Maksimaalne antikehade tase tekib umbes neli nädalat pärast vaktsineerimist. Raseduse esimeses pooles on antikehade transplatsentaarne transport lootele oluliselt väiksem kui teises pooles. 28.–32. rasedusnädalal on lootes antikehade hulk 50% ema tasemest ning 36. nädalaks see jõuab emaga sarnasele tasemele. 40. rasedusnädalal võib olla antikehade hulk ema omast suurem. Passiivselt saadud antikehad püsivad imikul 3.–6. elukuuni.

Dr Külli Erlang seletas, et raseduseaegsed vaktsiinid jagunevad laias laastus kaheks: lubatud vaktsiinid, millest osa on soovituslikud, ja keelatud vaktsiinid.

MMR (punetised, mumps, leetrid), tuulerõuged, tuberkuloos, suukaudne poliomüeliit, kollapalavik, kõhutüüfuse suukaudne vaktsiin, gripi elusvaktsiin on elusvaktsiinid ning on üldiselt vastunäidustatud. Esineb teoreetiline risk, et elusvakstiin võiks loodet kahjustada. Rasedust tuleks vältida üks kuu pärast elusvaktsiiniga vaktsineerimist. Kui rase on juhuslikult saanud elusvaktsiini, siis ei ole see raseduse katkestamise näidustus.

Inaktiveeritud/surmatud viirust/bakterit või selle antigeene sisaldavaid vaktsiine võib manustada, kui selleks on vajadus, näiteks epidemioloogilistel näidustustel. Need vaktsiinid on rasedatele lubatud sõltumata raseduse suurusest. Osa on soovituslikud: gripp, läkaköha. HPV-vaktsiini raseduse ajal ei manustata, sest tõendusmaterjali on vähe. Vaktsineerimise vastunäidustused iga konkreetse vaktsiini korral on samad nagu mitterasedal.

Immuniseerimiskava

„Kui mõtleme immuniseerimiskavast, siis mõtleme tavaliselt lastele,“ ütles naistearst, kuid rõhutas, et immuniseerimiskava on olemas ka täiskasvanutele. Tulenevalt vanusest, kroonilistest haigustest ja ametist tulenevatest riskidest on toodud välja vaktsineerimissoovitused. Dr Erlang sõnas, et ideaalmaailmas tuleks asjakohased vaktsiinid manustada enne rasestumist.

Terviseamet soovitab punetiste vastu vaktsineerida naised, kellel on tuvastatud punetistevastase immuunkaitse puudumine ja kes ei ole rasedad, ning reproduktiivses eas naised, kelle vaktsineerimise ajalugu punetiste vastu ei ole teada. Lapseootel naised saavad ennast vaktsineerida pärast sünnitust.

Tuulerõugete vastu võiks vaktsineerida immuunsust mitteomavad täiskasvanud. Naistearst ütles oma kogemusest, et tavaliselt tuleb vestlus tuulerõugetest raseduse ajal, kui rase pöördub tuulerõugete puhangu ajal naistearstile.

Leetrite vastu soovitab terviseamet vaktsineerida neid, kes ei ole põdenud ega vaktsineeritud või on vaktsineeritud ühe doosiga (täpsem info sünniaastate järgi on kättesaadav terviseameti kodulehel).

Täiskasvanutele soovitatakse manustada difteeria ja teetanuse vaktsiini iga kümne aasta tagant.

Reisimisega seotud vaktsineerimine

Sõltuvalt reisipiirkonnast ja riskiastmest peaks rase saama kõik soovituslikud vaktsiinid. Sõltuvalt olukordadest muutuvad nimekirjas olevad keelatud vaktsiinid, näiteks kollapalavikuvaktsiin, üksikjuhtudel lubatud vaktsiinideks.

Raseduse ajal soovituslikud vaktsiinid

Gripp

Gripp on levinud hooajaline nakkushaigus. Kaasuvate haigustega inimesel, väikelastel ja imikutel on suurem risk gripi raskeks kuluks. Rasedal kulgeb gripp raskemalt ning enneaegse sünnituse risk on 2–4 korda suurem. Lootel võib esineda kasvupeetus ning düstress.

Terviseamet soovitab vaktsineerida rasedat gripi vastu olenemata raseduse trimestrist. Eesti Naistearstide Seltsi raseduse jälgimise juhend ütleb, et gripivastane vaktsineerimine on vajalik kõigile rasedatele, kuid eriti neile, kelle raseduse teine ja kolmas trimester jäävad gripi kõrghooajale. Euroopas soovitavad 25 riiki vaktsineerida gripi vastu kõiki rasedaid, 20 riiki soovitavad vaktsineerida sõltumata raseduse suurusest ning seitse riiki soovitavad vaktsineerida teisel ja kolmandal trimestril. Dr Erlang kommenteeris, et ei ole tõendust, et esimesel trimestril gripi vastu vaktsineerimine oleks seotud raseduse katkemisega.

Läkaköha

Dr Erlangi sõnul on teine soovituslik vaktsiin raseduse ajal läkaköhavastane vaktsiin. Läkaköha on väga nakkav piisknakkus, mida iseloomustavad nädalaid ja isegi kuid kestvad köhahood. Läkaköha esmased haigusnähud on sarnased külmetushaigustega: nohu, aevastamine, väike palavik, kurguvalu ja kerge köha. Köhimine muutub järjest tugevamaks, ühe-kahe nädala pärast kujuneb välja iseloomulik aeglaselt intensiivistuv hootine köha. Läkaköha on varajases staadiumis kahe esimese nädala jooksul väga kergesti nakkav. Peiteperiood on keskmiselt 7–10 päeva. Läkaköha on imikute äkksurma üks põhjus. 80% läkaköha surmajuhtudest esineb alla kolmekuustel lastel ning pooled haigestunud imikutest vajavad haiglaravi. Imikutel ja väikelastel esineb rohkem läkaköha tüsistusi – bakteriaalne pneumoonia, neuroloogilised tüsistused (entsefalopaatia, epileptilised hood), pneumotooraks, subduraane hematoom. „Kuni kolmanda elukuuni sõltub imik ainult emalt saadud passiivsetest antikehadest,“ nentis günekoloog.

Läkaköha läbipõdemise järgne immuunsus ei ole eluaegne ja haigust võib elu jooksul põdeda mitu korda. Ka vaktsineerimise järel tekkinud immuunsus ei ole eluaegne, vajalik on revaktsineerimine. Vaktsiini efektiivsus on 78–91%. Vaktsineerimisjärgne immuunsus püsib 5–12 aastat. Osalise immuunsusega inimesel võib läkaköha kulg olla ebatüüpiline. Selleks et läkaköhasse haigestumust kontrolli all hoida, soovitab WHO läkaköhavaktsiiniga 90%-list hõlmatust.

„Kõik suured organisatsioonid alates WHO-st kuni Euroopa Naistearstide Ühingu (EBCOG), Ühendkuningriikide Naistearstide Seltsi (RCOG), Haiguste Kontrolli ja Tõrje Keskus (CDC) ja Ameerika Naistearstide Ühinguni (ACOG) on andnud soovituse, et kõik rasedad peaksid saama difteeria-teetanuse-läkaköha (dTaP) vaktsiini raseduse teises pooles,“ rääkis Külli Erlang. Ka terviseamet soovitab rasedaid vaktsineerida pärast 27. rasedusnädalat. Naine peaks saama vaktsiini teise trimestri lõpus või kolmanda trimestri alguses, et tagada vastsündinu kaitse läkaköha vastu. Maksimaalse antikehade tiitri saavutamiseks kulub emal neli nädalat. Günekoloog rõhutas, et ka 36. nädalal saadud vaktsiin on parem kui mitte vaktsineerimine. Vaktsineerida tuleks iga raseduse ajal sõltumata sellest, kui sageli naine rasestub. Kuna läkaköhavaktsiini ei ole saadaval eraldi, manustatakse seda kolmikvaktsiinina.

COVID-19 ja raseda vaktsineerimine

Ühessegi COVID-19 vaktsiinide kolmanda faasi kliinilisse uuringusse ei kaasatud rasedaid. Uuringutest tulid välja üksikud naised, kes olid rasedana kogemata sattunud uuringusse, ning seetõttu andmed rasedate vaktsineerimise kohta on piiratud. Naistearst mainis, et uuringuid rasedatega on alustatud. Dr Külli Erlang rääkis, et arvestades vaktsiinide toimemehhanismi, ei peaks olema rasedatele riski. Samuti sõnas ta, et loomkatsed ei ole näidanud probleeme.

Dr Erlang tõi välja aprilli lõpus New England Journal of Medicine’is ilmunud artikli COVID-19 mRNA-vaktsiinide ohutuse kohta rasedatel Ameerika Ühendriikides. Vaktsineeritud kaasati V-safe’i süsteemi, kus inimesed said nutiseadmepõhiselt ankeedid, et vastata kõrvaltoimete, probleemide ja oma andmete kohta. V-safe’i süsteemi abil kaasati uuringusse 4000 rasedat. Leiti, et kõrvaltoimed on sarnased mitterasedatega. Raseduse katkemist, enneaegset sünnitust, loote hukku esineb sarnaselt üldpopulatsiooniga.

COVID-19 vastu vaktsineerimise osas tuleb naist juhupõhiselt nõustada ja vaktsineerimise üle otsustada. Arvesse tuleb võtta COVID-19 mõju emale ja lootele. „Raseduse lõpus haigestunud naine võib olla raskemalt haige kui mitterase,“ sõnas naistearst. Eesti Naistearstide Selts, Eesti Ämmaemandate Ühing, Eesti Perinatoloogia Selts, Eesti Lastearstide Selts jm suured organisatsioonid ütlevad, et kõik riskirühma kuuluvad rasedad peaksid saama COVID-19 vaktsiini. Imetamine ei ole COVID-19 vastase vaktsineerimise vastunäidustus.

Kokkuvõte

Rase vaktsineerib 5–50 korda suurema tõenäosusega, kui soovituse annab naistearst. Günekoloog Külli Erlang rõhutas ühises infoväljas olemise ja koos töötamise olulisust rasedate vaktsineerimise osas. Tähtis on anda rasedale sõnum, et rasedal on vaktsineerimine lubatud ja ohutu.

Dr Külli Erlangi kasutatud allikad: VipAcademy, Tervise Arengu Instituudi, Terviseameti, UpToDate’i materjalid, CDC rasedusaegse vaktsineerimise infomaterjalid ja Eesti Naistearstide Seltsi raseduse jälgimise juhend.

Artikli ilmumist toetas Sanofi-Aventis Estonia OÜ.