Psoriaatilise artriidi käsitlus
Psoriaatiline artriit on väga mitmekülgne haigus, mille ravimisel tuleb käsitleda erinevaid haiguse aspekte. Viimased ravijuhendid soovitavad alustada haigust modifitseerivat ravi varem ja agressiivsemalt ning ravi eesmärgiks peaks olema haiguse remissioon või madal haiguse aktiivsus.
Euroopa Reumatoloogia Assotsiatsioonide Liidu (EULAR, European Alliance of Associations for Rheumatology) ravijuhend soovitab siiski esmajoones kasutada traditsioonilist haigust modifitseerivat
ravi just selle soodsama hinna tõttu. Ameerika Reumatoloogia Kolleegiumi (ACR, American College of Rheumatology) ravijuhend soovitab aga kasutada aktiivse haiguse puhul kohe sihtmärgistatud bioloogilise ravi monoteraapiat. Psoriaatiline artriit on heterogeenne haigus, mille käsitlemisel tuleks leida kõiki haiguse aspekte haarav ravi. Psoriaatiline artriit võib avalduda perifeerse artriidi (sümmeetrilise või asümmeetrilise, oligo-, polüartriidi või mutileeriva artriidina), spondüliidi, entesiitide ja daktüliitide kujul. Psoriaasiga patsientidest kujuneb 6–40%-l liigeshaaratus ja 80–90%-l esineb küünte haaratus. Lisaks liigeste ja naha haaratusele kaasneb aktiivse psoriaatilise artriidiga kardiovaskulaarse riski tõus, elukvaliteedi langus ja psühholoogiline koormus, samuti võib esineda seedetrakti haaratust ning silmade haaratust. Psoriaatilise artriidi ravi koosneb nii farmakoloogilisest kui ka mittefarmakoloogilisest ravist. Lisaks mittesteroidsetele põletikuvastastele ravimitele (MSPVA) ja traditsioonilistele haigust modifitseerivatele ravimitele (csDMARD) on ravivalikus kättesaadav erineva sihtmärgiga bioloogiline ravi (bDMARD) ning viimastel aastatel on lisandunud sihtmärgistatud sünteetiline haigust modifitseeriv ravi (tsDMARD), nagu fosfodiesteraas-2 (PDE-4) või jaanus kinaasi (JAK) inhibeerivad ravimid (1, 2). Psoriaatilise artriidi ravi efektiivsust hinnatakse patsiendi visuaalsel analoogskaalal (VAS) märgitava haiguse aktiivsuse ja valu tugevusega ning erinevate komposiitskooride, nagu DAPSA (Disease Activity in Psoriatic Arthritis), DAS28 (Disease Activity Score 28) alusel, mis sisaldavad endas turses ja valulike liigeste arvu, patsiendi haiguse aktiivsuse hinnangut ning põletikuaktiivsust, või MDA (Minimal Disease Activity) seisu alusel, mille hinnangusse on kaasatud
lisaks teistes komposiitskoorides mainitule ka psoriaasi ulatus ja HAQ (Health Assesment Questionnaire). Psoriaatilise artriidiga patsiendi üldine haiguse aktiivsuse VAS on mõjutatud tugevamalt liigesehaigusest (valu, töö- ja vaba aja toimetused) ning psühholoogilisest poolest (hakkamasaamine, ärevus, depression ja väsimus) kui nahahaigusest, kuid kindlasti ei tohiks ravi määramisel ja ravi efektiivsuse hindamisel unustada psoriaasi (3). Psoriaatilise artriidiga patsientidest 12,4–36,1% saavutavad haiguse remissiooni või väga madala haiguse aktiivsuse ning 25,4–43,9% saavutavad madala haiguse aktiivsuse (4).
EULARi 2019. aasta psoriaatilise artriidi ravijuhend ning ACRi (Ameerika Reumatoloogia Kolleegiumi) 2018. aasta ravijuhend on varasema ja agressiivsema ravi alustamise suunisega.
EULARI 2019 PSORIAATILISE ARTRIIDI RAVIJUHENDI SOOVITUSED (2)
Üldised soovitused
1) Psoriaatiline artriit on heterogeenne ja potentsiaalselt raske haigus, mis võib vajada multidistsiplinaarset lähenemist.
2) Ravi peaks olema parima tulemusega ja raviotsused tehtud reumatoloogi ja patsiendi koostöös, arvestades ravi ohutust, efektiivsust ja maksumust.
3) Reumatoloogid peaksid tegelema põhiliselt haiguse muskuloskeletaalsete ilmingutega, kliiniliselt olulise psoriaasi puhul peaksid patsiendi ravimisel tegema koostööd dermatoloog ja reumatoloog.
4) Psoriaatilise artriidi ravi põhiliseks eesmärgiks peaks olema patsientide elukvaliteedi parandamine kaebuste leevendamise, strukturaalsete muutuste vältimise, liigesefunktsiooni ja sotsialiseerumise parandamise ning põletiku vähendamise kaudu.
5) Psoriaatilise artriidi ravi valimisel tuleb arvestada kõigi patsiendil esinevate muskuloskeletaalsete haiguse väljendustega.
6) Psoriaatilise artriidiga patsiendi ravimisel tuleb arvestada kõigi mittemuskuloskeletaalsete haiguse
väljendustega, nagu naha, silma, gastrointestinaaltrakti haaratus, ning võimalike kaasuvate haigustega, nagu metaboolne sündroom, kardiovaskulaarne haigus ja depressioon.
Ravisoovitused
1) Ravi eesmärgiks peaks olema regulaarse patsiendi jälgimise ja vajadusel ravi korrigeerimise kaudu remissiooni või madala haiguse aktiivsuse taseme saavutamine.
2) MSPVA-d võib kasutada muskuloskeletaalsüsteemi sümptomite leevendamiseks.
3) Lokaalset ravi glükokortikosteroidi süstetena liigestesse tuleks eelistada süsteemse glükokortikosteroidi manustamisele, süsteemse glükokortikosteroidi ravi vajadusel kasutada madalaimat toimivat annust.
4) Polüartriidiga patsientidel tuleks kiiresti alustada haigust modifitseerivat ravi, olulise nahahaaratuse puhul tuleks eelistada metotreksaati.
5) Monoartriidi või oligoartriidiga halva prognoosi markeritega, nagu strukturaalne kahjustus, kõrgenenud põletikunäitajad, daktüliit või küüntehaaratus, patsiendil tuleks alustada csDMARD-ravi.
6) Perifeerse artriidi ja vähemalt ühe csDMARDi ebaefektiivse kasutamise puhul tuleks alustada bioloogilist ravi, olulise nahahaaratuse korral võiks eelistada IL 17 või IL 12/23 inhibiitorit.
7) Perifeerse artriidi ja vähemalt ühe csDMARDi ning ühe bioloogilise ravimi ebaefektiivse kasutamise puhul või vastunäidustuse korral tuleks võimalusel kasutada JAK inhibiitorit.
8) Kerge haiguse ja vähemalt ühe csDMARDI kasutamise ebaefektiivsuse korral, kui bDMARD või JAK inhibitor ravivalikuna ei ole sobilik, tuleks kasutada PDE-4 inhibiitorit.
9) Patsientidel, kellel psoriaatilise artriidi põhiliseks väljenduseks on entesiit ning senine ravi MSPVA ja
lokaalse glükokortikosteroidi süstetega on olnud ebaefektiivne, tuleks alustada ravi bDMARDiga.
10) Aksiaalse haaratusega psoriaatilise artriidi ja senise MSPVA-ravi ebaefektiivsuse korral tuleks kaaluda
bDMARD-ravi alustamist, eelistades TNF-α inhibiitorit ning olulise nahahaaratuse korral IL17 inhibiitorit.
11) Senise bDMARD-ravi ebaefektiivsuse või talumatuse korral tuleks kaaluda ravi vahetamist teise bDMARD või tsDMARDi vastu, arvestades ühe ravimiklassi sees ühe vahetusega.
12) Remissioonis oleva psoriaatilise artriidiga patsiendi puhul on soovitatav ettevaatlik ravi vähendamine.
ACR 2018. A PSORIAATILISE ARTRIIDI RAVIJUHENDI SOOVITUSED (1)
Aktiivne psoriaatiline artriit ravinaiivsetel patsientidel
1) Kõrge aktiivsusega psoriaatilise artriidiga patsientidel alustada ravi TNF a inhibiitoriga suukaudse ravi (csDMARD või PDE-4 inhibiitori asemel) või IL 17 või IL 12/23 inhibiitori asemel, kui ei esine rasket psoriaasi, patsient ei eelista suukaudset ravi, ei ole kõhklusi esmaravina bioloogilise ravi alustamises ning ei esine vastunäidustust TNF-α inhibiitori kasutamisele või patsient ei eelista ravimi harvemat manustamist.
2) Madala aktiivsusega psoriaatilise artriidiga patsiendil eelistada suukaudset ravi IL-17 või IL-23 inhibiitorile, kui ei esine rasket psoriaasi ega põletikulist soolehaigust.
3) Metotreksaatravi tuleks eelistada MSPVA kasutamisele, kui just ei esine väga madala aktiivsusega haigust ning ei ole kardiovaskulaarsete ja neerudega seotud kõrvaltoimete ohtu.
4) Eelistada IL-17 inhibiitoriga ravi IL-12/23 inhibiitori kasutamisele, kui patsiendil ei esine kaasuvat põletikulist soolehaigust või patsient ei eelista harvemat ravimi manustamist.
Aktiivne psoriaatiline artriit hoolimata suukaudse ravi kasutamisest (csDMARD, PDE-4 inhibiitor)
1) Kõrge aktiivsusega psoriaatilise artriidiga patsientidel eelistada ravi TNF-α inhibiitoriga teisele suukaudsele ravimile vahetamisele või ravile IL17 või IL-12/23 inhibiitoriga, kui patsient ei eelista suukaudset ravi, ei esine vastunäidustust TNF-α inhibiitori kasutamisele või rasket psoriaasi või patsient ei eelista ravimi harvemat manustamist.
2) Eelistada ravi vahetamist TNF-α inhibiitorile abatatsepti kasutamisele, kui ei esine vastunäidustust TNF-α inhibiitori kasutamisele või sagedasi infektsioone.
3) Eelistada ravi vahetamist TNF-α inhibiitorile tofatsitiniibi kasutamisele, kui ei esine vastunäidustust TNF-α inhibiitori kasutamisele, sagedasi infektsioone või patsient ei eelista suukaudset ravi.
4) Eelistada ravi vahetamist IL-17 inhibiitorile teise suukaudse ravimi kasutamisele, kui ei esine rasket psoriaasi või psoriaatilist artriiti ning patsient ei eelista suukaudset ravi.
5) Eelistada IL-17 inhibiitoriga ravi IL-12/23 inhibiitori kasutamisele, kui patsiendil ei esine kaasuvat põletikulist soolehaigust või patsient ei eelista harvemat ravimi manustamist.
6) Eelistada ravi vahetamist IL-17 inhibiitorile abatatsepti kasutamisele, kui ei esine sagedasi infektsioone.
7) Eelistada ravi vahetamist IL-17 inhibiitorile tofatsitiniibi kasutamisele, kui ei esine sagedast Candida infektsiooni või patsient ei eelista suukaudset ravi.
8) Eelistada ravi vahetamist IL-12/23 inhibiitorile teise suukaudse ravimi kasutamisele, kui ei esine rasket
psoriaasi või psoriaatilist artriiti ning patsient ei eelista suukaudset ravi.
9) Eelistada ravi vahetamist IL-12/23 inhibiitorile abatatsepti kasutamisele, kui ei esine sagedasi infektsioone.
10) Eelistada ravi vahetamist IL 12/23 inhibiitorile tofatsitiniibi kasutamisele, kui patsient ei eelista suukaudset ravi.
11) Eelistada apremilasti lisamist kasutatavale suukaudsele ravile apremilasti monoravile, kui patsiendil ei esine hetkel kasutatava suukaudse ravi suhtes olulisi kõrvaltoimeid.
12) Eelistada kasutatava suukaudse ravi vahetamist mõne teise suukaudse ravi vastu (välja arvatud apremilast), kui ei ole kombinatsioonravi osas seni kasutatud suukaudse ravi osalise time oodatavat tõhustumist.
13) Eelistada ravi vahetamist TNF-α inhibiitori monoravile metotreksaadi ja TNF-α inhibiitori kombinatsioonravi kasutamisele, kui ei esine kaasuvalt rasket psoriaasi, uveiiti, senine ravi
metotreksaadiga ei ole olnud osalise efektiga ning ei kasutata infliksimabi ega adalimumabi TNF-α inhibiitorina.
14) Eelistada ravi vahetamist IL-17 inhibiitori monoravile metotreksaadi ja IL-17 inhibiitori kombinatsioonravi kasutamisele, kui ei esine kaasuvalt rasket psoriaasi, uveiiti, senine ravi
metotreksaadiga ei ole olnud osalise efektiga ning ei kasutata infliksimabi ega adalimumabi TNF-α inhibiitorina.
15) Eelistada ravi vahetamist IL-12/23 inhibiitori monoravile metotreksaadi ja IL-12/23 inhibiitori kombinatsioonravi kasutamisele, kui ei esine kaasuvalt rasket psoriaasi, uveiiti, senine ravi metotreksaadiga ei ole olnud osalise efektiga ning ei kasutata infliksimabi ega adalimumabi TNF-α inhibiitorina.
Aktiivne psoriaatiline artriit hoolimata TNF-α inhibiitori monoteraapiast
1) Kõrge aktiivsusega psoriaatilise artriidiga patsientidel eelistada ravi vahetamist teisele TNF-α inhibiitorile IL-17 või IL-12/23 inhibiitori kasutamisele, kui patsiendil ei ole esinenud esmavaliku
TNF-α inhibiitori ravi ebaõnnestumist ega raskeid kõrvaltoimeid või rasket psoriaasi või patsient ei eelista ravimi harvemat manustamist.
2) Eelistada ravi vahetamist teisele TNF-α inhibiitorile abatatsepti kasutamisele, kui ei esine vastunäidustust TNF-α inhibiitori kasutamisele või sagedasi infektsioone.
3) Eelistada ravi vahetamist teisele TNF-α inhibiitorile tofatsitiniibi kasutamisele, kui ei esine vastunäidustust TNF-α inhibiitori kasutamisele, sagedasi infektsioone või patsient ei eelista suukaudset ravi.
4) Eelistada ravi vahetamist teisele TNF-α inhibiitorile metotreksaadi lisamisele, kui ei esine osalist raviefekti senise TNF-α inhibiitori kasutamisel (eriti monoklonaalsete TNF-α inhibiitorite puhul).
5) Eelistada IL-17 inhibiitoriga ravi IL-12/23 inhibiitori kasutamisele, kui patsiendil ei esine kaasuvat põletikulist soolehaigust või patsient ei eelista harvemat ravimi manustamist.
6) Eelistada ravi vahetamist IL-17 inhibiitorile abatatsepti kasutamisele, kui ei esine sagedasi infektsioone.
7) Eelistada ravi vahetamist IL-17 inhibiitorile tofatsitiniibi kasutamisele, kui ei esine sagedast Candida
infektsiooni, kaasuvat põletikulist soolehaigust või patsient ei eelista suukaudset ravi.
8) Eelistada ravi vahetamist IL-12/23 inhibiitorile abatatsepti kasutamisele, kui ei esine sagedasi infektsioone.
9) Eelistada ravi vahetamist IL-12/23 inhibiitorile tofatsitiniibi kasutamisele, kui patsient ei eelista suukaudset ravi.
10) Eelistada ravi vahetamist IL-17 inhibiitori monoravile metotreksaadi ja IL-17 inhibiitori kombinatsioonravi kasutamisele, kui ei esine kaasuvalt uveiiti.
11) Eelistada ravi vahetamist IL-12/23 inhibiitori monoravile metotreksaadi ja IL-12/23 inhibiitori kombinatsioonravi kasutamisele, kui ei esine kaasuvalt rasket psoriaasi.
12) Eelistada ravi vahetamist TNF-α inhibiitori kombinatsioonravilt metotreksaadiga teisele TNF-α inhibiitori ja metotreksaadi kombinatsioonravile, kui ei ole esinenud metotreksaadiga seotud kõrvaltoimeid ning patsient ei eelista vähendada oma ravimkoormust.
13) Eelistada ravi vahetamist TNF-α inhibiitori kombinatsioonravilt metotreksaadiga IL-17 või IL-12/23
inhibiitori monoravile, kui ei esine kaasuvalt uveiiti ja senine ravi ei ole olnud osalise efektiga.
Aktiivne psoriaatiline artriit hoolimata IL-17 või IL-12/23 inhibiitoriga ravist
Kokkuvõte erinevate bioloogiliste ravimite ja „väikeste molekulide“ kliinilise efektiivsuse kohta PsO, PsA domeenide ja AS-i korral (5). Tabelis olevad värvid viitavad kliinilistes uuringutes saavutatud ravi efektiivsusele vastava haiguse domeeni osas ning ringides olevad numbrid tehtud uuringute arvule. Tulemused ei kajasta FDA ja EMA näidustuse olemasolu vastavate preparaatide ning diagnooside osas.
1) Kõrge aktiivsusega psoriaatilise artriidiga patsientidel eelistada ravi vahetamist TNF-α inhibiitorile teise IL-17 või IL-12/23 inhibiitori kasutamisele, kui ei esine vastunäidustust TNF-α inhibiitori ravile või patsient ei eelista ravimi harvemat manustamist.
2) Eelistada ravi vahetamist TNF-α inhibiitorile metotreksaadi lisamisele, kui ei esine vastunäidustust TNF-α inhibiitori ravile.
3) Eelistada ravi vahetamist IL-12/23 inhibiitorile teise IL-17 inhibiitori kasutamisele või IL-17 inhibiitorile
metotreksaadi lisamisele.
4) Eelistada ravi vahetamist IL-17 inhibiitorile teise IL-12/23 inhibiitori kasutamisele või IL-12/23 inhibiitorile metotreksaadi lisamisele.
Kokkuvõtteks
Psoriaatiline artriit on väga mitmekülgne haigus, mille ravimisel tuleb käsitleda erinevaid haiguse aspekte. Viimaste ravijuhendite soovitused on haigust modifitseeriva ravi varasema ja agressiivsema alustamise suunas ning ravi eesmärgiks peaks olema haiguse remissioon või madal haiguse aktiivsus. EULARi ravijuhend soovitab siiski esmajoones kasutada traditsioonilist haigust modifitseerivat ravi just selle soodsama hinna tõttu, kuid ACRi ravijuhend soovitab kasutada aktiivse haiguse puhul kohe sihtmärgistatud bioloogilise ravi monoteraapiat. Eestis on bioloogiline ravi laiemalt kasutusel alates 2007. aastast. Kõik bioloogilist ravi saama hakkavad patsiendid peavad täitma Eesti Haigekassa kehtestatud bioloogilise ravi alustamise kriteeriumid (6), mis suunavad meid pigem jälgima EULARi ravijuhendit kui ACRi oma. Siiski on senine ravi efektiivsus nähtav, Eesti Reumatoloogia Seltsi (ERS) bioloogilise ravi registri andmete alusel on aastatel 2008–2014 saanud 107 psoriaatilist artriiti põdevat patsienti tänu bioloogilisele ravile nii subjektiivsete kui ka objektiivsete haiguse aktiivsuse näitajate alusel olulist leevendust oma kaebustele, näiteks valuhinnangu vähenemine visuaalsel analoogskaalal 49,5% võrra ja DAS28 väärtuse vähenemine 2,2%võrra (7).
Samuti ei tohi ravi määramisel unustada agressiivsema raviga kaasuda võivat suurenenud vastuvõtlikkust infektsioonidele (sh sagenenud haigestumist tuberkuloosi, TB). ERSi bioloogilise ravi registri andmete alusel oli 2008.–2016. a bioloogilise ravil olevate reumatoidartriidiga patsientide TBsse haigestumus suurem üldrahvastiku TBsse haigestumusest, mis võib olla seotud bioloogilise ravi kasutuselevõtuga, eriti TNF–α inhibiitori ravimklassi levinud kasutamisega (8). Seega on endiselt ka psoriaatilise artriidi ravi määramisel oluline infektsioonide skriining, kaasuvate haiguste olemasolu, patsiendi eripära ja psoriaatilise artriidi kliinilise ilmingu ning ravivõimalustega arvestamine.
Kasutatud kirjandus:
1. Singh J A et al. 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis. Arthritis Care Res. 71, 2–29 (2019).
2. Gossec L et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update. Ann. Rheum. Dis. 79, 700–712 (2020).
3. Tälli S et al. Patient global assessment in psoriatic arthritis – what does it mean? An analysis of 223 patients from the Psoriatic arthritis impact of disease (PsAID) study. Joint Bone Spine 83, 335–340 (2016).
4. Gorlier C et al. Comparing patient-perceived and physician-perceived remission and low disease activity in psoriatic arthritis: an analysis of 410 patients from 14 countries. Ann. Rheum. Dis. 78, 201–208 (2019).
5. Belinchón I et al. Dermatologists’ Role in the Early Diagnosis of Psoriatic Arthritis: Expert Recommendations. Actas Dermo-Sifiliográficas Engl. Ed. 111, 835–846 (2020).
6. Eesti Haigekassa tervishoiuteenuste loetelu, Riigi Teataja. https://www.riigiteataja.ee/akt/123032021022#para62.
7. Patient Reported Disease Activity and Efficacy of Biologic Therapy in Patients with Psoriatic Arthritis. an Observational Study of 107 Patients of the Estonian Society for Rheumatology Biologic Therapy Register during 2008-2014. ACR Meeting Abstracts https://acrabstracts.org/abstract/patient-reported-disease-activity-and-....
Artikli valmimist toetas SIA Novartis Baltics Eesti filiaal.