Psoriaasi süsteemse ravi soovitused EuroGuiDermi ravijuhendi põhjal

Psoriaasi liigitatakse raskus­astmete alusel kergeks (vähene ulatus ja vähene mõju elukvaliteedile) ja raskeks psoriaasiks (BSA ≥ 10, PASI ≥ 10 ja/või DLQI ≥ 10). Ka vähese nahahaaratusega psoriaasi vormid võivad märkimisväärselt mõjutada inimese elukvaliteeti ja töövõimet. Raske psoriaasi alla liigitatakse uute ravijuhendite alusel ka nn delikaatsetes piirkondades avalduvad psoriaasivormid (küünte, peanaha, näo, genitaalide, voltide, labakäte ja taldade psoriaas) ja psoriaas, millega kaasneb tugev sügelus, kuid mille puhul PASI ja/või BSA võivad olla ≤ 10, samuti DLQI on ≥ 10 (1).

Kõigi psoriaasi raskete vormide puhul tuleks kaaluda süsteemset konventsionaalset või bioloogilist haigust modifitseerivat ravi. Süsteemne ravi on näidustatud, kui BSA on ≥ 10 ja/või haigus haarab delikaatseid piirkondi ning lokaalne ravi on ebaefektiivne (1).

Bioloogilist ravi kompenseerib Eesti Haigekassa järgmistel tingimustel. Tegemist on rasket psoriaasi põdeva patsiendiga, kui PASI või BSA skoor on ≥ 10 ja DLQI ≥ 10 ning esineb vähemalt üks alljärgnevast:

1. Vähemalt kuus kuud kestnud standardsel süsteemsel ravil (atsitretiin, tsüklosporiin, metotreksaat) puudub raviefekt.
2. Alternatiivne standardne süsteemne ravi (atsitretiin, tsüklosporiin, metotreksaat, kitsa kimbu UVB ja Psoralen + UVA fotokemoteraapia) on vastunäidustatud.
3. Esineb talumatus standardsete süsteemsete ravimite ja ravimeetodite suhtes.
4. Esineb psoriaasivorm, mis vajab korduvaid hospitaliseerimisi.
5. Esineb ebastabiilne, eluohtlik psoriaasi vorm (erütrodermne või pustulaarne psoriaas).

Bioloogiline ravi on efektiivne, kui esineb vähemalt 75% vähenemine PASI skooris (PASI 75).

Ravi peetakse ebaefektiivseks juhul, kui PASI ei ole paranenud vähemalt 50% võrra. Juhul kui PASI jääb 50% ja 75% vahele, aga DLQI ≤ 5, peetakse ravi samuti efektiivseks.

Kui 14 nädalat kestnud bioloogilise ravi järel ei tuvastata PASI skoori paranemist 75% võrra ravieelsega võrreldes või PASI skoori paranemist 50% võrra ja DLQI vähenemist 5 punkti võrra ravi­eelsega võrreldes, siis tähendab see, et ravivastus puudub ja edasine ravi sama ainega pole näidustatud. Ravi selle toime­ainega lõpetatakse või asendatakse teise bioloogilise ravimiga (4).

Ravivõimalused

Konventsionaalne ravi
Konventsionaalsetest ravimitest on psoriaasi ravis kasutusel atsitretiin, metotreksaat ja tsüklopsoriin. Metotreksaadi ja tsüklosporiini efektiivsus on võrdne (1, 2).

Atsitretiinravi tuleb alustada doosis 10–20 mg päevas (0,3–0,5 mg/kg päevas), vastavalt vajadusele saab nelja nädala pärast doosi suurendada maksimaalselt 50 mg/päevas (0,5–0,8 mg/kg päevas). Doosid alla 20 mg/päevas ei ole tihti piisavalt efektiivsed. Ravimit tuleb võtta piimaga või rasva sisaldava toiduga. Atsitretiini kombinatsioon PUVA või UVB-ga annab parema tulemuse kui monoteraapia (1, 2).

Absoluutsed vastunäidustused on raske neeru- või maksapuudulikkus, alkoholism, suhkruhaigus, pankreatiit, rasedus ja imetamine. Loobuda tuleb veredoonorlusest ravi ajal ja vähemalt kolm aastat pärast ravi lõpetamist. Tugeva teratogeense mõju tõttu on atsitretiin fertiilses eas naistele vastunäidustatud; kui ravi ei saa asendada, tuleb patsienti riskide osas nõustada ning nõusolek kirjalikult fikseerida. Topelt kontratseptsioon on kohustuslik nii ravi ajal kui ka kahe aasta jooksul pärast ravi lõpetamist. Jälgimisperioodil tuleb igakuiselt teha rasedustest. Rasedust ei tohi planeerida kuni kolm aastat pärast atsitretiinravi lõpetamist (1, 2).

Sagedasemad kõrvaltoimed on naha kuivus, juuste väljalangemine, valgustundlikkus, maksa- ja lipiidide näitajate suurenemine ning liigese- ja lihasevalud (1, 2).

Tsüklosporiini annus on 2,5–5 mg/kg päevas. Kui kreatiniinisisaldus on rohkem kui ühes vereproovis suurenenud > 30%, peaks tsüklosporiini doosi vähendama 25–50%. Kui ühe kuu möödudes pärast doosi vähendamist on kreatiniin endiselt > 30% suurenenud, tuleb ravi katkestada. Kõrvaltoimete raskus sõltub ravi kestusest. Kõige sagedamini dokumenteeritud kõrvaltoime on neerukahjustus. Pikemat aega kestnud ravi puhul võib neerude kahjustus olla pöördumatu. Üldjuhul ei tohi ravi tsüsklosporiiniga kesta rohkem kui kaks aastat. Kui vere­rõhk on kahel järjestikul mõõtmisel > 160/90 mm Hg, tuleb lisada anti­hüpertensiivne ravi. Siinjuures on oluline meeles pidada, et kaltsiumi antagonistid (nt amlodipiin, felodipiin, nifedipiin) võivad tõsta tsüklosporiini taset ning AKE-id/ARB-id (nt enalapriil, losartaan) põhjustada hüperkaleemiat. Kui vererõhu­ravimitele vaatamata hüper­tensioon püsib, siis tuleb doosi 25% vähendada. Kui tekib ravile allumatu hüpertensioon, tuleb ravi tsüklosporiiniga lõpetada. Teised sagedamini esinevad kõrvaltoimed on igemete hüperplaasia, gastrointestinaalsed sümptomid, treemor, peavalu ja paresteesia. Tsüklosporiini nagu ka teiste immuunsupresseerivate ravimite kõrvaltoimete hulka kuulub suurem pahaloomuliste kasvajate, eelkõige lümfoomi ja nahavähi tekke risk. Seetõttu on soovitatav päikese vältimine ja tugeva faktoriga päikesekaitse kasutamine. Lisaks on immuunsupresseeriva toime tõttu suurenenud nii bakteriaalse, viirusliku, seen- kui ka parasitaarsete infektsioonide risk (1, 2).

Tsüklosporiinikapslid sisaldavad 12,7% alkoholi, sellega peab arvestama, kui tegemist on pediaatrilise patsiendiga, rasedatega, imetavate naistega ja epilepsiahaigetega. Tsüklosporiin ei ole näidanud teratogeensust, kuid on leitud seos preeklampsiaga, enneaegse sünnituse ning madala sünnikaaluga. Tuleb olla ettevaatlik greibimahlaga, kuna selle tarbimine võib suurendada tsüklosporiini kontsentratsiooni veres. Regulaarne NSAID-ide tarbimine koos tsüklosporiiniga võib suurendada nefrotoksilist toimet (1).

Absoluutsed vastunäidustused on neerupuudulikkus, ravimata hüpertensioon, äge infektsioon, pahaloomuline kasvaja anamneesis, > 200 PUVA protseduuri ja UVA või suur eksponeeritus päikesele, äge maksahaigus ja rinnaga toitmine (1, 2).

Metotreksaatravil eelistada subkutaanset (s.c.) süstimist üks kord nädalas, sest sellega kaasneb väiksem üleannustamise risk ning suurem biosaadavus. Soovitatav doos on 15 mg kuni 20 mg nädalas. Kõige olulisemad kõrvaltoimed on müelosupressioon ja hepatotoksilisus. Kui vereproovis on leukotsüüte < 3,0 E9/l; neutrofiile < 1,0 E9/l; trombotsüüte < 100 E9/l, tuleb vähendada doosi või katkestada ravi. Foolhappe kasutamine järgmisel päeval pärast metotreksaadi võtmist vähendab toksilist mõju vereloomele.

Metotreksaatravi foonil on kontratseptsioon kohustuslik nii naistele kui ka meestele ning pärast ravi lõpetamist naistele kuus kuud ja meestele kolm kuud. Enne ravi alustamist on soovitatav teha kopsuröntgen juhuks, kui tekib kahtlus metotreksaadist indutseeritud pneumoniidile. Regulaarne alkoholi tarbimine, rasvumus, hepatiit ja suhkruhaigus suurendavad maksakahjustuse riski. Seedetrakti kõrvaltoimed metotreksaatravi foonil on sagedased. Sel puhul võib kasu olla kohvist ja tumedast šokolaadist. NSAID-id võivad suurendada metotreksaadi kontsentratsiooni. Võimaluse korral tuleks võtta NSAID-i ja metotreksaati päeva erinevatel aegadel (1, 2).

Absoluutsed vastunäidustused on äge infektsioon, raske maksapuudulikkus, neerupuudulikkus, rasedus ja imetamine, alkoholi liigtarbimine, hematoloogilised muutused, immunpuudulikkus, äge mao­haavand ja vähenenud kopsufunktsioon (1, 2).

Bioloogiline ravi
Eestis on bioloogilistest ravimitest kasutusel TNF-α inhibiitorid (adalimumab, etanertsept, infliksimab), IL-12/IL-23 antagonistid (ustekinumab), IL-23 antagonistid (guselkumab), IL-17A antagonistid (sekukinumab, iksekizumab) ja IL-23A antagonistid (risankizumab). Psoriaasi ravis on võimalik kasutada tervishoiuteenuste loetelus olevaid ravimeid (infliksimab, ustekinumab, sekukinumab, guselkumab, iksekizumab, risankizumab) ja kahte soodusravimite loetelus olevat ravimit (adalimumab, etanertsept) (5).

Adalimumabi (ADA) annustamine on 80 mg s.c. ravi indutseerimiseks ja edaspidi 40 mg iga kahe nädala tagant. Kõige sagedasem kõrvaltoime on süste­koha reaktsioon (erüteem, sügelus, vere­valum, valu või turse), infektsioonid (nasofarüngiit, ülemiste hingamisteede infektsioonid ja sinusiit), peavalu ja lihas-skeletivalu (2, 6).

Etanertsepti (ETN) soovitatav annus on 25 mg s.c. manustatuna kaks korda nädalas. Kõige sagedamini teatatud kõrval­toimed on süstekoha reaktsioonid (valu, turse, sügelus, punetus ja punktsioonikoha verejooks), infektsioonid (ülemiste hingamisteede infektsioonid, bronhiit, põie- ja nahainfektsioonid), peavalu, allergilised reaktsioonid, auto­antikehade tekkimine, sügelus ja palavik (2, 7).

Infliksimabi (IFX) manustatakse ainult intravenoosselt, ravim lahustatakse 250 ml füsioloogilises lahuses ning tilk­infusoon kestab umbes kaks tundi.

Ravimidoos on keskmiselt 5 mg/kg kohta. Ravi alustatakse 0-nädalal, korratakse 2. ja 6. nädalal ning säilitusravi toimub kaheksa nädala tagant (2, 8).

Infusioonireaktsioon (naha punetus, sügelus, nõgeslööve, palavik ja külmavärinad, peavalu, krambid, anafülaksia, müalgia, artralgia, õhetus) tekib umbes 18%-l IFX-i saanud patsientidel. Kui patsientidel on varem esinenud kerget või keskmise raskusega reaktsiooni seoses infusiooniga, võib edaspidi patsiente eelnevalt ravida antihistamiinikumide, prednisolooni ja/või paratsetamooliga ning infusioonikiirust võib vähendada (2).

TNF-α inhibiitoritega ravi saavad patsiendid on vastuvõtlikumad infektsioonidele (ülemiste hingamisteede ja kuseteede infektsioonid, raskematel juhtudel endokardiit, kopsupõletik, septiline artriit, püelonefriit ja sepsis). Infektsiooni korral tuleb ravi peatada. TNF-α inhibiitoritega ravi saanud patsientidel on suurem risk nakatuda tuberkuloosi või saada latsentse tuberkuloosi reaktivatsioon. Kõigile patsientidele tuleb üks kord aastas teha QuantiFERON-i test ja röntgenülesvõte rindkerest. ANA-antikehade taseme tõusu esineb kuni 18%-l patsientidest, kes saavad ravi TNF-α antagonistidega. Elusvaktsiinide manustamine TNF-α inhibiitorite ravi foonil ei ole lubatud. Enne plaanilist kirurgilist protseduuri on soovitatav ravi TNF-α inhibiitoritega peatada (3–5 poolväärtusaega) ja seda eriti diabeeti põdevatel patsientidel. Bioloogilise ravimi soovitused on toodud tabelis 2 kaasuvate haiguste korral (3).

TNF-α inhibiitorid on näidustatud ka teiste põletikuliste haiguste raviks, nagu reumatoidartriit ja Crohni tõbi. TNF-α inhibiitoritega ravi ajal tekib umbes 5%-l patsientidest psoriaatiline lööve, mida nimetakse paradoksaalseks psoriaasiks (52%-l juhtudest palmoplantaarne pustuloos, 49%-l juhtudest naastuline, 15%-l tilgakujuline psoriaas). TNF-α inhibiitoritega ravi kombineeritakse metotreksaadiga, et vähendada immunogeensust (2).

TNF-α inhibiitorite absoluutsed vastu­näidustused on aktiivne tuberkuloos või muu äge infektsioon ning südamepuudulikkus (NYHA III/IV). Suhtelised vastunäidustused on latentne tuberkuloos, rasedus ja imetamine, demüeliniseerivad haigused (nt sclerosis multiplex), pahaloomulised kasvajad ja müeloproliferatiivsed haigused, korduvad rasked infektsioonid, HIV/AIDS, HBV, HCV, PUVA > 200, eriti kui oli kombinatsioonis tsüklosporiiniga (2).

Enne bioloogilise raviga alustamist: võimalusel kanda patsient bioloogilise ravi registrisse RegisDermEST, määrata PASI/BSA/PGA, DLQI, kontrollida nahavähi suhtes, kontrollida aktiivse/kroonilise infektsiooni suhtes, uurida pereplaneerimise / kontratseptsiooni / rinnaga toitmise kohta ja uurida, kas on hüpersensitiivsust ravimite suhtes, seede­trakti kaebusi, neeruhaigusi, kehakaalu langust, ärevust või depressiooni (2).

Apremilast on suukaudne väikesemolekuliline fosfodiesteraas-4 (PDE4) inhibiitor. Soovitatav annus on 30 mg suukaudselt kaks korda ööpäevas ning doosi suurendatakse nädala jooksul, alustades 10 mg x 2, edaspidi 20 mg x 2 ja siis 30 mg x 2 (1). Psoriaasiga patsiendil tohib Eesti Haigekassa määratud tingimustel kasutada apremilasti, kui on täidetud psoriaasi bioloogilise ravi kriteeriumitele lisaks vähemalt üks järgmistest tingimustest: patsiendil esineb kontrollile allumatu suhkurtõbi, KMI on ≥ 35 kg/m2 ning esineb maksahaigus, viirushepatiit, tuberkuloos, HIV-tõbi, varem esinenud või esinev pahaloomuline kasvaja, kardiovaskulaarhaigus viimase 36 kuu jooksul, vähemalt kaks hospitaliseerimist infektsiooni tõttu viimase 24 kuu jooksul või patsiendile planeeritud lõikus või selle järgne periood (4).

Kõige sagedasemad kõrvaltoimed on kõhulahtisus ja iiveldus. Ravimiga kaasneb kehakaalu langus, mistõttu peab olema ettevaatlik, määrates apremilastiga ravi väikse kehakaaluga patsientidele. Ravimi foonil ei ole esinenud tuberkuloosi reaktiveerumist ja seetõttu enne ravi alustamist ei ole kohustuslik uurida latentse tuberkuloosi suhtes. Apremilasti foonil on täheldatud depressiooni ja suitsiidsete mõtete esinemise sagenemist (1, 2).

Suhtelised vastunäidustused on galaktoositalumatus, täielik laktaasipuudulikkus või glükoosigalaktoosi malabsorptsioon, pahaloomulised kasvajad või lümfoproliferatiivsed haigused, raske neerupuudulikkus, raske depressioon ja anoreksia (1, 2).

Guselkumabi soovitatav annus on 100 mg subkutaanse süstena 0-nädalal ja 4. nädalal, seejärel säilitusannustena iga kaheksa nädala järel. Sagedasemad kõrvaltoimed on ülemiste hingamisteede infektsioon, gastroenteriit, herpes, peavalu, kõhulahtisus, nõgeslööve ja artralgia. Enne plaanilist kirurgilist ravi on soovitatav kas ravi katkestada (3–5 poolväärtusaega), eriti suhkruhaigust põdevate patsientide puhul, või teha operatsioon kahe süstimise vahel (2, 9).

Iksekizumabi manustatakse naha­aluse süstena. Esimesele, 160 mg annusele (kaks 80 mg süstet) järgneb üks 80 mg-ne süst iga kahe nädala järel esimese 12 nädala jooksul ja seejärel iga nelja nädala järel. Sagedasemad kõrvaltoimed: süstekoha reaktsioon, ülemiste hingamisteede infektsioon, orofarüngeaalne valu, iiveldus, dermatofüütia, naha ja limaskestade herpes. Patsientidel on suurem risk saada Candida-infektsioon. Teatatud on Crohni tõve ja haavandilise koliidi tekkest või nende haiguste ägenemisest. Iksekizumabi manustamisel koos metotreksaadi ja/või kortikosteroididega psoriaatilise artriidiga patsientidel ei ole koostoimeid registreeritud (2, 10).

Risankizumabi soovitatav annus on 150 mg (kaks 75 mg süstet) subkutaanse süstena 0-nädalal, 4. nädalal ja edasi iga 12 nädala järel. Kõige sagedamini teatatud ravimi kõrvaltoime oli ülemiste hingamisteede infektsioon, mis esines 13%-l patsientidest. Teised sagedased kõrvaltoimed on dermatofüütia, peavalu, süstekoha reaktsioon (2, 11).

Sekukinumabi soovitatav annus on 300 mg subkutaanse süstena nädalatel 0, 1, 2, 3 ja 4, seejärel jätkatakse igakuise säilitusannusega. Psoriaasiga lastel sõltub annus nende kehamassist. Kõige sagedamini teatatud kõrvaltoimed on ülemiste hingamisteede infektsioonid. Teised sagedased kõrvaltoimed on suupiirkonna herpes, peavalu, kõhulahtisus, iiveldus. Suulimaskesta kandidiaasi puhul on soovitatav varane lokaalne või süsteemne antifungaalne ravi. Sekukinumabi ei soovitata kasutada põletikulise soolehaigusega patsientidel. Patsiendid, kes saavad varfariini, vajavad sagedasemat INR-i seiret ravimi ja sekukinumabi võimaliku koostoime tõttu (2, 12).

Ustekinumabi manustatakse subkutaanse süstena. Täiskasvanute tavaline annus on 45 mg, kuid naastulise psoriaasiga lastel sõltub annus nende kehamassist. Üle 100 kg kehamassiga psoriaasipatsientide raviannus on 90 mg. Esimesele süstile järgneb nelja nädala järel teine süst ja seejärel üks süst iga 12 nädala järel. Ustekinumabi kõige sagedasemad kõrvalnähud on peavalu ja naso­farüngiit ning ülemiste hingamisteede infektsioon. Kõige raskem kõrvalnäht ustekinumabi puhul on raske allergiline reaktsioon. Ustekinumabi suhteline vastu­näidustus on pahaloomulised kasvajad anamneesis, v.a ravitud basaalrakuline ja lamerakuline kartsinoom (2, 13).

Süsteemne ravi bioloogiliste preparaatidega on efektiivsem (PASI 90 saavutamine) kui konventsionaalne ravi. Bioloogilistest ravimitest omakorda on infliksimab, anti-IL17 inhibiitorid (iksekizumab, sekukinumab) ning anti-IL23 inhibiitorid (risankizumab, guselkumab) efektiivsemad kui ustekinumab, adalimumab ja etanertsept. Adalimumab ja ustekinumab on efektiivsemad kui etanertsept (2).

Konventsionaalse ravi ja bioloogilise ravi valikud kaasuvate haiguste ja terviseseisundite korral

Konventsionaalse ravi valikud kaasuvate haiguste ja tervise­seisundite korral (vt tabel 1)
Psoriaatilise artriidi (PsA) korral soovitati varasemalt TNF-α inhibiitoreid, kuid IL-17A inhibiitoritel ja ustekinumabil on PsA näidustus tõestatud (3).

Sekukinumabi efektiivsust on hinnatud psoriaatilise artriidiga patsientidel, kellel esines aksiaalne haaratus (axPsA). Ravi 300 mg ja 150 mg sekukinumabiga võrreldes platseeboga andis tulemuseks haigusnähtude ja sümptomite suurema paranemise (sh seljavalu vähenemise algväärtusega võrreldes) ja füüsilise funktsiooni paranemise (12).

IL-17A ja IL-17RA inhibiitoritega ravi foonil on täheldatud uusi Crohni tõve ja haavandilise koliidi juhtumeid ning juba olemasoleva põletikulise soolehaiguse ägenemist. Seetõttu tuleb olla ettevaatlik määrates ravi sekukinumabi ja iksekizumabiga. Kui patsiendil tekivad põletikulise soolehaiguse nähud ja sümptomid või olemasoleva põletikulise soolehaiguse ägenemine, tuleb ravimi manustamine lõpetada ning alustada asjakohase raviga. Tuleb meeles pidada, et naastulise psoriaasiga (PsO) patsientidel on täheldatud 2–4 korda suurem risk põletikulise soolehaiguse (Crohni tõbi ja haavandiline koliit) tekkeks (14–16). Guselkumab ja risankizumab võivad omada positiivset mõju Crohni tõvele ja haavandilisele koliidile ning apremilast haavandilisele koliidile (3).
Teoreetiliselt immuunmoduleeriva toimega ravimid, mida kasutatakse psoriaasi ravi puhul, võivad mõjutada pahaloomulise kasvaja arengut ja kulgu. Psoriaas on seotud suurema haigestumisega pahaloomulistesse kasvajatesse. Metotreksaadi risk pahaloomuliste kasvajate tekke osas sarnaneb TNF-α inhibiitoritega. Tsüklosporiinil on kirjeldatud pahaloomuliste kasvajate (eelkõige lümfoomi ja mittemelanotsütaarsete naha­vähi) tekke riski, seetõttu ei soovitata seda kasutada kauem kui 1 (2) aastat. Asitretiin ei soodusta pahaloomuliste kasvajate teket. PUVA on seotud mittemelanotsütaarsete nahavähkide tekkega. Risk suureneb oluliselt patsientidel, kes on elu jooksul saanud > 200 PUVA protseduuri (2). Sekukinumabi ühend­analüüsis PsO korral erinevate annuste kliiniliste uuringute (III ja IV faas; ravi­perioodi kestusega kuni viis aastat) ja turule tuleku järgsete seireandmete põhjal ei täheldatud, et sekukinumab suurendaks kasvajate riski (17).
Psoriaasihaigetel esineb tihti kaasuvana depressioon. Psoriaasi bioloogiline ravi on depressiooni osas efektiivsem kui konventsionaalne ravi (3). Eesti patsientide hulgas läbiviidud uuringu põhjal on kroonilist nahahaigust põdevatel patsientidel halvem nii nahahaiguste-spetsiifiline kui ka üldine tervisega seotud elukvaliteet (18).

Tsüklosporiin võib soodustada insuliiniresisentsust ja selle kasutamist peaks diabeediga haigetel vältima. Tsüklosporiin võib tõsta kusihappe taset, võimalusel tuleks seda vältida podagrahaigetel. Patsientidel, kellel esineb diabeet ja rasvumus, tuleb metotreksaati määrata ettevaatlikult, kuna sellega kaasneb maksafibroosi risk. TNF-α inhibiitoritega võib kaasneda kehakaalu tõus, kuid IL-17 inhibiitorite puhul ei ole seda täheldatud. TNF-α inhibiitorid suurendavad tundlikkust insuliinile nii diabeedihaigetel kui ka mittediabeetikutel (3).

Psoriaasihaigetel on 2–3 korda suurem risk saada müokardiinfarkt või ajuinsult. Risk on suurem raske psoriaasi korral ning vanematel patsientidel. Metotreksaat ja TNF-α inhibiitorid (eriti adalimumab) ja ustekinumab parandavad kardiovaskulaarseid näitajaid. On andmeid, et sekukinumab võib avaldada positiivset mõju kardiovaskulaar- ja metaboolsete haiguste riskile, parandades PsO-patsientide endoteeli funktsiooni (19, 20). Adalimumab ja ustekinumab vähendavad aordi seina põletikku ja läbi selle vähendavad kardiovaskulaarsete haiguste riski. Prekliinilised uuringud kinnitasid kardioprotektiivset toimet ka aprimilastil. NYHA III/IV patsientidele on TNF-α inhibiitorid keelatud (3).

Keskmise kuni raske neerupuudulikkusega patsiendil on soovitatud vältida ravi atsitretiiniga, olgugi et nefrotoksilist toimet ei ole sellel ravimil leitud. Raske neerupuudulikkuse puhul tuleb apremilasti doosi vähendada, vastav doos oleks 30 mg (3).

Tsüklosporiinil on kindlaks tehtud nefrotoksiline toime. Äge nefrotoksiline toime avaldub esimestel nädalatel ning on pöörduv. Krooniline nefrotoksiline toime (interstitsiaalne nefroos, tubulaarne atroofia, glomerulaarne skelroos ja arterioolide hüalinoos) on suuremas osas pöördumatu. Nefrotoksiline toime avaldub suurema tõenäosusega patsientidel, kes saavad suuremat doosi pikemat aega ehk suurema kumulatiivse doosiga. Metotreksaati on soovitatud vältida patsientidel, kellel GFR < 20 ml/min (3).

Neurotoksilisus on tsüklosporiini tuntud kõrvaltoime. Siiratud organitega patsientidel, kes saavad tsüklosporiinravi, on kõrvaltoimete esinemissagedus 10–28%. Sagedasemad on kerge paresteesia, perifeerne neuropaatia, kahjustatud kognitiivne funktsioon, krambid, nägemishäire, treemor. Kaltsineuriinil on võtmeroll närvikoe funktsioneerimisel ja neurotransmissioonil (3).
TNF-α inhibiitorid võivad põhjustada sclerosis multiplex’i ägenemist ja sellesse haigestumist. Suurem osa esmahaigestumistest toimub esimese aasta jooksul, neist kolmandik taastub täielikult ravi lõpetamisel, ülejäänud aga mitte. On kirjeldatud ka perifeerse demüeliniseeriva neuropaatia seost TNF-α inhibiitoritega. Kuna sclerosis multiplex on osaliselt geneetiliselt määratud haigus, tuleb olla ettevaatlik esimese astme sugulastel, alustades ravi TNF-α inhibiitoritega (3).

TBC reaktiveerumise risk on väikseim IL-17 ja IL-23 inhibiitorite puhul (3).

Atsitretiin on väga teratogeenne ning rasedatele ja rasedust planeerivatele naistele on sellega ravi rangelt keelatud. Apremilasti uuringud hiirtel näitasid seost madalama kehakaalu ning loote surmaga, mistõttu on see rasedatele keelatud ega ole lubatud rinnaga toitvatele naistele. Tsüklosporiin läbib platsentat ja ravi saanud rasedatel esines sagedamini preeklampsiat ning vastsündinutel madalat sünnikaalu. Tsüklosporiini saab kasutada rasedatel ainult juhul, kui ennustatav kasu on suurem kui hinnanguline kahju. Tsüklosporiin on keelatud rinnaga toitvatele emadele. Metotreksaat on folaadi antagonist ning on teratogeenne. Ravi metotreksaadiga on soovitatav katkestada naistel kuus kuud ja meestel kolm kuud enne raseduse planeerimist. Metotreksaatravi ei ole lubatud rinnaga toitvatele naistele (3).

Bioloogilise ravi valikud kaasuvate haiguste ja tervise­seisundite korral (vt tabel 2)
Bioloogilised ravimid läbivad platsentat. Aktiivne transport läbi platsenta on esimesel 13 rasedusenädalal väga väike ja potentsiaalne ravimitest tingitud teratogeenne toime samuti väike. Pärast 20. rasedusnädalat kasvab aktiivne transport oluliselt ning teoreetiliselt võib põhjustada lootel immuunsupressiooni ning suurendada infektsiooniriski. Bioloogilised ravimid kaovad vastsündinu vereringest esimese kuue elukuu jooksul. On leitud, et bioloogilised ravimid imenduvad rinnapiima, mistõttu ei tohi last bioloogilise ravi ajal rinnaga toita (3).

Bioloogilise ravi ajal on elusvaktsiinid (nt tuulerõugete, poliomüeliidi, leetrite-mumpsi-punetiste, tuberkuloosi ja kollapalaviku vaktsiin) keelatud (6–13). Üldjuhul võib bioloogilist ravi alustada neli nädalat pärast elusvaktsiini manustamist (21). Inaktiveeritud ehk mitte-elusvaktsiinid (nt A-hepatiidi, gripi, puukentsefaliidi, läkaköha vaktsiinid) on lubatud. Võimalusel tuleks teha kõik vajalikud vaktsineerimised enne bioloogilise ravi algust (21). Gripi- ja pneumokokivastane iga-aastane vaktsineerimine (inaktiveeritud vaktsiiniga) on soovitatav (3).

Raseduse planeerimisel soovitatakse ravimite manustamine eelnevalt katkestada. Kui haiguse raskuse tõttu pole see võimalik, katkestada vähemalt viimasel trimestril. Kui rase sai viimasel trimestril bioloogilist ravi, tuleb teda informeerida, et vastsündinule ei tohi teha elusvaktsiini (BCG, rotaviirus) esimese kuue kuu jooksul (3). Individuaalne riskide hindamine ja pereplaneerimise nõustamine enne bioloogilise ravi ordineerimist on üha tähtsam (22, 23).

Atsitretiinil puudub mõju mehe fertiilsusele, teratogeenne mõju lootele eostamisel puudub. Seemnevedeliku kaitsmata kontakt raseda naise kehaga võib olla seotud minimaalse riskiga. Apremilasti kohta puudub info selle mõjust mehe fertiilsusele. Tsüklosporiinil puudub mõju fertiilsusele ja mõju lootele ning rasedusele. Metotreksaadi kasutamisel on esinenud üksikud oligospermia juhtumid, soovitatav on ravi lõpetada kolm kuud enne partneriga lapse eostamist (3). Prekliinilised andmed TNF-α inhibiitorite peri- ja postnataalse toksilisuse kohta ning nende toime kohta viljakusele ja üldisele reproduktiivsusele ei ole kättesaadavad, pole piisavad või puuduvad (6–8). IL-inhibiitorite toimet inimese fertiilsusele ei ole hinnatud (9–13).

2020. aastal valmis Eesti Haigekassa toetusel raport „Bioloogilised ravimid psoriaasi ravis“, mis toob välja soovitused psoriaasi ravi kriteeriumite kaasajastamise kohta Eestis (5).

Meditsiinikirjanduses rõhutatakse üha enam erialavahelise koostöö suurt rolli põhihaiguse kontrolli all hoidmisel ja ravil püsimise parandamisel (24, 25).

Artikli ilmumist toetas SIA Novartis Baltics Eesti filiaal.

Lühendid
BSA – ingl Body Surface Area; kehapindala
DLQI – ingl Dermatology Life Quality Index; dermatoloogiline elukvaliteedi indeks
PASI – ingl Psoriasis Area Severity Index; psoriaasi pinna ja raskuse indeks
PGA – ingl Physician Global Assesment; arsti üldhinnang
PsA – psoriaatiline artriit
PsO – naastuline psoriaas
PUVA – psoraleen + UVA ravi
AKE – angiotensiini konverteeriv ensüüm
ARB – angiotensiini retseptori blokaator
NSAID – ingl Non-steroidal anti-inflammatory drugs; mittesteroidsed põletikuvastased ravimid
UVA – ultraviolettkiirgus A
NYHA – ingl New York Heart Association Functional Classification; New Yorgi südameassotsiatsiooni südamepuudulikkuse funktsionaalne klassifikatsioon
TBC – ld tuberculosis; tuberkuloos
BCG – ld Bacillus Calmette-Guérin
HIV – ingl Human immunodeficiency virus; inimese immuunpuudulikkuse viirus
AIDS – ingl Acquired immunodeficiency syndrome; omandatud immuunpuudulikkuse sündroom
HBV – ingl Hepatitis B virus; B-hepatiidi viirus
HCV – ingl Hepatitis C virus; C-hepatiidi viirus

Kasutatud kirjandus

1. Kolios A. G.A. et al. Swiss S1 Guidelines on the Systemic Treatment of Psoriasis Vulgaris. Dermatology. 2016;232(4):385–406. doi: 10.1159/000445681.
2. Nast A. et al. EuroGuiDerm Guideline on the systemic treatment of psoriaasis vulgaris Part 1: treatment and monitooring recommendations: JEADV 2020;34:2461–2498.
3. Nast A. et al. EuroGuiDerm Guideline on the systemic treatment of psoriaasis vulgaris Part 2: specific clinical and comorbid situations. JEADV 2021;35:281–317.
4. Eesti Haigekassa. Eesti haigekassa tervishoiuteenuste loetelu. VV määrus, 26.06.2021, nr 63. RT I, 01.07.2021
5. Ilves L. et al. Bioloogilised ravimid psoriaasi ravis. TTH47. Tartu Ülikooli peremeditsiini ja rahvatervishoiu instituut; 2020. https://rahvatervis.ut.ee/bitstream/1/7628/1/TTH47_psoriaas_bioloogiline...
6. Ravimiregister. Humira (adalimumab). Ravimi omaduste kokkuvõte. Kasutatud 15.07.2021 https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/humira-epar-p...
7. Ravimiregister. Enbrel (etanertsept). Ravimi omaduste kokkuvõte. Kasutatud 11.08.2021 https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/enbrel-epar-p...
8. Ravimiregister. Remicade (infliksimab). Ravimi omaduste kokkuvõte. Kasutatud 14.07.2021 https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/remicade-epar...
9. Ravimiregister. Tremfya (guselkumab). Ravimi omaduste kokkuvõte. Kasutatud 14.07.2021 https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/tremfya-epar-...
10. Ravimiregister. Taltz (iksekizumab). Ravimi omaduste kokkuvõte. Kasutatud 15.07.2021 https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/taltz-epar-pr...
11. Ravimiregister. Skyrizi (risankizumab). Ravimi omaduste kokkuvõte. Kasutatud 15.07.2021 https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/skyrizi-epar-...
12. Ravimiregister. Cosentyx (sekukinumab). Ravimi omaduste kokkuvõte. Kasutatud 11.08.2021 https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/cosentyx-epar...
13. Ravimiregister. Stelara (ustekinumab). Ravimi omaduste kokkuvõte. Kasutatud 15.07.2021 https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/stelara-epar-...
14. Li WQ, et al. Ann Rheum Dis. 2013 Jul;72(7):1200–1205. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202143.
15. Augustin M, et al. Acta Derm Venereol. 2010 Mar;90(2):147-51. doi: 10.2340/00015555-0770.
16. Cohen A.D. et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2009 May;23(5):561–565. doi: 10.1111/j.1468-3083.2008.03031.x.
17. Deodhar A. et al. Arthritis Research & Therapy (2019) 21:111. https://doi.org/10.1186/s13075-019-1882-2
18. Pärna E. et al. Eesti Arst 2018; 97(3):124–132.
19. von Stebut E. et al. J Invest Dermatol. 2019 May;139(5):1054–1062. doi: 10.1016/j.jid.2018.10.042.
20. Gerdes S, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Mar;34(3):533–541. doi: 10.1111/jdv.16004.
21. Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2020 Oct;183(4):628-637. doi: 10.1111/bjd.19039. Epub 2020 Jul 21.
22. Rademaker M, et al. Australasian Journal of Dermatology 2018; 59: 86–100. doi: 10.1111/ajd.12641.
23. Smith CH, et al. Br J Dermatol. 2017 Sep;177(3):628–636. doi: 10.1111/bjd.15665.
24. Garcovich S, et al. Front. Pharmacol. 2019;10:282. doi: 10.3389/fphar.2019.00282
25. Gisondi P, et al. JEADV 2018;32:515–528. doi: 10.1111/jdv.14741