Pereõdede sügiskonverents: olulist vaktsineerimisest

HP-viirusega seotud haigused ja vaktsineerimine täiskasvanueas

Tartu Ülikooli Kliinikumi naistearst ja Eesti Kolposkoopia Ühingu president Terje Raud juhatas vaktsineerimisteemalise sessiooni sisse loenguga inimese papilloomiviirusest.

Papilloomiviirus on sugulisel teel leviv infektsioon, mis võib edasi kanduda ka nahk-naha kontaktil. HPV-infektsiooni suhtes on vastuvõtlikud lameepiteelrakud ja organid, millel on transformatsioonitsoon (lameepiteeli ja silinderepiteeli üleminekupiiril) ja mida esineb näiteks emakakaela ja päraku piirkonnas. On teada umbes 30–40 viirusetüüpi, mis nakatavad genitaalpiirkonda.

Papilloomiviiruse levimus on noorte naiste ja meeste seas üsna suur. Naiste hulgas on HPV levimus suurim alla 30-aastastel (umbes 20%), meeste seas on levimus stabiilselt suur kõigis vanusegruppides (vanuses 20–59 eluaastat 38–51% vahel). Papilloomiviirus võib taanduda, kuid uuringute põhjal toimub see meestel halvemini kui naistel.

Papilloomiviirust jagatakse suure ning väikese vähiriskiga viirusetüüpideks. Suure vähiriskiga viirusetüübid (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58) võivad püsiva infektsiooni korral põhjustada vähieelseid muutuseid ja vähkkasvajaid, kusjuures kuni 70% vähieelsetest muutustest ja emakakaelavähkidest on seotud viirusetüvedega HPV 16 ja 18. Naiste hulgas on kõige levinum HPV-infektsioonist tekitatud haigus emakakaelavähk (umbes 99% juhtudest on seotud papilloomiviirusega). Lisaks võib HP-viirus naistel põhjustada vaginaalset ja vulva vähki. Nii meestel kui ka naistel on viirus seotud anaalvähkide ning orofarüngeaalsete vähkkasvajatega, meestel lisaks peenisevähiga.

Papilloomiviiruse väikse vähiriskiga viirusetüübid tekitavad nahal ja limaskestalhealoomulisi kasvajaid, milleks on tüükalaadsed moodustised kondüloomid (peamiselt HPV 6 ja HPV 11 põhjustatud).

Nakatumine papilloomiviirusesse toimub, kui limaskestale (nt emakakaelale) tekib haavand ning viirus liigub epiteeli basaalkihti, kus haaratakse basaalkihi rakke. Paljunedes liigub viirus koos epiteelirakkudega üles pinnakihi suunas ja epiteeli pinnalt vabanevad rakud, mis on täidetud uute viirusosakestega, mille tagajärjel tekib uus viiruse elutsükkel. Olenevalt sellest, kui palju papilloomiviirus lameepiteelis rakke muudab ning kas see liigub epiteeli basaalkihist edasi või tekitab muutusi vaid limaskestas, saab eristada, kas on tegemist vähieelse muutusega või juba invasiivse kasvajaga.

Kui patsiendil on papilloomiviiruse infektsioon, ei tähenda see vähki haigestumist. Papilloomiviirus võib taanduda, eelkõige subkliinilise HPV-infektsiooni korral või juhul, kui emakakaelas on tekkinud vaid kerge astme rakulised muutused (madala astme düsplaasia). Üldjuhul taandub see rohkem alla 30-aastastel naistel.

Emakakaelavähi ennetamiseks tehakse HPV-vastast vaktsineerimist ja emakakaelavähi sõeluuringuid. Sõeluuringutest viiakse Eestis läbi organiseeritud sõeluuringut, mille käigus saadetakse naistele kutsed PAP-testi tegemiseks ja n-ö oportunistlikku sõeluuringut, kus günekoloogi vastuvõtule tulnud patsientidel tehakse iga kolme aasta tagant PAP-test.

Papilloomiviirusevastase vaktsineerimisega alustati Eestis aastatel 2018–2019, mil esmase sihtgrupina said vaktsiini 12-aastased tüdrukud ja teisese sihtgrupina 13–14-aastased tüdrukud (catch-up grupp). Alates 2020. aastast vaktsineeritakse ainult 12-aastaseid tüdrukuid. Saadaval on kahe-, nelja- ja üheksavalentne vaktsiin (Cervarix, Silgard, Gardasil 9). Kõik vaktsiinid annavad kaitse peamiste pahaloomuliste kasvajatega seotud HPV 16 ja 18 vastu, neljavalentne vaktsiin lisaks kondüloome põhjustavate HPV 6 ja 11 vastu ning üheksavalentsesse vaktsiini on lisatud ka HPV 31, 33, 45, 52 ja 58 viirusetüved.

Eelmisel aastal avaldati ülevaade rahvastikupõhistest uuringutest, mis hindasid emakakaela düsplaasiatesse ja kondüloomidesse haigestumist, HPV levimuse muutusi ja üldist immuunfooni teket pärast HPV-vaktsiini lisamist vaktsineerimiskavasse (olenemata HPV-vaktsiinist). Leiti, et HPV-vastane vaktsineerimine annab pikaajalise kaitse rahvastiku tasemel ja tekitab kõrge üldise immuunfooni, kusjuures kõige tõhusam ja kiirem viis rahvastiku tasemel kaitse saavutada on just erinevate kohortide vaktsineerimine (st paljude eri rühmade, mitte ainult 12-aastaste tüdrukute vaktsineerimine).

Papilloomiviirusevastane vaktsineerimine täiskasvanueas (vanuses 27–45 eluaastat) on individuaalne ja oleneb võimalikust kasust, mille patsient vaktsineerimisest saab. Suur osa täiskasvanutest on selleks ajaks HPV-ga kokku puutunud. Sellegipoolest püsib HPV-infektsiooni nakatumise oht kogu seksuaalse eluperioodi jooksul, kuna juba läbi põetud infektsioon ei anna piisavat antikehade tiitrit, et kaitsta uue partneri korral uue HPV-nakkuse eest. Pikaajalise monogaamse suhte korral uut HPV-infektsiooni tõenäoliselt ei saada, aga kui patsiendil või tema partneritel on rohkem kui 5–6 suguelupartnerit, siis suureneb risk nakatuda HPV-sse oluliselt.

Täiskasvanueas soovitatakse kindlasti vaktsineerida emakakaela konisatsioonijärgseid patsiente. Erirühmadest on soovituslik vaktsineerida veel homoseksuaalseid mehi ning HIV-positiivseid patsiente.

Naistearsti vaatevinklist on HPV-infektsiooniga seotud järgmised probleemid. Vaktsineerimine ei asenda emakakaela sõeluuringut, kuna vaktsiin ei anna kaitset kõikide HPV-tüüpide põhjustatud haiguste vastu, ja seepärast kehtivad ka vaktsineeritud naistele Eestis tehtava emakakaelavähi sõeluuringu soovitused. Kui praegu vaktsineeritud tüdrukud jõuavad tulevikus vanusesse, mil nad hakkavad osalema sõeluuringuprogrammis, siis ilmselt muutub ka sõeluuringu intervall ja sõeluuringu test. Lisaks on probleem emakakaela vähieelne seisund (düsplaasia). Kuigi seisundit osatakse küll ravida ja jälgida, on patsiendil psühholoogiliselt väga raske, kui informeerida teda vähieelsest muutusest ja paluda tal aasta pärast tagasi kontrolli pöörduda. Kontroll kord aastas suurendab ka eriarstivisiitide arvu. Düsplaasia ravi (konisatsiooni) järel, eriti korduvate protseduuridega, suureneb enneaegse sünnituse risk ja võib esineda ka haiguse retsidiive.

Kalendrivälised vaktsiinid

Tartu Ülikooli Kliinikumi infektsioonhaiguste arst-õppejõud Pilleriin Soodla rääkis kalendrivälistest vaktsiinidest.

Kalendrivälised vaktsiinid on vaktsiinid, mis ei kuulu riiklikusse vaktsineerimiskavasse ja on soovitatud universaalselt kõikidele inimestele või teatud riskirühmadele. Dr Soodla tõi oma ettekandes välja mõned kalendrivälised vaktsiinid, mille tegemisele võiks tähelepanu pöörata, ja rõhutas tähtsamaid aspekte nende juures.

Gripp

Gripivaktsiin on universaalselt soovituslik kõigile igal sügisel alates kuuendast elukuust. Praegu on kasutusel neljavalentsed gripivaktsiinid.

Pneumokokk

Enamikus riikidest on pneumokoki vaktsiin lisatud kalendrisse, kuid mitte Eestis. Pneumokokiinfektsioon (Streptococcus pneumoniae) põhjustab kõige rohkem invasiivseid infektsioone lastel: baktereemiat, meningiiti, kopsupõletikku, lisaks on see peamine kõrvapõletiku põhjustaja. Vaktsiin on soovituslik mitte ainult alla viieaastastele lastele, aga paljudele riskirühmadele, eelkõige krooniliste haigustega patsientidele (kopsu-, südame-, maksa-, neeruhaigused; astma; vähk; diabeet; immuunpuudulikkus, sh HIV-nakkus; südamepuudulikkus ja südame isheemiatõbi). Üldine soovituslik pneumokoki vastu vaktsineerimise vanusepiir vanemate inimeste seas on nüüdseks toodud 50. eluaastale (varasemalt 65 eluaastat). Pneumokoki vaktsiini on soovitatud ka alkohoolikutele ja kroonilistele suitsetajatele. Praegu on suurim pneumokoki vaktsiiniga seotud kitsaskoht hoolekandeasutuses viibivad isikud, keda vaktsineeritakse juba mitu aastat tasuta gripiviiruse, kuid mitte pneumokokiinfektsiooni vastu.

Tuulerõuged

Tuulerõuged tekitavad villilise lööbe ja palavikuga kulgeva viirusinfektsiooni, mis lõpeb harva surmaga, aga põhjustab tervishoiusüsteemile väga suurt majanduslikku ja meditsiinilist koormust, mida saaks vaktsineerimisega vältida. Euroopas on aastas umbes viis miljonit tuulerõugete haigusjuhtu, mis toob kaasa kuni neli miljonit arstivisiiti. On leitud, et Rootsis võtab iga neljas lapsevanem hoolduspuhkuse just lapse tuulerõugete infektsiooni tõttu.

Eestis on tuulerõugete vaktsiin üks vähestest elus-nõrgestatud vaktsiinidest (kalendris olevatest vaktsiinidest on elus-nõrgestatud leetrid-mumps-punetised, tuberkuloos, rotaviirus), mida manustatakse alates 12. elukuust kahe doosina ja vähemalt 4–6-nädalase vahega. Vaktsiin on soovituslik riskigrupi patsientidele. Kui laps ei ole koolieaks tuulerõugeid põdenud, siis võiks kaaluda vaktsineerimist. Võimalik on vaktsiini manustada ka pärast kokkupuudet (3–5 päeva pärast kokkupuudet tuulerõugeid põdeva inimesega).

Suure riskiga patsientidele, näiteks intensiivravi- ja hematoloogilistele patsientidele, vastsündinutele ja rasedatele, on soovituslik manustada Varicella zoster’i immunoglobuliini (IgG tüüpi antikehi) kuni kümme päeva pärast kokkupuudet.

Jälgitakse, et kõik meditsiinitöötajad oleksid varasemalt tuulerõugeid põdenud, vastasel juhul on neile näidustatud kahe doosiga vaktsineerimine. Enne tuulerõugetevastast vaktsineerimist viiakse läbi seroloogiline sõelumine, mille kaudu määratakse Varicella-vastased antikehad, et teha kindlaks, kas vaktsiin on vajalik või mitte, kuna suurel osal elanikkonnast Eestis on antikehad veres olemas.

Tuulerõugete vaktsiini kohta esineb inimestel kahtlusi. Näiteks kardetakse, et lapseeas tehtud vaktsiini mõju pole eluaegne ja seetõttu on oht põdeda tuulerõugeid hoopis vanemas eas. Seesugust seost pole populatsiooniuuringutest välja tulnud. Lisaks kardetakse hilisemat vöötohatise (Herpes zoster) teket, kuna vaktsiin sisaldab elus-nõrgestatud viirust, kuid tegelikult on viiruse kogus piisavalt väike, et mitte jõuda spinaalganglionisse ja vöötohatist tekitada. Vaktsiinitüve jäämisel organismi on selle reaktiveerumise tõenäosus kordades väiksem kui loomuliku põdemise korral. Oluline on välja tuua, et vaktsiin võeti algselt kasutusele leukeemiaga lastel, kes on immuunpuudulikud patsiendid.

Eestis võiks tuulerõugete vastu vaktsineerida, sest oleme suure haigestumisega riik ja enamus inimesi on juba seropositiivsed, mistõttu ei ole vaja karta kunstlikult viiruse organismi viimist. Lisaks saame loomulikul kokkupuutel viirusega tõhustusdoose ning vöötohatise tekkimise oht on tänu sellele väiksem.

Puukentsefaliit

Puukentsefaliidi vastu vaktsineeritakse kalendrivälistest vaktsiinidest Eestis kõige sagedamini. Eestis levib nii ida- kui ka läänetüüpi haiguse tüvi, idatüüp on raskema kuluga. Euroopa riikidest on suurima puukentsefaliiti haigestumisega Baltimaad, samas on vaktsineeritute protsendid väiksed (Eestis ainult 10%).

Puukentsefaliidi kulg võib olla väga raske, põhjustades meningiiti, meningoentsefaliiti ja entsefalomüeliiti. Eestis esineb igal aastal haiguse tõttu umbes 1–2 surmajuhtu, tavaliselt on tegemist juba olemasoleva kesknärvisüsteemi patoloogiaga patsientidega. Austrias, kus on puukentsefaliidi vastu vaktsineeritud pea 90% inimestest, on haigusjuhtude arv vaktsineeritute hulgas selgelt vähenenud. Vaktsiini efektiivsus pärast esmast vaktsineerimist on kuni 95%.

Eestis on kasutusel kaks vaktsiini ning laste ja täiskasvanute doosid. Vaktsineerida võib alates esimesest eluaastast. Lapsed põevad haigust väga kergelt, neil tekib viirusinfektsioonilaadne palavikuga haigestumine, seega võib lastel vaktsineerimist alustada ka 3–4-aastaselt. Nn booster-doose soovitatakse teha iga 3–5 aasta tagant, 60-aastastel iga kolme aasta tagant. Kui vastuvõtule tuleb patsient, kes soovib kiiresti vaktsineerida, on kõige kiiremini võimalik teha esimene vaktsiini doos 0-päeval, edasi nädala pärast, seejärel 21. päeval ning viimane doos järgneva aasta kevadel.

Meningokokk

Meningokokiinfektsioon on väga harv haigus. Eestis puudub täpne info haigusjuhtude arvu kohta, aga on teada umbes 1–2 surmajuhtu igal aastal, sealhulgas ka laste surmajuhud. Meningokoki vaktsiin on kohustuslik reisides Aafrikas asuvasse n-ö meningiidivöö piirkonda. Tegelikult levivad meningokoki eri serotüübid igal pool, haigust kannavad ninaneelu piirkonnas teismelised ja noored täiskasvanud. Eestis on levinud meningokoki B-serotüüp.

Meningokokivaktsiine on kahte tüüpi: konjugeeritud ja polüsahhariidvaktsiinid. Konjugeeritud vaktsiinid on B- ja C-serogrupi vastased ning neljavalentne vaktsiin A-, C-, W- ja Y-serotüübi vastane. Polüsahhariidvaktsiin on suunatud A-, C-, W- ja Y-serogrupile. Mõlemaid vaktsiine manustatakse alates esimesest eluaastast ja kahe doosina (minimaalselt kaheksanädalase vahega), v.a neljavalentne vaktsiin, mida võib teha ühe annusena. Konjugeeritud vaktsiin on efektiivne ka alla kaheaastastel lastel, selle vaktsineerimisjärgne kaitse on pikem ning lisaks vähendab vaktsiin limaskestade kolonisatsiooni.

ACIP-i (The Advisory Committee on Immunization Practices) järgi on meningokokivaktsiin soovituslik teismelistele (11–18-aastastele), immuunpuudulikkusega inimestele, riskipiirkonda reisimisel ja funktsionaalse või anatoomilise aspleenia korral.

Vaktsineerimises kahtlev inimene pereõe vastuvõtul

Tabasalu Perearstikeskuse perearst Piret Rospu rääkis sessiooni viimases ettekandes vaktsineerimises kahtlevatest patsientidest ja/või lapsevanematest, kellega perearstikeskuses igapäevaselt kokku võib puutuda. Ta andis ülevaate peamistest kahtlustest, mis inimestel sellises olukorras tekivad, ja sellest, kuidas nendega vastuvõtul edukalt suhelda ning motiveerivalt nõustada.

Vaktsineerimise puhul on enamuses inimesed, kes võtavad vastu kõik soovitatud vaktsiinid ega arutle sel teemal pikemalt. Eraldi grupp on vaktsineerimises kõhklejad, kes teevad ainult osa vaktsiine, teevad neid hilinemisega, jätavad vaktsineerimisskeeme pooleli või keelduvad vaktsineerimisest, kuigi see on võimalik ja kättesaadav. Vaktsineerimises kõhklemine on kompleksne ja kontekstist sõltuv, see oleneb ajast, kohast ja vaktsiinist.

Vaktsineerimises kõhklejate seisukohad on paljudele varasemalt tuttavad. Arvatakse, et vaktsiinid ei ole ohutud ja need pole loomulikud. Rõhutatakse enda õiguseid ja (valiku)vabadusi lapsevanematena ning esineb kahtlusi, et arstid, tervishoiukorraldajad ja aktivistid on ravimifirmade poolt ära ostetud. Leidub ka religiooniga seotud argumente, mis on rohkem levinud mujal maailmas.

Vastuväited eelnimetatutele oleksid järgnevad: vaktsiinid on praegu ohutumad kui kunagi varem ja regulatsioon nende kasutusse laskmise on rangem, vaktsineerimine on loomulik, kuna kasutatakse immuunsüsteemi loomulikke mehhanisme haiguste vastu kaitse loomiseks (esmane immuunkaitse liin, antigeeni äratundmine, antikehade tootmine, mälurakkude teke jne). Lapsevanemate valikuvabadusega seoses on lapsel samuti õigus tervisekaitsele ja -edendamisele, ka vaktsiinvälditavate haiguste suhtes. Lisaks teame, et vaktsiinid moodustavad globaalsest ravimiturust vaid paar protsenti ning ükski religioon ei keela otseselt vaktsineerimist.

Üle poolte väikelaste vanematest on sotsiaalmeedias kokku puutunud vaktsineerimisvastase väärinfoga, mis on osaliselt või täielikult vale. Tagajärg on kõhkluste ja müütide levik lapsevanemate hulgas. Üks suuremaid müüte on see, et vaktsineerimine ei ole tõhus. Väärinfo seas levib ka arusaam, et loomulik immuunsus on parem kui karjaimmuunsus. Keskendutakse argumendile, et vaktsineeritud inimesed haigestuvad haigete kõrval samuti ning moonutatakse isegi vaktsineerimisega seotud statistilisi graafikuid ja levitatakse ebareaalseid visuaale (nt ebanormaalselt jämeda nõela kasutamisest imikute vaktsineerimisel).

Teisest küljest levib meedikute enda hulgas müüt, mille kohaselt saavad lapsevanemad oma info sotsiaalmeediast ja neid ei huvitagi, mida meedikud räägivad. Samas näitavad uuringud vastupidist. Austraalias küsiti lapsevanematelt, kust nad saavad infot vaktsineerimise kohta ja kui tähtsaks nad seda infot peavad. Ülekaalukalt olid inimestel oluliseks infoallikaks meedikud – enim perearstid, lisaks õed ja teised meditsiinitöötajad. Ka Eestis läbiviidud veebiküsitluses selgus, et valdav osa inimestest usaldavad arste ja terviseameti soovitusi.

On välja toodud, et otsust vaktsineerida mõjutab usaldus meditsiinitöötaja vastu ja rahulolu arstiga kõneldes. Lisaks sellele on tunnetuslik, et vaktsineerimine on kultuuriline norm ja ühiskondlik vastutus, mis võetakse vastu koos suurema kogukonna huvides. Kindlasti aitab kaasa varasem positiivne kogemus vaktsineerimisega ja soov ennetada haigusi. Üldharivad loengud raseduse ajal suurendavad samuti vaktsineerimise hõlmatust.

Negatiivne seos vaktsineerimisega tekib tihti siis, kui patsient umbusaldab meedikut ja tema jagatud infot ning patsiendil on varasem ebameeldiv kogemus meditsiinitöötajaga. Negatiivne mõju on ka usaldusliku suhte korral homöopaadi või muu inimesega, kes ei toeta vaktsineerimist, samuti hirmul võimalike kõrvaltoimete vastu (nt autism) ning veendumusel, et vaktsiinvälditavad haigused ei ole rasked või neid ei esinegi. Esineb n-ö tagurpidist ühiskondlikku kokkulepet, mille kohaselt on laps kaitstud, kuna teised lapsed on vaktsineeritud.

Vaktsineerimises kahtleva patsiendiga suheldes on tähtis osa motiveerival nõustamisel. Kõige tugevam vaktsineerimise ennustaja on see, kui tervishoiutöötaja ise soovitab vaktsiini. Eelkõige tuleb nõustamise juures eelisena kasutada meediku ja patsiendi vahelist pikaajalist usalduslikku suhet ning vältida konflikti minekut. Eesmärk on leida ühine pidepunkt, näiteks ollakse nõus selles, et vaktsineerimine on igaühe vaba otsus. Tuleks leida lapsevanema oma motivatsioon vaktsineerimiseks, aga keeldumist ei tohiks kindlasti hukka mõista. Kasulike võtete alla käivad sellises olukorras hoolimist näitav kehakeel, lapsevanema murede kohta uurimine, abistav kõnestiil, tunnustamine ja kuulamine. Oluline on vajadusel jagada adekvaatseid infoallikaid ja informeerida vaktsineerimise kasuteguritest ja riskidest.

Tähelepanu võiks juhtida selgetele ja tugevatele sõnumitele, läheneda lapsevanemale eeldava sissejuhatusega, uurida, kas laps on terve ja valmis vaktsineerimiseks kokkulepitud vaktsineerimise ajal. Abiks on tugevad soovitused, kus kasutatakse sõnu „mina“ või „meie“ ja „soovitama“, näiteks „Me väga soovitame seda“. Terviseamet on välja andnud veebis kättesaadava raamatu „Räägime laste kaitsmisest“, kus on toodud konkreetseid näited ja vestluseid rääkides lapsevanematega vaktsineerimisest.

Meedikuna tasub olla patsiendile eeskujuks, iseennast vaktsineerida ja patsiendile seda samuti eeskujuna mainida. Inimesed teevad oma otsuseid, lähtudes ka muudest aspektidest kui ainult teaduspõhisest tõendusest.

Artikli valmimist toetas Merck Sharp & Dohme OÜ.