Õe roll riskiga astmapatsiendi käsitlemisel

Raske astmaga patsiendi profiil. Ravijuhised ja uusimad soovitused

Pille Mukk,

Põhja-Eesti Regionaalhaigla

sisehaiguste kliiniku juhataja,

Raplamaa Haigla juht

Astma on krooniline haigus, mille põhjus on immuunpõletik hingamisteedes. Haiguse sümptomid on tavaliselt seotud laialdase, kuid muutliku õhuvoolutakistusega hingamisteedes, mis on spontaanselt või ravi toimel vähemalt osaliselt taaspöörduv. Astma kliiniline pilt on ajas muutuv. Astmat ei ole võimalik välja ravida, kuid haigust saab hoida kontrolli all. Ravi juhtimine on võrreldes teiste haigustega rohkem patsiendi enda kätes, seepärast sõltub ravi edukus suures osas patsiendist endast. Ravi eesmärk on hea kontrolli saavutamine haiguse üle võimalikult väheste ravi kõrvaltoimetega.

Astma kindlakstegemiseks ei ole üht diagnostilist meetodit, diagnoos põhineb sümptomitel, uuringutel ja ka ravi tulemuslikkusel. Patsiendil tuleks kahtlustada astmat, kui tal esinevad kiuned ja vilinad rinnus (eriti sügaval väljahingamisel), episoodiliselt tekkiv hingamisraskus, õhupuudus ja raskustunne rindkeres või hootine köha, mida esineb enam öösiti ja/või varahommikul. Kõige iseloomulikum astma sümptom on episoodiline kiunete ja vilinate esinemine väljahingamisel.

Astma kahtlusega patsiendile määratakse esmalt spiromeetria, kus mõõdetakse forsseeritud ekspiratoorset sekundimahtu (FEV₁), forsseeritud ekspiratoorset vitaalkapatsiteeti (FVC) ja nende kahe näitaja suhet (FEV₁/FVC) enne ja pärast bronhodilataatortesti. Spiromeetriat võib viia läbi ainult vastava väljaõppe saanud tervishoiutöötaja.

Spirogrammil on astmapatsiendil näha obstruktsiooni. Diagnostiliselt on astmale viitavad tunnused spiromeetrial referentsväärtusest väiksem FEV₁/FVC suhe ja bronhodilataatortesti järel FEV₁ suurenemine ≥ 12% ja ≥ 200 ml võrra. Kui astma kahtlusega patsiendil pole spiromeetria tegemine mingil põhjusel võimalik (nt insuldi järel ei saa huuliku ümber huuli kinni hoida), siis võib erandkorras astma diagnoosimiseks kasutada PEF-meetriat koos prooviraviga. Kindlasti tuleb spiromeetriast loobumise põhjus raviloos dokumenteerida.

Mõnikord tuleb patsiendil esmastele uuringutele lisaks teha provokatsioonitest metakoliiniga või pulmokardiaalne koormustest, mida viiakse läbi kopsukabinetis. Diagnoosi võib kinnitada ka prooviravi, näiteks budesoniidiga neli nädalat.

Astma farmakoloogiline ravi jaguneb püsiraviks, mida kasutatakse regulaarselt astma kontrolli all hoidmiseks, ja hooraviks, mida on vaja astmahoo kiireks leevendamiseks vastavalt vajadusele. Püsiravimitel nagu inhaleeritavad glükokortikosteroidid on põletikuvastane toime hingamisteede limaskestale. Inhaleeritava kortikosteroidi kombinatsiooni pikatoimelise bronhilõõgasti formoterooliga saab kasutada nii püsiravis kui ka astmahoo ravis, kuna formoterool omab kiiret toimealgust. Teisi inhaleeritavaid kortikosteroide, mis on kombinatsioonis teiste pikatoimeliste bronhilõõgastitega, saab kasutada vaid püsiravina, pikema toimeaja alguse tõttu ei sobi need üksinda astmahoo kiireks kupeerimiseks. Astma püsiravimid muudavad pikas perspektiivis patsiendi elukvaliteeti ja nende regulaarne kasutus on seotud väiksema suremusriskiga astmasse. Hooravis on laialdaselt kasutusel lühitoimelised bronhodilataatorid, mida tarvitatakse astma hetkesümptomite tekkides ja mitte üle nelja korra ööpäevas. Uusimate ravijuhiste kohaselt tuleks eelistada aga hooravi, mis sisaldab ühtlasi ka põletikuvastast toimet, ehk eelistada tuleks inhaleeritavat steroidi kombinatsioonis formoterooliga.

Astma ravi algoritm on astmeline – aste üles võimestab ravi, aste alla vähendab ravi. Astmetel liigutakse vastavalt astma kontrollile. Esimese nelja astmega võib tegeleda esmatasandil. Viies aste on juba raske astmaga patsient, kes vajab suunamist pulmonoloogi vastuvõtule. Ravi algoritm on saadaval Eesti ravijuhendis ,,Täiskasvanute astma käsitlus esmatasandil“.

Astma ravis ei ole ühte ravimkombinatsiooni, mis alati toimib. Juhul, kui püsiravi ei ole ühe kuu jooksul tulemust andnud, hinnatakse kõigepealt patsiendi inhalatsioonitehnikat, ravisoostumust ja eksponeeritust astmat ägestavatele teguritele. Seejärel soovitatakse vajadusel järgmise astme püsiravi. Kui astma on püsinud kontrolli all vähemalt kolm kuud, siis ravimi annust vähendatakse.

On leitud, et paljud mõõduka ja raske astmaga patsiendid ei saavuta tegelikkuses astmakontrolli. Neil pole arusaama sellest, kui kehv on nende astmakontroll. Nendel patsientidel püsib vaatamata püsiravi kasutusele obstruktsioonileid, mille tulemusena on nende elukvaliteet väga muutlik. Oluline on teada, et halvale astmakontrollile viitab lühitoimelise bronhilõõgasti (hooravimi) liigne kasutamine. Liigseks loetakse hooravi kasutust enam kui kaks korda nädalas. Astma kontrolli taset saab hõlpsasti määrata astma kontrolli testi viie küsimuse abil.

Keeruline võib olla eristada kontrollimata astmat ja rasket astmat. Raskest astmast saab rääkida, kui kõik võimalikud etapid ja lahendused astma kontrolli saavutamiseks, nagu ravisoostumuse ja inhalatsioonitehnika kontroll, kaasuvate haiguste esinemise kontroll ja nende adresseerimine, muude haiguste välistamine, sümptomite vallandajate ja ärritajate kindlakstegemine, astma kontrolli hindamine, on läbitud ning haigus ei allu kõigest hoolimata asjakohasele ravile. Raske astmaga patsientide grupp on pigem väike – ligikaudu 5% kõigist astmapatsientidest.

Spetsialistile suunamisele peaks astmaga patsiendi korral mõtlema siis, kui esmatasandil tekivad diagnostilised raskused, kahtlus kutseastmale, püsivalt puudulik astmakontroll ja ägenemised, risk astmaga seotud surmaks, kõrvaltoimed ravimitele ja kahtlus tüsistustele.

Astmapatsiendi jälgimine kopsuõe vaatevinklist

Merike Viin,

kopsuõde

Tartu Ülikooli Kliinikum

Varem oli aastakümneid astma ravi eesmärk astmahoogude või ägenemiste ravi. Nüüd on astmapatsientide ravi eesmärk täieliku kontrolli saavutamine, mille eelduseks on hea koostöö patsiendiga. Kontrollitud astma korral on säilinud tavapärane füüsiline aktiivsus, puuduvad häirivad päevased ja öised sümptomid, hooravimi vajadus puudub või on minimaalne, puuduvad rasked astmahood ning spirograafiauuringul on kopsufunktsioon normaalne või peaaegu normaalne.

Astma kontrolli hindamise võimalusteks on kolm põhilist meetodit: astma kontrolli test, sümptomite kontrolli hindamine ja PEF-meetria (ekspiratoorse tippvoolu mõõtmine).

Kõige sagedasemad põhjused halvaks astmakontrolliks on järgmised:

• ebaõige inhalatsioonitehnika;
• halb ravisoostumus;
• kaasnevad haigused, nt rasvumine, krooniline rinosinusiit, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, obstruktiivne uneapnoe, ärevus ja depressioon;
• püsiv kokkupuude erinevate ärritajatega töö- või koduses keskkonnas, nt suitsetamine (ka passiivne), allergeenid siseruumides (koduloomad, õietolm, kodutolm) ja mõned ravimid (NSAID-id, mitteselektiivsed beetablokaatorid).

On teada, et umbkaudu 80% astmapatsientidest ei oska oma inhalaatorit korrektselt kasutada. Tervishoiutöötajatest 40–85% ei saa inhalatsioonitehnika õpetamisel patsientide juhendamisega korrektselt hakkama.

Inhalaatorid jagunevad toime ja toimepikkuse alusel järgmiselt:

1. bronhilõõgastid: beeta2-agonistid ehk SABA (short-acting beta2-agonists) ning antikolinergilised preparaadid ehk SAMA (short-acting muscarin antagonist) ja LAMA (long-acting muscarin antagonist);
2. põletikuvastase toimega preparaadid (inhaleeritavad glükokortikosteroidid);
3. kombinatsioonpreparaadid ehk glükokortikosteroidid koos LABA-ga (long-acting beta2-agonist).

Inhalaatoreid saab veel jagada tüübi alusel: aerosoolinhalaatorid (MDI – Metered Dose Inhaler), soft mist inhalaatorid ja pulberinhalaatorid (DPI – Dry Powder Inhaler). Inhalaatori tüübist sõltub, kuidas, kui tugevalt ja kui pikalt tuleb ravimit sisse hingata. Õige inhalatsioonitehnika on ülimalt oluline, sest iga väike viga tehnikas võib tähendada, et ravimi toime on palju vähem efektiivne või isegi olematu.

Korrektse inhalatsioonitehnika läbiviimiseks tuleb pidada silmas järgmisi punkte.

• Soft mist’ija pulberinhalaatori korral tuleb doos laadida, aerosooli enne kasutamist loksutada.
• Sissehingamiseks hoida selg sirge ja kallutada pea veidi taha.
• Enne ravimi kasutamist hingata rahulikult ja täielikult välja, inhalaatorisse ei tohi puhuda.
• Huuled tuleb asetada tihedalt ümber inhalaatori huuliku.
• Hingata sisse (erinevate inhalaatoritüüpide korral erinev hingamistehnika: aerosoolinhalaatori korral hingata sisse aeglaselt, pulberinhalaatori korral hingata sisse jõuliselt ja kiirelt. Internetis on saadaval videod tehnika õppimiseks).
• Sissehingamise järel hoida hinge kinni 10 sekundit või kuni on mugav.
• Lõpus hingata aeglaselt välja, jällegi mitte puhuda inhalaatorisse.
• Mitme inhalaatori kasutamisel kasutada kiireima toime algusega ravimit alati esimesena (nt bronhilõõgasti enne inhaleeritavat steroidi).

Levinuimad vead inhalatsioonitehnikates:

• ei raputata aerosoolinhalaatorit enne kasutamist;
• ei täideta aerosoolinhalaatorit;
• enne sissehingamist ei hingata välja;
• inhalaatori vale asetus;
• pea vale asend;
• aerosoolinhalaatori käivitamise ja sissehingamise vale koordineerimine;
• ravimi sissehingamise viivitus;
• sissehingamine liiga kiire või liiga aeglane;
• ei hoita pärast sissehingamist hinge kinni;
• tehakse mitu toimingut korraga ilma toimingute vahel ootamata (kõik doosid tuleb sisse hingata ükshaaval);
• kasutatakse tühja inhalaatorit;
• inhalaatori või vahemahuti halb hooldus (inhalaatori huulikuid puhastada kuiva salvrätikuga, vahemahutit pesta 1–2 korda nädalas nõudepesuvahendi ja veega).

Lisaks korrektsele inhalatsioonitehnikale on astmapatsiendi ravisoostumuse parandamiseks vaja, et patsiendile sobiks ja meeldiks kasutatav inhalaator, et ta saaks piisavakoolituse haiguse ja ravi osas (sh kirjalikud juhised ravi kohta) ning ravi käigustagasisidet ja motiveerimist.

Artikli ilmumist toetas AstraZeneca Eesti OÜ