Laste vaktsineerimine gripihooajal – trendid ja võimalused

Viimased 2,5 aastat kestnud COVID-19 pandeemia on mõjutanud tavapäraselt keskkonnas tsirkuleerivate viiruste epidemioloogiat. Enne pandeemiat tsirkuleerisid mitmed ägedaid respiratoorseid nähtusid tekitavad viirused, mis tekitasid puhanguid eeskätt talvisel ajal, suveperioodil domineerisid enteroviirused. Tüüpiliselt on hooajalistele viirustele vastuvõtlik populatsioon koosnenud eeskätt väikelastest, kes põdesid ägedaid respiratoorseid haigusi kõige rohkem. Juba eelmisel aastal suurenes hüppeliselt haigestumus respiratoorsetesse viirustesse ja grippi. Milline tuleb 2022/2023. aasta gripihooaeg, on raske ennustada.

Igal aastal haigestub grippi 15–45% lastest

Gripiviirus on RNA-viirus, mis kuulub perekonda Orthomyxoviridae. Peamised haigustekitajad on A- ja B-gripp. A-gripi alatüübi määravad pinnaantigeenid – hemaglutiniin (15 erinevat) ja neuraminidaas (üheksa erinevat). A-gripi looduslik reservuaar on veelinnud.

Gripiviiruse genoomis toimuvate punktmutatsioonide tõttu (antigeenne triiv) levib igal hooajal eelmise hooajaga võrreldes natuke erinev viirus. Viimastel aastatel on peamised levivad tüved olnud H1N1, H3N2, B/Victoria ja B/Yamagata. Pidevalt on võimalikud ka viiruse suuremad geneetilised muutused, kus viiruse kahe erineva alatüübi reassorteerumise tagajärjel tekib uus gripiviiruse tüvi, mis võib olla uue pandeemia tekitamise potentsiaaliga.

Gripiviirus on levinud globaalselt. Põhjapoolkeral on tavalised iga-aastased A-gripi tekitatud epideemiad; B-gripi epideemiad toimuvad 3–4-aastaste intervallidega. Epideemia raskus sõltub tsirkuleeriva viiruse antigeensest koostisest: populatsiooni immuunsus tsirkuleeriva tüve suhtes määrab, kui raskeks või kergeks kujuneb hooaeg.

Viiruse transmissioon toimub piisknakkuse, aerosoolide ja kontaktnakkuse teel. Levik on kiire, eriti kinnistes kollektiivides. Gripi suurimad levitajad on lapsed, eriti põhikooliealised ja nooremad lapsed. Kooliealisi hõlmanud vaktsineerimisprogrammid on vähendanud arsti- ja EMO-visiite ning haiglaravi vajadust ka mittevaktsineeritud täiskasvanutel. Samuti on koolide sulgemine gripipuhangute ajal vähendanud viiruse ülekannet terves kogukonnas. Viiruse levik pere sees ja sekundaarne ülekanne on efektiivsem, kui nakkuse levitaja on laps, mitte täiskasvanu.

Grippi iseloomustab febriilne palavik, külmavärinad, pea- ja lihasevalu ning ekstreemne väsimus. Tavalised respiratoorsed sümptomid on kuiv köha, kurguvalu ja ninahingamise takistus, lastel lisanduvad mõnikord ka oksendamine ja kõhulahtisus. Harvem kirjeldatakse bronhiiti, sekundaarset kopsupõletikku ja lastel ägedat otiiti. Enamasti on gripp 2–7 päeva jooksul ise paranev haigus.

Esmane gripipneumoonia on harv tüsistus, mis võib esineda igas vanuses inimestel ja on suure letaalsusega. Harv tüsistuson äge müosiit, millega kaasneb lihasevalu enamasti säärelihastes ning mis võib väga harva viia rabdomüolüüsi, müoglobinuuria ja ägeda neerupuudulikkuseni. Üliharvad tüsistused on meningiit, entsefaliit ja meningoentsefaliit. Neuroloogilistest tüsistustest kirjeldatakse ka transversaalset müeliiti ja Guillain-Barré sündroomi. Müoperikardiit on harvaesinev, kuid võib olla fulminantse kulu ja surmaga lõppev haigus. Grippi võib põdeda ka asümptoomselt.

Igal aastal haigestub grippi 15–45% lastest ning kuueaastaseks saanud on tavaliselt grippi põdenud vähemalt ühe korra. Viiruskoormus on lastel suurem kui täiskasvanutel ja lapsed eritavad viirust pikemat aega. Laste vaktsineerimist gripi vastu soovitatakse alates 2000. aastatest. Esialgu soovitati vaktsineerida eeskätt riskigruppide lapsi. Selline strateegia ei ole kestlik, sest alla viieaastastel lastel on suurem risk gripi raskeks kuluks ja tüsistusteks sõltumata eelnevast tervislikust seisundist.

Käesoleval hooajal on Eestis kolm gripivaktsiini

Gripivaktsiine on erinevaid. Inaktiveeritud vaktsiinide peamised komponendid on pinnaantigeenid; inaktiveeritud vaktsiinid võivad olla täisrakulised, purustatud või komponentvaktsiinid. Elus nõrgestatud viirust sisaldavad vaktsiinid (LAIV) ei ole väga uued, kuid on Eestis kasutusel alates eelmisest hooajast.

Kuna gripiviiruse näol on tegemist muutliku viirusega, siis annab WHO iga aasta eelneva 5–8 kuu seire põhjal välja soovitused, missugused tüved peaksid olema järgmise hooaja gripivaktsiinis. Enamus vaktsiine on valmistatud gripiviirustest, mis on kasvatatud kanaembrüol. Enamasti sisaldavad vaktsiinid kahte A-viirust ja viimastel aastatel ühe asemel kahte B-viiruse tüve.

Käesoleval 2022/2023. aasta hooajal on Eestis kolm gripivaktsiini: inaktiveeritud Vaxigriptetra ja Influvac Tetra, mille kogus täiskasvanutele ja lastele on ühesugune, vaktsineerida võib alates kuue kuu vanusest. Eelmisest aastast on tuttav ka Fluenz Tetra, mis on nõrgestatud elusvaktsiin ninapihuse kujul.

Elus nõrgestatud viiruseid sisaldav gripivaktsiin (LAIV) on disainitud pöördgeneetikat rakendades: see sisaldab nõrgestatud külma-adapteeritud doonorviirust ning tsirkuleerivate tüvede hemaglutiniini ja neuraminidaasi geneetilist järjestust. Viirus ei paljune temperatuuril > 37 °C, mis piirab tema paljunemist alumistes hingamisteedes. Vaktsiin manustatakse intranasaalselt, misjärel vaktsiinis sisalduvad virionid paljunevad, matkides naturaalset infektsiooni.

Elusvaktsiin kutsub esile laiaulatuslikuma kaitse, sealhulgas laiema antikehade profiili (sealhulgas heterosubtüüpse immuunsuse induktsiooni, mis parandab kaitset ka siis, kui tsirkuleeriv tüvi ja vaktsiinis olev tüvi omavahel hästi kokku ei lange), lokaalset limaskesta kaitset tagava IgA ning antigeen-spetsiifilisi tsütokiine produtseerivad T-rakud. Vaktsiini ohutusprofiil on hea, kõrvaltoimete hulka kuuluvad ninakinnisus/nohu, nõrkustunne, isutus ja peavalu. Vaktsiiniviirust võib leida ninasekreedis seitsme päeva jooksul pärast vaktsineerimist, kuid viiruse sekundaarne ülekanne on üliharv.

Eestis kasutatavas LAIV-preparaadis on kokku 0,2 ml, mida kummasegi ninasõõrmesse pihustatakse 0,1 ml. Esmakordsel gripi vastu vaktsineerimisel alla üheksa-aastastel lastel manustatakse nelja nädala möödumisel teine annus sarnaselt teiste gripivaktsiinidega. Vastunäidustused on anafülaksia eelneva vaktsiinidoosi suhtes, teadaolev anafülaksia mõne vaktsiini komponendi (nt želatiin) suhtes. Munavalku (ovalbumiini) on vaktsiinis üliväike kogus (< 0,024 µg / 0,2 ml), seda vaktsiini on lubatud manustada ka lastele, kellel on esinenud anafülaksia munavalgu suhtes.

Vaktsiini ei tohi manustada raske immuunpuudulikkusega või immuunsupresseerivat ravi saavatele lastele (sealhulgas suures doosis glükokortikosteroidravi saavatele, samuti salitsülaatravil olevatele lastele). Astmaga lapsed, kes saavad baasravi inhaleeritava kortikosteroidiga, tohivad LAIV gripivaktsiini saada, kuid vaktsiini ei ole lubatud kasutada ägeda haiguse ajal ega siis, kui viimase 72 tunni jooksul on kasutatud bronhodilateerivat ravi (salbutamool).

Lastel on elusvaktsiin võrreldes inaktiivsete gripivaktsiinidega efektiivsem

Üheksa randomiseeritud kontrollitud uuringu metaanalüüsis hinnati gripivaktsiini efektiivsuseks 77% juhul, kui vaktsiiniviirus ja tsirkuleeriv viirus langesid omavahel kokku. Vaktsiini efektiivsus on täiskasvanutel mõnevõrra väiksem kui lastel. Uuringud lastel, kellel puudub varasem kokkupuude gripiviirusega, on näidanud elusvaktsiini paremat efektiivsust võrreldes inaktiivsete vaktsiinidega, kusjuures erinevus efektiivsuses tuleb teravamalt esile olukorras, kus vaktsiinitüvi ja tsirkuleeriv tüvi on erinevad.

Ravimi omaduste kokkuvõttes (SPC) on raske allergiline reaktsioon (anafülaksia) munade või munavalgu suhtes gripi vastu vaktsineerimise vastunäidustus. Ameerika pediaatrite (American Academy of Pediatrics, AAP) 2022. aasta soovituste kohaselt ei ole muna suhtes tekkinud anafülaksia ühegi gripivastase vaktsiiniga vaktsineerimise vastunäidustus. Vaktsineerimise suhtes nõu andev organisatsioon Joint Committee on Vaccination and Immunisation (JCVI) ütleb, et kõiki munaallergiaga lapsi, k.a neid, kel on esinenud anafülaktiline reaktsioon muna suhtes, võib gripi vastu ohutult vaktsineerida nii perearstikabinetis kui koolis. Erand on need lapsed, kes on anafülaksia tõttu vajanud ravi intensiivraviosakonnas, nende vaktsineerimine peaks toimuma haigla tingimustes. 2–17-aastastel lastel soovitatakse vaktsineerimist pigem elusvaktsiiniga, kuna nina kaudu manustamisel on väiksem võimalus süsteemseteks reaktsioonideks.

Elusvaktsiini tohib manustada üheaegselt koos kõigi teiste elus- ja inaktiveeritud vaktsiinidega. Kui samaaegselt polnud võimalik manustada, siis vahe teiste elusvaktsiinidega peab olema üks kuu. LAIV-i tohib manustada koos COVID-19 vaktsiiniga või ükskõik millal enne või pärast COVID-19 vastu vaktsineerimist.

Teatud rühmadele on inaktiveeritud gripivaktsiinid tasuta

Alates 2022. aastast on inaktiveeritud gripivaktsiinid tasuta kuue kuu kuni seitsme aasta vanustele lastele ja üle seitsmeaastastele riskirühma kuuluvatele lastele. Elusvaktsiin tasuta ei ole. Lisaks on inaktiveeritud vaktsiinid tasuta kõigile üle 60-aastastele täiskasvanutele ja rasedatele.

Alla üheksa-aastased lapsed, keda pole gripi vastu varem vaktsineeritud, peaksid saama kaks doosi gripivaktsiini neljanädalase intervalliga. Kui esimene vaktsiinidoos on tehtud ninapihusega, kuid mingil põhjusel teise doosi ajal enam ninapihusvaktsiini saadaval pole, on lubatud teine doos teha süstitava inaktiveeritud vaktsiiniga ja vastupidi. Kui alla üheksa-aastane laps on varem grippi põdenud ja alustab esmakordselt gripi vastu vaktsineerimist, peab esmane vaktsineerimine ikkagi käima kahe doosiga. Alla kuue kuu vanuseid imikuid gripi vastu ei vaktsineerita, kuid nende beebide vanemad ja teised pereliikmed peaksid olema vaktsineeritud.

Veebiseminar ja materjalid on järelvaadatavad SIIT.

Artikli ilmumist toetas AstraZeneca Eesti OÜ.