Kuidas leida üles päriliku angioödeemiga patsiendid?

Eestit esindas Ida-Tallinna Keskhaigla allergoloogia-immunoloogiakeskuse juhataja dr Krista Ress. Lätit esindasid allergoloog ja perearst dr Signe Purina Allergiahaiguste Uurimis- ja Ravikeskusest ning immunoloog kaasprofessor Natalja Kurjāne Paula Stradina Ülikooli Kliinikumist. Leedut esindasid immunoloogia ja allergoloogia keskuse juhataja prof Brigita Šitkauskiené Leedu Terviseteaduste Ülikooli Haigla Kaunase Kliinikust ning allergoloog ja kliiniline immunoloog, täiskasvanute primaarse immuunpuudulikkuse keskuse juhatajaprof Laura Malinauskiene Vilniuse Ülikooli Haigla Santara Kliinikust.

Mõlema naaberriigi esindajad nentisid, et päriliku angioödeemi diagnoosiga patsientide arv on neil väiksem, kui kirjanduse alusel oodata võiks, mis viitab sellele, et paljudel patsientidel on haigus veel diagnoosimata. Eestis on seni pärilikku angioödeemi diagnoositud 25 patsiendil (esinemissagedus 1 : 53 000), mis vastab laias laastus hinnangulisele sagedusele – kuid tõenäoliselt on siiski veel diagnoosita patsiente. Keskmine aeg sümptomite avaldumisest diagnoosi kinnitumiseni on osalejate hinnangul 10–15 aastat. Diagnoosi hilinemise põhjus on asjaolu, et enamik meditsiinitöötajaid ei ole kunagi näinud päriliku angioödeemiga patsienti ning seetõttu käivad patsiendid paljude arstide juures enne, kui diagnoos püstitatakse. Probleemiks võib olla ka mõnede diagnostiliste uuringute kättesaamatus: näiteks C1q määramiseks saadetakse Leedust analüüsid Lätti (patsiendi kulul). C1-inhibiitori ja C1-inhibiitori funktsionaalse taseme määramine on kõigis Balti riikides suhteliselt hästi kättesaadav.

Ravivõimalused on riigiti erinevad

Leedus rahastatakse vaid ägedate hoogude ravi teatud ravimitega. Ravimeid saavad patsiendid ainult haiglast, mis teeb ravi logistiliselt keeruliseks ja vähendab ravimite kasutamise sagedust (pahatihti pöördutakse ainult raskemate hoogude korral). Profülaktilist ravi Leedus ei rahastata, seetõttu otsustatakse selle kasutamise üle individuaalselt.

Lätis on 100% kompenseeritud päriliku angioödeemi hoogude ravi. Profülaktilise ravi kasutamise üle otsustab Lätis konsiilium ning praegu on võimalik ravi teha vaid androgeenidega.

Eestis on kättesaadav nii angioödeemihoogude ravi kui ka lühi- ja pikaajaline profülaktiline ravi. Nende ravimite kasutamist rahastab haigekassa, kuid ainult teatud kriteeriumitele vastavatel patsientidel. Kuigi arstid soovitavad ravida kõiki haigusepisoode, siis võib arvata, et kõik patsiendid ei kasuta kergete hoogude korral ravimeid.

Ka patsientide jälgimine erineb Balti riikide lõikes mõnevõrra. Leedus näevad arstid patsiente iga kord, kui nad tulevad ägedate hoogude tarbeks ravimeid juurde võtma, ehk pärast iga kahte hoogu. Siis vesteldakse ka sümptomitest ja elukvaliteedist, ravimite kasutamisest. Jälgimissagedus on individuaalne. Optimaalseks peavad Leedu arstid vähemalt kaks korda aastas kohtumist.

Eestis oleneb visiitide sagedus samuti patsientidest, ravist ja hoogude sagedusest.

Lätis sõltub visiitide sagedus samuti patsiendist ning alates COVID-pandeemia algusest kasutatakse edukalt ka kaugvisiite. Samuti saavad Lätis patsiendid tellida ravimit retsepti alusel lähimasse apteeki. Osalejad nentisid, et elukvaliteedi küsimustikke kliinilises töös ei kasutata, sest see võtaks ühe vastuvõtu raames liiga kaua aega, piirdutakse paari sihitud küsimusega.

Teadlikkust haigusest tuleks suurendada

Päriliku angioödeemi diagnoosimise määra parandamiseks pidasid osalejad oluliseks suurendada teiste erialade arstide teadlikkust sellest haigusest. Eestis korraldatakse selleks regulaarseid koolitusi, kuid kahjuks on palju arste, kes koolitustel ei osale. Osalejad rõhutasid korduvalt, et selliste haruldaste haiguste nagu päriliku angioödeemi korral mängib teadlikkus haiguse olemasolust suurimat rolli – haigust, mida ei tea, ei saa ka diagnoosida. Kasu võib olla ka elanikkonna teavitamisest, kuid sel juhul võib probleemiks olla teist tüüpi (histamiinist tingitud) tursetega patsientide suur tung immunoloogide vastuvõtule.

Veel pakuti välja, et diagnostikas oleks suureks abiks, kui oleks kättesaadav konkreetne kergesti määratav analüüs, mida saaks kasutada erakorralises olukorras haigushoo esinemise ajal, et haigust kiiresti kas välistada või kinnitada. Vastasel juhul tuleb patsient suunata erialaspetsialistile, kuhu saamist ootab ta mitu kuud, ja see kõik vähendab diagnoosi püstitamise tõenäosust.

Kasuks on tulnud ägeda hoo ravimite kasutuselevõtt erakorralise meditsiini osakonnas, mis parandab teadlikkust sellest, et haigusele on olemas ravi, ja seega suurendab diagnoosimise huvi. Lätis ei ole seni pärilikku angioödeemi diagnoositud ühelgi lapsel ning Eestis on samuti lapspatsiente vähem, kui võiks oletada.

Probleem on seegi, et vahel keelduvad patsiendid või nende vanemad diagnostikast, kuigi diagnoos on tõenäoline. Seda eriti juhul, kui haigus on suguvõsas olemas, kuid lapsed on seni olnud asümptomaatilised. Ägedate hoogude vallandumisel enamasti siiski koostöövalmidus paraneb.

Kas kergeid haigusepisoode tuleks ravida?

Arutelus selle üle, kas kergeid haigusepisoode tuleks ravida või mitte, osalesid videosalvestuse kaudu dr Andrea Zanichelli Itaaliast ning dr Siniša Savić ja dr Tomaz Garcez Ühendkuningriigist. Kuidas aga defineerida üldse kerget hoogu? Mitmed osalejad nentisid, et kergete ja raskete hoogude eristamine ei olegi hoo alguses võimalik, sest esmapilgul kerge haigusepisood võib kiiresti areneda raskeks. Samuti on teada, et haigushoo algfaasis on ravi tunduvalt efektiivsem kui hiljem alustatuna ning varajane ravi ennetab hoo progresseerumist.

Hoo raskusastme defineerimine on subjektiivne, tuginedes patsiendi hinnangule sümptomite raskusest ja sellest, kui palju see tema elu segab. Kasutades hoo raskusastme hindamiseks analoogskaalasid ja punktisüsteeme, võib arst anda omapoolse hinnangu, kuid patsiendi arvamus ei pruugi sellega ühtida – see on ehk rohkem teadusuuringutesse kui kliinilisse praktikasse sobiv vahend. Samuti on tegelikult võimalik hoo raskust hinnata alles tagantjärele, sest selle progresseerumist pole võimalik ennustada. Seetõttu on oluline kõiki hooge kohe alguses ravida (või vähemalt neid hooge, mille lokalisatsioon viitab võimalusele, et need võivad muutuda ohtlikuks).

Patsiente tuleb harida riskide ja ohusümptomite osas, kuid lõplik valik ravimi kasutamise kohta iga konkreetse hoo korral jääb ikkagi patsiendile endale. Oluline on ka pidada meeles haiguse ägestajaid, nagu menstruaaltsükkel, NSAID-ravimid, trauma, alkoholi tarvitamine jne.

Ideaalis võiks rakendada kõikidele patsientidele ennetavat ravi

Hiljuti avaldatud pärilikku angioödeemi käsitleva konsensusdokumendi alusel on ravi eesmärk haigushoogude esinemise täielik vältimine. Selleks, et tagada patsientidele hea elukvaliteet, tuleks hoida haigust kontrolli all. Seega tuleks kombineerida ennetavat ravi ja ägedate episoodide kupeerimist, et hoida ära haigushoogude arenemine raske astmeni. Vahel on vajalik rakendada ka toetavat ravi, näiteks valuravi. Ideaalis oleks võimalik rakendada kõigil patsientidel ennetavat ravi (või vähemalt kõigil neil, kellel on sagedased haigusepisoodid ehk vähemalt üks episood kuus), kuid tulenevalt rahastusküsimustest see kahjuks võimalik ei ole.

Oluline on ravi määramisel arvestada nii ravimist saadavat kasu kui võimalikke kõrvaltoimeid ja probleeme, mida ravimi kasutamine või sellega seonduv logistika võivad patsiendile tuua. Patsiendid ja nende eelistused võivad olla väga erinevad ning lõpuks on patsient see, kes otsustab, kas ja milline ravi on talle vastuvõetav. Arsti roll on informeerida patsienti sellest, millised võimalused on olemas, ning teda valiku langetamisel toetada (ja jälgida, et patsient ei teeks endale kahjulikku valikut).

Lisaks otseselt haigushoo sümptomitest tingitud elukvaliteedi halvenemisele mängib päriliku angioödeemiga patsientide elus rolli hoogude ennustamatusest tingitud ärevus ja depressioon. Samuti võib haigus mõjutada patsientide valikuid elus, nii karjääri kui muu elukorralduse mõttes. Ka haiguse kandumine lastele võib tekitada märkimisväärset süütunnet. Seega, kui haigushood oleksid täielikult ennetatavad, muudaks see haigete elu väga palju.

HAE Connect

2020. aastal lõi Takeda digitaalse õppeplatvormi ja teadusinfo hoidla HAE Connect, mille eesmärk on edendada päriliku angioödeemi alase info levikut. HAE Connecti arendamisel on löönud kaasa paljud tunnustatud arstid, teadlased ja patsientide ühendused. Otseülekannetena toimuvad veebiseminarid, millel on sünkroontõlge paljudesse keeltesse, ning võimalik on kasutada õppematerjalide kogu, kust võib leida nii HAE simulaatori, videoid, taskuhäälinguid, juhtumiuuringuid, posterettekandeid kui eelmiste ürituste salvestusi. Platvormi sisu täieneb pidevalt ning huvi korral on kõikidel arstidel võimalik taotleda ligipääs.

Artikli ilmumist toetas Takeda Pharma AS.

Takeda Pharma AS, Järve 2, 11314 Tallinn, Eesti,

www.takeda.com/et-ee, ee.info@takeda.com, +372 617 7669

Töö number: VV-MEDMAT-70201, töö valmimise aeg: juuni 2022