Kroonilise neeruhaiguse varajane diagnoosimine

Artikkel täismahus kättesaadav vaid arstidele ja apteekritele.

Artikli autor on meditsiinitoimetaja Kristin Ly Järving.

Veebiseminaril „Kroonilise neeruhaiguse varajane diagnoosimine. Arsti ja patsiendi koostöö olulisus“, mis toimus 25. märtsil, käsitleti, milliseid sümptomeid jälgida ja analüüse määrata, et haigust õigel ajal tuvastada, ning kuidas patsiente edasise ravi ja jälgimise käigus toetada. Seminaril tegid ettekande nefroloog Merike Luman ning laboriarst Marge Kütt.

Levimus

Krooniline neeruhaigus on oluliselt aladiagnoositud haigus, kuid sellega seotud haiguskoormus aina suureneb. Globaalne KNH levimus on umbes 9,1% ehk pea igal kümnendal inimesel võib olla KNH, üle 75-aastaste vanusegrupis esineb see kuni igal teisel inimesel.

Eestis on KNH diagnoositud umbes 5%-l täiskasvanud elanikkonnast, ent 2023. aastal läbiviidud uuring tuvastas ka suure hulga inimesi, kel võib see esineda, kuid diagnoosi veel pandud ei ole. Seega võib Eestis olla kokku ligikaudu 84 000 neeruhaigusega patsienti, levimus oleks sel juhul 7,4%. Neeruasendusravil on Eestis umbes 1000 inimest, nende hulka kuuluvad nii dialüüsravil kui ka siiratud neeruga patsiendid.

Põhjused

Kroonilisel neeruhaigusel on erinevaid põhjuseid, kuid diabeet ja hüpertensioon moodustavad neist üle poole. Olulist rolli mängivad ka glomerulonefriidid, mis tabavad pigem nooremaid inimesi. Lisaks nimetatutele võivad kroonilist neeruhaigust põhjustada ka süsteemsed infektsioonid, autoimmuunhaigused, polütsüstiline neeruhaigus, ravimid või keskkonnatoksiinid – neerufunktsiooni halvenemise korral tasub patsienti küsitleda ka toidulisandite ja näiteks raviteede kasutamise kohta.

Sümptomite puudumise tõttu KNH diagnoosimine sageli hilineb ja seetõttu hilineb ka sekkumine, kuid ravi hilise algusega väheneb samuti nefroprotektiivsetest ravimitest saadav võimalik kasu. Kaugele arenenud neeruhaigusel on aga oluline mõju elueale – dialüüsihaigete eluiga on umbes poole lühem kui tavapopulatsioonis, ka siirdamise järel on arvatav eluiga tunduvalt lühem. Prognostiliselt on olulised nii eGFR kui ka albuminuuria.

Diagnostika

Neerufunktsiooni hindamiseks ning KNH sõelumiseks ja jälgimiseks kasutatakse kahte peamist näitajat: albuminuuriat ja eGFR-i. KNH korral esineb albuminuuria ehk U-Alb/U-Crea > 3 mg/mmol ja/või eGFR < 60 ml / min / 1,73 m2. Tasub panna tähele, et ka tervetel inimestel neerufunktsioon halveneb alates 50. eluaastast umbes 1 ml / min / 1,73 m2 aastas ning teiste muutuste puudumisel see eraldi tähelepanu ei vaja. Patsienti, kellel eGFR on üle 60 ml / min / 1,73 m2, ei tohi käsitleda KNH-haigena, kui tal puudub neerude struktuuri või funktsiooni hälve.

Kuna KNH diagnoosimine toimub väga sageli sõelumise kaudu, on oluline mõista, keda ja kui tihti tuleb selle haiguse suhtes sõeluda. Ravijuhend soovitab vähemalt üks kord aastas määrata uriini U-Alb/U-Crea ja eGFR-i patsientidel, kel on diabeet, kõrgvererõhktõbi või muu südame-veresoonkonnahaigus, potentsiaalselt neeru kahjustav süsteemne haigus (luupus, vaskuliit), kes tarvitavad regulaarselt nefrotoksilisi ravimeid või kellel on olnud äge neerukahjustus (jälgida 2–3 aasta jooksul).

Kahe kuni viie aasta tagant sõelutakse patsiente, kel on metaboolne sündroom, struktuursed kuseteede haigused, korduvad neerukivid, eesnäärme hüpertroofia või kel on pereanamneesis dialüüsravi või neerusiirdamine. KNH diagnoosimisel tuleb välistada äge neerupuudulikkus, kuseteede infektsioon, äge palavikuga kulgev haigus ning kroonilise haiguse dekompensatsioon, kaasuva uroloogilise haiguse kahtlusel tuleb kindlasti lisaks teha kuseteede ultraheliuuring koos jääkuriini määramisega, eesnäärme ultraheliuuring ning PSA-analüüs.

Ravi põhimõtted

KNH ravi on mitmekülgne ning hõlmab olulisel määral ka elustiili muutmist. Oluline on tervislik toitumine, füüsiline aktiivsus, suitsetamise lõpetamine ning tervisliku kehakaalu saavutamine ja hoidmine. Ravimitest on esimesel kohal RAAS-i antagonistid ning SGLT2 inhibiitorid, mis on mõlemad nefroprotektiivse toimega ning vähendavad päsmakesesisest rõhku. RAAS-i antagonistid on soovituslikud kõigil KNH-patsientidel, sõltumata kõrgvererõhktõve olemasolust – oluline on siiski jälgida, et rõhk ei langeks nii madalale, et hakkaks patsiendil kaebuseid tekitama. Kasutades koos RAAS-i blokaatorit ja SGLT2 inhibiitorit, võib olla võimalik lõppstaadiumis neerupuudulikkuse kujunemist edasi lükata kuni 25 aastat.

SGLT2 inhibiitorite kasutamisel tuleb pidada silmas, et oma hemodünaamilise toime tõttu neerus põhjustavad need esialgse eGFR-i taseme languse, mis mõne kuu jooksul stabiliseerub – üldiselt ei ole see esialgne langus alus ravi katkestamiseks. Umbes aasta pärast ravi alustamist on eGFR samal tasemel, mis oleks olnud ilma ravita, ja edaspidi hakkab patsient ravist kasu saama – neerukahjustus progresseerub aeglasemalt. Ravi ei alustata, kui eGFR on alla 20 ml / min / 1,73 m2 – kuna nefroprotektiivne toime tekib aastatega, siis pole seda enam aega oodata. Samas, kui ravi on juba alustatud ja eGFR-i tase langeb ravi foonil alla 20 ml / min / 1,73 m2, võib ravi jätkata kuni dialüüsini, sageli jätkatakse seda ka dialüüsravi ajal.

Kui patsiendil on risk hüpovoleemia tekkeks, tuleks kaaluda tiasiid- või lingudiureetikumide annuste vähendamist ning kindlasti tuleb patsiente informeerida, et ravim toimib ka kui diureetikum ja langetab veidi vererõhku. Kuna glükoos väljub organismist uriiniga, võib olla soodustatud seeninfektsioonide teke ja seetõttu on oluline enne ravi alustamist nõustada patsiente nii suguelundite seeninfektsioonide kui ka genitaalhügieeni teemal. Üldiselt võib genitaalpiirkonna seeninfektsiooni ravi ajal jätkata ravi ka SGLT2 inhibiitoriga.

Finerenoon ja hüperkaleemia

KNH progressiooni aeglustamiseks diabeediga patsiendil saab mõjutada kolme komponenti: hemodünaamilist, metaboolset ning põletikku. Põletiku ja fibroosi pidurdamiseks on sobiv ravim finerenoon. Tegu on mittesteroidse mineralokortikoidiretseptori antagonistiga, mis on näidanud efekti raske neerupuudulikkuse ja renaalse surma ennetamisel. Samuti vähendab finerenoon albuminuuria süvenemist, mis omakorda vähendab kardiovaskulaarseid riske.

Kõrvaltoimena võib finerenoon aga soodustada hüperkaleemia teket, seega tuleb edaspidi jälgida seerumi kaaliumitaset. Kui K+ tase on kuni 4,8 mmol/l, võib alustada ravi finerenooniga 10 või 20 mg päevas, jälgida K+ ühe kuu pärast ja edasi iga nelja kuu järel, suurendada doosi või taasalustada 10 mg-ga päevas, kui ravi hüperkaleemia tõttu varem katkestati. Kui K+ väärtus jääb vahemikku 4,9–5,5 mmol/l, võib finerenooniga jätkata ja jälgida K+ iga nelja kuu järel. Kui aga K+ tõuseb üle 5,5 mmol/l, tuleks ravi katkestada ning kaaluda dieedi või ravimite kohandamist hüperkaleemia leevendamiseks. Ravimiuuringu ajal oli finerenooni põhjustatud hüperkaleemia risk väike ja maksimaalne keskmine erinevus rühmade seerumi K+ kontsentratsioonides vaid 0,19 mmol/l.

Kui patsiendil on kalduvus hüperkaleemiaks, on oluline rääkida dieedist – kaaliumi taset tõstavad näiteks tsitruselised, rosinad, kartul, brokoli, seened, mahlad ja oad. Toidu valmistamisel tuleks juurvilju esmalt leotada ja seejärel keeta ning pärast keetmist tuleks vesi ära valada, seega ei ole näiteks ühepajatoit kõige sobivam valik. Samuti tuleb vältida kõhukinnisust ja paastumist. Raviks on võimalik kasutada Sorbisterit, mis vahetab soolestikus kaaliumi kaltsiumi vastu, ent suuremas doosis soodustab see ise kõhukinnisust ja pole seetõttu ideaalne lahendus. Lisaks eelnevale on hüperkaleemia risk suurem kehvema neerufunktsiooniga patsientidel ning diabeetikutel. Ravimitest on hüperkaleemia tekkel olulised RAAS-i inhibiitorid, mittesteroidsed põletikuvastased ained, digoksiin, trimetoprim.

KNH-patsientidel ei tohi kindlasti unustada statiinravi, mille annustamine käib tavapärase skeemi järgi. Kui statiini monoteraapiaga pole võimalik LDL-kolesterooli sihtväärtust saavutada, toimib üldiselt hästi kombinatsioonravi esetimiibiga.

Ravi juhtimine

Kroonilise neeruhaigusega patsiendid võtavad tavaliselt palju ravimeid ja periooditi on vaja teha põhjalik ravimite ülevaatus, et hinnata ravijärgimist, jätkuvat näidustust ja võimalikke koostoimeid. Sageli on patsientidel ravimitega palju segadust, ravimeid lisavad või muudavad mitmed spetsialistid. Ka annused on vaja üle vaadata ja kohandada vastavalt neerufunktsioonile. Kui ravimite võtmine katkestatakse ägeda haiguse ajal, tuleks pidada meeles, et hiljem tuleb ravimitega võimalusel uuesti alustada. Patsientide tähelepanu on oluline juhtida asjaolule, et neeruhaiguse korral ei sobi valuraviks mittesteroidsed põletikuvastased ained, eriti kui eGFR on alla 30 ml / min / 1,73 m2, ning valu leevendamisel võib olla vajalik erinevate teiste preparaatide kombineerimine.

Lisades patsiendi raviskeemi SGLT2 inhibiitori, saabub kardiaalne positiivne toime kiirelt, kuid nefroprotektiivne toime avaldub ajas, aastatega. Kui tegu on väga hapra haigega, tuleb võimaliku kasu ja kahju suhet hoolikalt kaaluda, sageli on sellistel patsientidel tasakaalu hoidmine olulisem kui mõne numbri parandamine analüüsitulemustes. Neeruasendusravi ei ole samuti alati mõistlik ega paranda iga kord elukvaliteeti, vaid võib lisada hoopis koormust nii haigele kui ka tema perekonnale. Kui prognoos on halb, on elukvaliteet eriliselt oluline.

Seda haridustegevust toetas Boehringer Ingelheim. Artikkel ilmus aprilli Perearstis.