Kopsuarstide ja perearstide ümarlaud: mida peame tegema astma käsitluse parandamiseks?

Arutelu juhatati sisse, tutvustades 2017. aastal läbiviidud auditit, mis uuris astma diagnoosimist, ravi ja jälgimist perearstide poolt, ning samal aastal tehtud EMOR-i küsitlust, kus perearstidel paluti hinnata oma nimistu astmahaigete käsitlust.

Kuigi 2014. aastal anti välja ravijuhend „Täiskasvanute astma käsitlus esmatasandil“, mille järgi kuulub kerge ja mõõduka raskusega astma diagnostika, ravi ja jälgimine perearsti kompetentsi, selgus auditist, et praktikas on see kesiselt rakendunud. Üks valupunkt oli spirograafia vähene kasutamine astma diagnoosimisel – seda oli tehtud vaid 36%-l patsientidest. Ümarlaual osalenud arvasid, et selle üks põhjus võib olla spirograafia kehv kättesaadavus. Leiti, et on vaja selgitada välja perearstide võimalused spirograafilise uuringu tegemiseks. Lisaks on lähiajal Eesti Perearstide Seltsi (EPS) kaudu toimumas spirograafide hange ning hankega koos peaksid tulema ka koolitused spirograafilise uuringu läbiviimise ja tõlgendamise kohta.

EPS-i ettepanek Eesti Kopsuarstide Seltsile on, et spirograafilise uuringu tulemused tuleks kõikjal digitaliseerida. See tagaks andmete liikumise koos patsiendiga ning võimaldaks hinnata seisundit dünaamikas ka siis, kui uuringud on tehtud eri asutustes. Kõik arutelul osalenud spetsialistid kiitsid ettepaneku heaks ning töö käib selles suunas, et muude andmeväljaliste lahenduste puudumisel liiguksid spirograafiate tulemused kasvõi PDF-vormingus Tervishoiu Pildipanka, nagu see toimub praeguseks näiteks EKG-dega.

Raske astma ravivõimalused

Eraldi keskenduti raske astma teemale. Viimastel aastatel on tänu bioloogilistele ravimitele raske astma ravivõimalused tunduvalt laienenud, see omakorda on muutnud haiguse raskusastme korrektse määramise ja patsiendi edasise teekonna kindlustamise veelgi olulisemaks. Esmatasandile mõeldud ravijuhendis raskest astmast palju ei räägita, põhjus on selles, et see jääb perearsti haldusalast väljapoole. Igapäevaelus on aga väga oluline, et perearstid tunneksid raske astma ära ja suunaksid patsiendi pulmonoloogi juurde. Maailmas on esmatasandist väljuv edasine käsitlus lahendatud mõnevõrra erinevalt – mõnel pool suunatakse raske astmaga patsiendid otse spetsiaalsesse raske astma keskusesse, vaheetapp võib aga olla ka mittespetsialiseerunud pulmonoloog.

Eestis oodatakse perearstidelt raske astmaga patsientide suunamist pulmonoloogile. Kuigiametlikke spetsialiseerunud raske astma keskuseid Eestis ei ole, teeb meil bioloogilise ravi alustamise otsuse kolmest kopsuarstist koosnev konsiilium ning konsiilium võib toimuda mistahes haiglas, kus töötab piisavalt raske astma käsitluses vilunud pulmonolooge. Praegu saab Eestis astma tõttu bioloogilist ravi umbes 70 patsienti. Oluline on märkida, et näiliselt raske – ravimite ületarbimise ja sagedaste ägenemistega – astma näol võib tihti olla tegemist hoopis halvasti kontrollitud mõõduka raskusega astmaga, kus ebapiisavate ravitulemuste (astmakontrolli saavutamata jäämise) põhjused on ravimite alatarvitamine, ebapiisav koostöö, väär inhalatsioonitehnika, astmat raskendavad või matkivad kaasuvad haigused, kokkupuude astmat pidevalt ägestavate teguritega, nagu allergeenid, ärritid jne. Väga oluline on neil vormidel patsientide süstemaatilise hindamisega vahet teha – seda suudavad kõige paremini just pulmonoloogid. Õnneks on tõelist rasket astmat, kus astmakontrolli ei ole saavutatud või see toimub ravimite liigsuurte annustega ja muud ülaltoodud tegurid on välistatud, ainult kuni 20%-l halvasti kontrollitud astma juhtudest ja 3,6–8%-l astmahaigete koguarvust. Eeltoodu kokkuvõtteks peame tõdema, et ennekõike tuleb tagada patsiendi õige liikumine tervishoiusüsteemis.

Professor Altraja rõhutas, et kui varem oli arusaam, et vaid väga vähesed patsiendid saavutavad täieliku kontrolli astma üle ning selline ongi selle haiguse olemus, siis tänapäeval ei tohi kontrollimata astmat aktsepteerida.See puudutab ka patsiente.

Astma kontrollis mängivad rolli erinevad tegurid: ravimite hinnad ja olemasolevad ressursid, nii eri- kui perearstide ja teiste spetsialistide (õed, füsioterapeudid), aga ka patsientide võimalused, teadlikkus ja motivatsioon. Igati tervitatav oleks see, kui patsiendid kutsuksid ellu võimeka patsiendiorganisatsiooni, nagu on kombeks mujal maailmas. Arstide seisukohast on aga lisaks astma äratundmisele, raskuse hindamisele ja ravi määramisele väga oluline ka mittemedikamentoosne objektiviseerimine – spirograafilise uuringu ja bronhodilataatortesti tegemine nii diagnoosimisel kui jälgimisel, astmakontrolli testi (AKT, Asthma Control Test, ACT) kasutamine seisundi jälgimiseks, õige inhalatsioonitehnika ja ravijärgimise kontroll.

Raske astma paremaks kontrolliks saaks lõigata kasu digilahendustest

Hiljuti viidi Linnamõisa ja Järveotsa perearstikeskustes läbi näidisprojekt, kus otsiti nimistutest aktiivselt raske astmaga patsiente, kellele tehti täpsustavad uuringud ning kes suunati pulmonoloogi vastuvõtule. Dr Ingerainen, kelle nimistu samuti projektis osales, tegi ettepaneku, et raske astmaga patsientide parema käsitluse saavutamiseks oleks tarvis integreerida vastav temaatika otsustustoesse ja perearstiprogrammi. Praegu on mõned haigused, näiteks hüpertensioon, suurema tähelepanu all ja seega paremini kontrollitud, kuna perearstiprogramm annab märku, kui patsient vajab seoses nende diagnoosidega iga-aastaseid uuringuid.

Ka raske astma puhul saaksime digilahendustest kasu lõigata. Näiteks võiks korduvate suukaudsete steroidide ja sagedasel lühitoimeliste beetamimeetikumide väljakirjutamisel nii retseptikeskuses kui ka otsustustoe vahendusel (kui retseptikeskust parajasti ei avata) ekraanile tulla hoiatus, et patsiendi tarbitud ravimikoguste alusel on tegemist raske või kontrollimata astmaga, mis vajab perearsti tähelepanu. Dr Ingeraineni sõnul on lootust, et lähima aasta jooksul vastav uuendus tehakse.

Tänavu perearstiprogrammi integreeritud otsustustuge saaks kasutada ka teiste astmaga seotud näitajate kogumiseks ja tõlgendamiseks. Selleks et otsustustugi saaks analüüsida patsiendi kohta kogutud infot, peab see olema korrektselt andmelahtritesse paigutatud ja kodeeritud. Kui spirograafia tulemused oleksid esitatud programmi jaoks arusaadavalt, oleks võimalik ka lahendus, kus otsustustugi ise uuringut interpreteeriks. See teeks perearstidele astma käsitluse hõlpsamaks ja parandaks tõenäoliselt raviotsuste kvaliteeti. Ümarlaual leiti, et vajalikud parameetrid, mis peaksid olema kodeeritud, on forsseeritud vitaalkapatsiteet (FVC), forsseeritud ekspiratoorne sekundimaht (FEV₁) ja nende suhe ning seejärel saaks kasutada juba olemasolevaid normivahemikke, et programm tulemusi tõlgendaks ja soovitusi annaks. Eksperdid pakkusid välja, et lisaks võiks perearstide arvutiprogrammis olla võimalus täita elektrooniliselt AKT-d. Samuti võiks astma diagnoosikoodi taha tekitada lahtri, kuhu märgitaks AKT tulemus ja astma raskusaste nii, et see oleks nähtav ka pulmonoloogile, kui patsient peaks edasi suunatama.

Astmaindikaatorid perearstide kvaliteedisüsteemi?

Arutelust osa võtnud pulmonoloogide hinnangul on parim võimalus astma käsitluse parandamiseks esmatasandil lisada astmaga seotud indikaatorid perearsti kvaliteedisüsteemi (PKS). Sellega nõustusid ka ümarlaual osalenud perearstid, kuid rõhutasid, et selleks tuleb leida ressursid. Perearstide töövoog on juba praegu väga suur ning seega ei jätku aega ega jõudu kõigile haigustele ennetavalt läheneda. Lahendus oleks IT-võimekuse suurem ärakasutamine juba eelnevalt mainitud automaatsete lahenduste ja meeldetuletuste näol, lisaks tuleks paremini ja rohkem rakendada õdesid. Vajalik oleks taotleda rahastust kolmanda pereõe palkamiseks. Näiteks võiks 2–3 nimistu peale lisanduda üks õde, kes tegeleks spirograafiate läbiviimise, patsientide plaanilise jälgimise ja patsiendikoolitusega.

Kui astmaga seotud indikaatorid oleksid perearsti kvaliteedisüsteemi osa, paraneks tõenäoliselt ka ravijuhendi rakendamine, sest sel juhul meenutaks arvutiprogramm meditsiinitöötajatele patsiendi jälgimiseks ette nähtud tegevusi ning kaoks vajadus eraldi ravijuhendit sirvida. Ravijuhend sisaldab ka astma kontrolli hindavaid mõõdikuid, mille saaks hõlpsasti kvaliteedisüsteemi üle võtta. Ümarlaual pakuti kriteeriumitena välja järgmised näitajad:

1. kas diagnoosimisel on tehtud spirograafia ja bronhodilataatortest,
2. kas on tehtud astma kontrollitest ja mis oli tulemus,
3. ravi määramine astma diagnoosimisel,
4. kas patsient on esmase visiidi järel kutsutud kontrollvisiidile,
5. nõustamine inhalatsioonitehnika osas ja kirjalike patsiendijuhiste andmine,
6. jälgimine ägenemiste järel,
7. kas on reageeritud programmi hoiatusele, et patsient on ostnud liigselt hoo- ja ägenemisravimeid,
8. kas on tehtud regulaarselt – kord kahe aasta jooksul – spirograafilist uuringut.

Lepiti kokku, et kvaliteedisüsteemi parameetrid peavad olema lihtsad ja kergesti hoomatavad ning neid peaks olema maksimaalselt 4–5.

Kuigi kõik eelnevalt loetletud näitajad põhinevad hiljuti uuendatud astma ravijuhendil, ei ole neis tegelikult midagi uut – kõike seda peaksid perearstid tegema juba praegu. Seega on sisuliselt tegemist ravijuhendi juurutamisega, eesmärgiga parandada astmaga patsientide diagnoosimist, jälgimist ja ravitulemusi. Kuna ka uuendatud ravijuhend ei käsitle raske astma ravivõimalusi piisavalt detailselt, siis hoiatavalt suurte ravimikoormuste või ebarahuldavate ravitulemuste (puuduliku astmakontrolli) korral peab patsiendi teekond kindlasti suunduma pulmonoloogi juurde.

Ümarlaual osalenud perearstid aga lisasid arutellu veelgi uuenduslikuma ja laiahaardelisema võimaluse, kui seda on perearsti kvaliteedisüsteemi abil soovitavate tulemuste saavutamine. Nimelt võiksime ideaalis Maailmapanga projekti eeskujul liikuda selles suunas, et mitte käsitleda patsiente diagnoosipõhiselt, vaid tervikuna, arvestades kõiki neil esinevaid diagnoose ja riskifaktoreid. Selline lahendus oleks veelgi patsiendikesksem ja võimaldaks panna rõhku just ennetustööle.

Arutelu kokku võttes otsustati, et kiiremas korras tuleb tegeleda sellega, et ravikoormuse hoiatused saaksid otsustustoe osaks, samuti jätkatakse spirograafide hanke ja spirograafiakoolitustega ning kolmanda pereõe rahastuse taotlemisega. Vajalik on suurendada ka pereõdede koolitusteks mõeldud ressursse. Järgmine eesmärk võiks olla astmaindikaatorite lisamine perearstide kvaliteedisüsteemi, kuid sellega peab kaasnema ressursside loomine.

Vestlusringi modereeris perearst dr Kersti Veidrik. Ümarlaual osalesid pulmonoloogid prof Alan Altraja (Tartu Ülikool, Tartu Ülikooli Kliinikum) ja dr Pille Mukk (Põhja-Eesti Regionaalhaigla) ning perearstid dr Diana Ingerainen ja dr Argo Lätt.

Astma ümarlaud toimus 15. septembril 2020 Tallinnas.

Artikli valmimist toetas GlaxoSmithKline Eesti OÜ.