Astma ümarlaud tõi taas kokku oma ala spetsialistid

Kuna tänavune astma ümarlaud jätkus sealt, kus eelmisel korral pooleli jäädi, teen kiire kokkuvõtte teemadest, mis eelmisel korral laual olid. Eelmise ümarlaua ülevaade ilmus ajakirja Perearst 2020. aasta oktoobrinumbris (Doris Karask, „Kopsuarstide ja perearstide ümarlaud: mida peame tegema astma käsitluse parandamiseks?“).

Ümarlaudade regulaarse korraldamise põhjus on astmaga patsientide praegune käsitlus Eestis. 2014. aastal anti välja ravijuhend „Täiskasvanute astma käsitlus esmatasandil“, mille järgi kuulub kerge ja mõõduka raskusega astma diagnostika, ravi ja jälgimine perearsti pädevusse. Koos juhendiga said perearstid ka õiguse ise astma ravi soodustusega välja kirjutada – varem pidi ravi alustamine toimuma pulmonoloogi juures ja perearstid said ainult retsepte pikendada.

2017. aastal läbiviidud auditis selgus, et praktikas on juhendi rakendamine puudulik. Astma diagnoosimine peaks käima spirograafilise uuringu (SPG) põhjal, kuid praktikas tehakse seda liiga vähe – auditi põhjal vaid 36%-l patsientidest. Olukorda muudab loodetavasti Eesti Perearstide Seltsi (EPS) spirograafide hange ja sellega koos tehtavad koolitused spirograafilise uuringu läbiviimise ja tõlgendamise kohta.

Mitmel juhul oli juttu ka digilahendustest. Raske astma kahtlusega patsientide paremaks ülesleidmiseks oleks tarvis integreerida vastav temaatika otsustustoesse ja perearstiprogrammi. Kasu võiks olla sellest, kui kõik spirograafiliste uuringute vastused oleksid kättesaadavad Pildipangast ning patsiendi täidetud astma kontrolli testid (AKT) oleksid kõigile arstidele nähtavad.

Lisaks arutleti astma lisamise üle perearstide krooniliste haiguste jälgimise süsteemi (PKS) ja astmast huvitatud pereõdede kasutamise üle nende haigete nõustamiseks.

2022. aasta ümarlaud

Vahepealne aeg on nii kopsu- kui perearstidel olnud sisustatud COVID-19 pandeemiaga. Aastatel 2019–2021 on samm-sammult vähenenud nii pulmonoloogide ambulatoorsete kui ka kaugvastuvõttude arv, samal ajal pole kasvanud ka e-konsultatsioonide arv. Võimalik, et tegemist on pandeemia mõjuga, kuid samas on vastuvõttude vähenemine jälgitav juba alates 2016. aastast. Kui palju mängib siin rolli astma ravijuhendi tõeline mõju astmaga haigete käsitlusele, on veel vara öelda.

Põhja-Eesti Regionaalhaiglas on viimasel kolmel aastal umbes veerand pulmonoloogi vastuvõtule saadetud patsientidest suunatud e-konsultatsiooniga. Neist 96% kutsuti kontaktvastuvõtule, 1%-l piisas e-konsultatsioonist ning 3% saatekirjadest on tagasi lükatud kui ebasobivad. Vastuvõtule kutsututest 5% said kopsuarsti juurde nädala jooksul, 82% kuni kuu aja jooksul ning 13% hiljem kui kuu aja möödudes.

Astmat võiks Eestis arvutuslikult olla umbes 80 000 inimesel. Tegelikkuses on Eestis 2020. aastal astma diagnoosi (J45) kasutatud 46 612 haigel ja 2021. aastal 46 144 haigel. Esmase astma diagnoosi panevad jätkuvalt üle 60%-l juhtudest pulmonoloogid ja üle 30%-l juhtudest perearstid.

Ühel perearstil on nimistus umbes 60 astmadiagnoosiga haiget. Perearstide nimistu keskmine suurus on maakonniti väga erinev. Nimistud erinevad kvaliteedilt ja ka selle poolest, kuidas on nimistu kaetud perearsti või pereõe ressursiga. Perearstid pole harjunud teatud tegevusi oma keskustes tegema, spirograafia on kindlasti üks nendest. Suund peaks olema sellele, et kerge ja mõõduka raskusega astma käsitlus jääb esmatasandi ülesandeks, kuigi kiiret muutust pole selles valdkonnas oodata.

Mis puudutab EPS-i spirograafide ühishanget, siis praeguseks on hanke võitja välja kuulutatud, kuid masinate jõudmisega perearstideni läheb veel aega. Ühishanke spirograafidel on võimekus registreerida ja arhiveerida uuringute vastuseid Pildipangas nii, et vastuseid saab näha ka näiteks e-konsultatsioonile vastav pulmonoloog.

Krooniliste haigustega patsientide käsitlus

Eesti Haigekassa, Eesti Perearstide Seltsi ja Maailmapanga koostöös on valminud riskipatsiendi käsitlusjuhend. Riskipatsiendiks loetakse patsiendid, kellel on vähemalt üks metaboolne haigus (hüpertensioon, hüperlipideemia või diabeet), südame-veresoonkonnahaigus (südame isheemiatõbi, insult, südamepuudulikkus, kodade virvendusarütmia) ja/või krooniline respiratoorne haigus (astma, krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK)). Ainult astmaga patsiendid seega riskipatsiendi käsitluse projekti ei kuulu, kuna osalemiseks peab kindlasti olema olemas üks metaboolne haigus.

Riskipatsiendi käsitlusjuhend on iseenesest hea platvorm mistahes kroonilise haigusega patsiendi käsitluse korraldamiseks: selgitada välja probleem, koostada lahendamiseks plaan, asuda lahenduskäiguga tööle ning kontrollida, kuidas läks. Selle mudeli järgi peaks riskipatsiendil olema neli kontakti aastas – tavaliselt on praegu nendel haigetel perearstikeskuses 12–14 kontakti ühe aasta jooksul. Riskipatsiendi käsitlusjuhend ei ole veel päris täiemahuliselt käimas; novembris tulevad Maailmapanga esindajad Eestisse ja arutatakse senise katseuuringu tulemusi.

Valminud on ka Eesti rahvastiku tervise arengukava 2020–2030. Seal ei puudutata otseselt astmaga patsientide käsitlust, kuid seal on suund tervena elatud eluaastate suurendamisele ja tervise ebavõrdsuse vähendamisele. Eesmärk on tervist toetavate valikute soodustamine, tervist toetava keskkonna loomise edendamine ja inimkeskne tervishoid.

Uuendatud on pereõdede tegevusjuhendit, kus peatükis 3.1.1. on kirjeldatud pereõe soovituslikke tegevusi astmaga patsientidega töötamisel. Soovituslike tegevuste hulka kuuluvad astma kontrolli testi läbiviimine, patsiendi küsitlemine sümptomite esinemise ja füüsilise koormuse piirangute suhtes, samuti öiste sümptomite ja unehäirete suhtes. Pereõe ülesannete hulka kuulub koduse keskkonna võimalike riskide hindamine ja vajadusel soovituste andmine. Ravimitega seotud õendustegevused on õige inhalatsioonitehnika õpetamine ravi alustamisel ja ravi käigus, samuti hooravimi ööpäevaste annuste hindamine, et välistada ülekasutamine.

Trendid astmaga patsientide ravis

Eesti ravijuhendit astma käsitlusest esmatasandil uuendati 2020. aastal. Püsiva astmaga patsiendil, kellel ei esine obstruktsiooni, tuleb alustada astma püsiravi väikses annuses inhaleeritava glükokortikosteroidiga (IKS). Püsiravimi määramine juba kerge astma korral parandab patsiendi seisundit ning aitab vältida haiguse süvenemist. Püsiva astmaga patsiendile, kelle püsiravi ei sisalda formoterooli, määrata hooraviks lühitoimeline β2-agonist. Vahelduva astmaga patsiendi ravi alustamine kombineeritud raviga, st püsiravi + hooravi vs. ainult hooravi, aitas ära hoida rohkem astma ägenemisi ning vähendas hooravi kasutamise vajadust.

Astmaga patsiendil ei tohi kasutada pikatoimelisi β2-agoniste monoteraapiana ei püsiraviks ega hooraviks. Pikatoimelised β2-agonistid sobivad ainult kombineeritud raviks koos IKS-iga. Püsiva astmaga patsiendile, kellele püsiravi IKS-i väikese annuse ja pikatoimelise β2-agonistiga kõrvaltoimete tõttu ei sobi, võib püsiraviks määrata IKS-i keskmises annuses või IKS-i väikese annuse ja leukotrieeniretseptori antagonisti.

Tabel 1. Päevane inhaleeritava glükokortikosteroidi annus

Kohandatud 2022 GINA Main Reporti põhjal.

Viimaste aastate jooksul väljakirjutatud ravimiretsepte vaadates ei ole näha olulist muutust lühitoimeliste bronhilõõgastite (SABA) ega suukaudsete glükokortikosteroidide (SKS) väljakirjutamises. Torkab silma, kuidas koos iga COVID-19 lainega suurenes SKS-i retseptide arv.

SABA kasutajaid oli 2020. aastal ligi 16 000 ja 2021. aastal üle 14 000. Astma diagnoosiga patsientidest kolmandik kasutab SABA-t ja ühele patsiendile kirjutatakse aastas välja keskmiselt kolm SABA pakendit.

Raske astmaga patsiendid on vaja üles leida

Kui kerge ja mõõduka raskusega astma on perearstide pädevuses, siis on oluline, et arstid oskaksid ära tunda ja kopsuarsti vastuvõtule suunata raske astmaga patsiendid. Oluline on ka eristada rasket astmat raskesti kontrollitavast astmast – viimase korral on tegemist kas halva ravisoostumuse, vale inhalatsioonitehnika, kontrollimata allergeenide-ärritajate (suitsetamine!) või hoopis astmat matkivate kaasuvate haigustega (rinosinusiit, gastroösofageaalne reflukshaigus, teised kopsuhaigused, obstruktiivne uneapnoe, rasvumus, ka ülemiste hingamisteede obstruktsioon, südamepuudulikkus või kehaline mitteaktiivsus). Vale inhalatsioonitehnika on probleem isegi kuni 80%-l astmaga patsientidest. Tõelise raske astmaga on tegemist siis, kui astma korrektse diagnoosi, asjakohase ravi, õige inhalatsioonitehnika ja vallandavate tegurite ohjamise foonil siiski jätkuvalt jäävad püsima astma sümptomid. Nende kahe eristamiseks kasutatakse süstemaatilist hindamist pulmonoloogi juures.

Raske astmaga patsientidel on võimalik kasutada bioloogilist ravi, kuid ravi alustamiseks on vaja üles leida õiged patsiendid. Riskipatsiente iseloomustavad erinevad tunnused: anamneesis raske astma, mis on vajanud intubatsiooni või juhitavat hingamist; hospitaliseerimine või EMO-visiit viimase aasta jooksul; süsteemne GKS sagedaste kuuridena; hiljuti lõppenud SKS; ebaregulaarne IKS-i kasutamine; sõltuvus SABA-st. Patsiendi riski suurendavad ka halb ravisoostumus, kaasuvad haigused (südame-veresoonkonnahaigused, teised kroonilised kopsuhaigused); psühhiaatriline haigus ja psühhosotsiaalsed probleemid.

Raske või kontrollimatu astma suurele riskile viitab asjaolu, kui viimase 12 kuu jooksul väljaostetud astmaravimite toimeainete hulk on ületanud etteantud piiri:

1. > 300 suurt IKS-i annust aasta jooksul;
2. > 100 SABA annust aasta jooksul;
3. > 180 SKS-i 5 mg annust aasta jooksul.

Neid annuseid käsitsi välja arvestada on raske, aga selles võiksid aidata IT-teavitused. Tõtt-öelda pidanuks niisugune võimekus otsusetoes olema olemas juba eelmise aasta jaanuarist, kuid COVID-19 pandeemia tõttu see lükkus edasi.

Praegu muidugi juba paljud patsiendid ei kasutagi enam hooraviks SABA-t, vaid vastavalt GINA ravijuhendile formoterooli ja IKS-i kombinatsiooni. See muudab raske astmaga patsientide ülesleidmise jälle keerulisemaks.

Lisaks raske astma kahtlusele tuleks pulmonoloogi juurde suunata patsiendid, kelle osas esinevad diagnostilised raskused, kui on kahtlus kutseastmale, kui astmakontroll on puudulik ja esinevad sagedased ägenemised, kui esineb risk astmaga seotud surmaks, kui ravimid tekitavad kõrvaltoimeid, kui esineb kahtlus tüsistustele või kui esineb kahtlus astma alatüüpidele.

Ajurünnak

Seejärel korraldati kahes grupis ajurünnak selle kohta, kuidas saaks astmaga patsientide käsitlust Eestis kõige paremini parandada. Pakuti mitmeid häid ettepanekuid. Lihtne ja mõõdetav eesmärk võiks jätkuvalt olla, et kõik esmased astmadiagnoosid on 100% spirograafiaga kinnitatud.

Untitled1.png

Üks mõte oli, et esmatasandi tervisekeskustes võiks olla pulmonoloogia süvakoolitusega õde, kes tegeleb nii astma kui KOK-iga patsientidega, on pädev inhalaatorite kasutamise koolituses ja SPG teostamises. Kui EPS-i spirograafide hange on läbi ja spirograafiat tegevad õed koolitatud, võiks mõelda nende õdede rotatsiooni peale nii, et erikoolituse saanud õde käib uuringut tegemas mitmes perearstikeskuses. Sellistele õdedele võiks olla näiteks õppekava erialakeskuse juures ja eraldi pädevusnõuded. Toimuda võiks ka õdede e-konsultatsioon pulmonoloogiaõega erialakeskuses.

Seni diagnoosimata astmaga patsientide leidmiseks võiks teha teavitusi elanikkonna hulgas, samuti võiks sihtrühma otsida andmebaasidest või hoopis liita tervisedeklaratsioonile astma kontrolli test või astmaspetsiifiline elukvaliteedi küsimustik. Teine aspekt on mõelda nende patsientide parema hõlmamise peale, kellel on juba astma diagnoositud, kuid kes ennast ei ravi. Viimaste kergema vaevaga ülesleidmisel võiks taas kord olla abi IT-lahendustest.

Lepiti kokku, et järgmine astma ümarlaud toimub aasta pärast.

Artikli ilmumist toetasid Berlin-Chemie Menarini Eesti OÜ ja AstraZeneca Eesti OÜ.