Astma käsitlus esmatasandil ja digitaalsed abimehed astma ravis

Esimene eestikeelne ravijuhend „Täiskasvanute astma käsitlus esmatasandil“ valmis ja kinnitati ravijuhendite nõukojas 2014. aastal. Perearstidele mõeldud ravijuhend oli eeldus astma diagnoosimisele ja ravi alustamisele esmatasandil. Senimaani oli nii diagnoosimine, ravi alustamine kui ka muutmine pulmonoloogide pärusmaa.

Astma ravijuhend koos patsiendijuhendiga uuendati 2020. aasta septembrikuus. Astma ravijuhendi nüüdisajastamine oli vajalik, sest esmase eestikeelse ravijuhendi avaldamisest oli möödunud viis aastat ning selgus, et mõningate astma ja kaasuvate haiguste farmakoloogilist ravi puudutavate kliiniliste küsimuste kohta oli lisandunud uut rahvusvahelist tõendusmaterjali. Perearst dr Veidrik selgitas, et möödunud viie aasta jooksul oli perearstidele korraldatud koolitusi täiskasvanute astma kohta, paljud perearstikeskused olid muretsenud spirograafe ja paljud pereõed läbinud spiromeetria tegemise koolituse. Spiromeetria tegemist perearstikeskustes soodustasid ka muudatused haigekassa rahastuses – uuringute rahastamise suurendamine ning eri fondide sisu muutmine.

Astma diagnoosimine ja ravi eesmärk

Astma diagnoos põhineb sümptomitel, uuringutel ja ravi tulemuslikkusel. „Astma diagnostikas midagi uut ega muutunud ei ole – spiromeetria tegemise tingimused ja nõuded on samad,” rääkis Kersti Veidrik. Astmat ei saa diagnoosida ainult küsimustike abil. Kui kliiniliselt jääb astma kahtlus, kuid spirogrammis ei esine astmale viitavaid tunnuseid, soovitab ravijuhend määrata patsiendile prooviravi inhaleeritava glükokortikosteroidiga. Kui sümptomite alusel jääb endiselt astma kahtlus, kuid spiromeetria ega prooviravi ei kinnita astma diagnoosi, tuleb patsient suunata kopsuarsti konsultatsioonile.

Jätkuvalt on astma ravi eesmärk saavutada ja säilitada hea kontroll astma üle. Hästi kontrollitud astma kriteeriumid ei ole muutunud: päevasel ajal sümptomeid ei esine või need esinevad lühiajaliselt kuni kahel päeval nädalas, öisel ajal sümptomeid ei esine või nad esinevad kuni kahel korral kuus, kehaline tegevus on piiranguteta, patsient ei vaja hooravi või vajab seda maksimaalselt kaks korda nädalas, kopsufunktsioon on normis patsiendi enda normide kohta, raskekujulisi ägenemisi ei esine või neid ei esine üle ühe korra aastas. Raske ägenemise kriteerium on kiirabi, erakorralise meditsiini osakonna vajadus, hospitaliseerimine või suukaudne glükokortikosteroidravi.

Hästi kontrollitud astma korral väheneb astmast põhjustatud surmade risk, väheneb ägenemiste esinemine, vähenevad haigustest põhjustatud hingamisteedekahjustused ning vähenevad ravimitest põhjustatud kõrvaltoimed.

Muudatused SABA kasutamise soovitustes

2019. aastal avaldati rahvusvahelistel ulatuslikel andmetel ja uuringutel põhinevad astma ravi soovitused, mis oluliselt muutsid siiani kehtivaid. Põhimõtteline muutus toimus kerge astma ravisoovitustes, sest kerge astmaga patsiendid on raskete tüsistuste riskirühm.

Inhaleeritav lühitoimeline β2-agonist (ingl short acting β2-agonist, SABA) on olnud astma esmavalikuravim 50 aastat. Regulaarne või sage SABA kasutamine on seotud kõrvaltoimetega: beetaretseptorite allaregulatsioon, bronhide kaitse vähenemine, bronhide dilatatsioonivõime nõrgenemine, suurenev hingamisteede eosinofiilne põletik ning suurenev kiiretoimelise ravi kasutamise vajadus. Sage SABA kasutamine põhjustab ebasoodsat haiguse kulgu: aastas kolme või enama inhalaatori kasutamine suurendab ägenemise või EMO-ravi riski, aastas 12 või enama inhalaatori kasutamisel suureneb surmaga lõppeva ägenemise risk. Seega ei soovitata ohutuse parandamiseks enam noorukite/täiskasvanute astma raviks SABA monoteraapiat. Pulmonoloog dr Mukk seletas, et ≥ 12 lühitoimelise bronhilõõgasti originaali kasutamine ühe aasta jooksul on seotud märkimisväärselt suurema astmaga seotud suremuse riskiga. Selle asemel on soovituslik kasutada inhaleeritavat glükokortikosteroidi (IKS), mille regulaarne kasutamine on seotud väikse astmast tingitud surma riskiga.

Astma ravi soovitused

Eesti ravijuhend annab soovituse määrata vahelduva astmaga patsiendile hooraviks inhaleeritav glükokortikosteroidi väikse annuse ja formoterooli kombinatsioon. Astma ravi alustamisel või selle muutmisel hinnata nelja nädala möödudes inhalatsioonitehnikat ja teha astma kontrolli test. „Astma kontrolli test on lihtne, hästi korratav, hea ja oluline tööriist,“ sõnas dr Mukk. Pulmonoloog soovitas teha astma kontrolli testi kasutamise endale ning astmaga patsientidele harjumuseks.

Püsiva astmaga patsiendile, kelle püsiravi ei sisalda formoterooli, määrata hooraviks lühitoimeline β2-agonist. Kui püsiva astmaga patsiendil ei esine obstruktsiooni, alustada püsiravi väikeses annuses inhaleeritava glükokortikosteroidiga. Ravijuhend soovitab püsiva astmaga patsiendil, kellel esineb obstruktsioon, kaaluda astma ravi alustamist väikeses annuses inhaleeritava glükokortikosteroidi ja formoterooli kombinatsiooniga MART-skeemi kohaselt. MART-raviskeemis (ingl maintenance and reliever therapy) kasutatakse inhaleeritava glükokortikosteroidi ja formoterooli fikseeritud annustega kombinatsioonravimit astma püsiraviks ning sama ravimi lisaannuseid hooravimiks.

Püsiva astmaga patsiendil, kellel esineb obstruktsioon, tuleks kaaluda astma püsiravi alustamist väikses annuses inhaleeritava glükokortikosteroidi ja pikatoimelise β2-agonistiga. Kui pikatoimeline β2-agonist kõrvaltoimete tõttu ei sobi, võib püsiraviks määrata IKS-i keskmise annuse.

Kui astma ei ole esimese ravikombinatsiooniga kontrolli alla saadud, siis suurendada inhaleeritava glükokortikosteroidi ja pikatoimelise β2-agonisti kombinatsioonis inhaleeritava glükokortikosteroidi annust. Kui ka siis ei saavutata astma kontrolli, lisada raviskeemi leukotrieeniretseptorite antagonist. Ebapiisava kontrolli korral suunata patsient edasi kopsuarsti konsultatsioonile.

Astma ägenemine

Astma ägenemise ravisoovitused ei ole oluliselt muutunud. Ravijuhend soovitab püsiva astmaga patsiendile, kellel tekib astma ägenemine, määrata lisaks püsiravile süsteemne glükokortikosteroidravi ja vajadusel suunata patsient haiglaravile. Kui maksimaalse talutava raviga ei ole saavutatud astma kontrolli, suunata patsient kopsuarstile bioloogilise ravi vajaduse hindamiseks.

Dr Mukk selgitas, et iga ägenemine võtab aega, et oma tippu saavutada. Ägenemise eel esineb prodroom, mis tähendab akent, mis võimaldab IKS-i lisamisega ennetada ägenemist. Kõige efektiivsem ägenemise preventsioon on võimalikult varakult lisadoosi budesoniidi/formoterooli kasutamine.

Kontrollimata astma erineb raskest astmast

Pulmonoloog nentis, et kuigi astma ravi areng on teinud mõnekümne aastaga meeletu hüppe, on vaatamata pingutustele raske astma käsitlus kaugel optimaalsest. Põhjuseks võivad olla asjaolud, et patsiendid on kliiniliselt üksteisest väga erinevad, astma taga võivad olla erinevad mehhanismid ning prekliinilistes mudelites töötavad ravimid ei anna praktikas oodatud tulemusi.

Astmaatiku riskid väljenduvad eelkõige ägenemistes. Astmahaigel lapsel võib korduvate ägenemiste tagajärjel pidurduda kopsude areng ning raskete ägenemiste tõttu võib väheneda kopsufunktsioon.

Pille Mukk rõhutas, et kontrollimata astmat tuleb eristada raskest astmast. Suuremal osal patsientidest on tegemist kontrollimata astmaga. Kontrollimata astma sagedased põhjused on vale inhalatsioonitehnika, halb ravisoostumus, vale diagnoos, kaasuvate haiguste esinemine ning pidev kokkupuude sümptomite vallandajatega. Raske astma tähendab, et astma ei allu asjakohasele astmaravile.

Suure riskiga astma alla kuuluvad seisundid: anamneesis raske astma, mis vajas intubatsiooni või juhitavat ventilatsiooni, hospitaliseerimine või erakorralise meditsiini osakonna visiidid viimase aasta jooksul, süsteemse GKS-i sagedased ravikuurid, hiljuti lõpetanud süsteemse GKS-i, ebaregulaarne IKS-i kasutamine, sõltuvus lühitoimelisest bronhilõõgastist, psühhiaatriline haigus või psühhosotsiaalsed probleemid, halb ravisoostumus või kaasuvad haigused (kardiovaskulaarhaigus, teised kroonilised kopsuhaigused).

Digitaalsed abivahendid astma käsitlusel

Astma on digitaalsete lahenduste keskmes, sest see on krooniline haigus, mis vajab pidevat tähelepanu nii tervishoiutöötajatelt kui ka patsientidelt. Järjest rohkem soovitatakse ravijuhendites kaasata enesejuhtimise ja enesejälgimise programme, mida seostatakse astmahaigete ravitulemuste paranemisega. Inglismaal kasutatakse kaugkonsultatsiooni võimalusena MyAsthma mobiilirakendust, kus on teavet ilmateate, õietolmu taseme ja ravimite kohta, seal saab täita astma kontrolli testi ning inhalaatorite tehnikast vaadata videoid. Infot saab vajadusel saata ka perearstile, sest rakendusel on olemas ka arstipoolne ots. Arst näeb nimekirjas oma patsiente, kes värvuvad punaseks, kui nende astma pole kontrolli all. Arst saab seejärel patsiendile saata soovituse – näiteks suurendada ravimi annust.

Eestis on patsientidele olemas ravijuhend.ee patsiendivärav, kus patsientidel on võimalus lugeda astma käsitluse kohta esmatasandil. Eri inhalaatorite kasutamise õpetamiseks võib patsiendi suunata Austraalia astmaorganisatsiooni YouTube’i veebilehele.

Eestis on astma käsitluses abiks digitaalsed abivahendid, nagu Digilugu, kliiniliste otsuste tugisüsteem ning Synbase. Näiteks kui patsiendi raviskeemis ei ole inhaleeritavat kortikosteroidi, soovitab otsuste tugisüsteem lisada selle raviskeemi. Dr Prett seletas, et abiks on ka Perearst3 programmis olev raviplaan, kuhu saab märkida patsiendi astmaravi eesmärgid, individuaalsed eesmärgid, ravimid ning tegevuskava.

„Kui saaksime paremini olemasolevaid andmeid ära kasutada ja integreerida digitehnoloogiatega, saaksime tõhustada oma arstiabi ja samamoodi aidata patsiente võimestada ning neil endil oma haigusega paremini toime tulla,“ rääkis Laura Prett.

Artikli valmimist toetas AstraZeneca.