Aktuaalsed teemad laboridiagnostikas

Seedetrakti infektsioonide laboridiagnostika

Seedetrakti infektsioonide kõige olulisem sümptom on kõhulahtisus. Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) definitsiooni kohaselt nimetatakse kõhulahtisuseks kolme või rohkemat vedelat väljaheidet 24 tunni jooksul. Uuem definitsioon ütleb, et kõhulahtisus tähendab tavalisest sagedasemat roojamist. See arvestab rohkem inimese individuaalsust ja tema toitumisharjumusi. Kõhulahtisuse kliiniline avaldumine võib olla äge (< 7 päeva), kestev (7–13 päeva), persisteeruv (14–29 päeva) või krooniline (≥ 30 päeva).

Kui tegemist pole seedetrakti infektsiooniga, siis mittenakkusliku kõhulahtisuse põhjuste alla võivad käia laktoositalumatus, ravimitest tingitud kõhulahtisus (nt antibiootikumid), seedetrakti haigused, suhkruasendajad/fruktoos/inuliin jms ning mürgistused.

Infektsioosne kõhulahtisus on enim levinud arengumaades, eriti troopikas, kus kõige tihemini esineb seda lastel (umbes kolm kõhulahtisuse episoodi aastas).

Arenenud maades on kõhuinfektsioonide sagedasemad tekitajad noroviirus, Salmonella enterica, Campylobacter, Shigella, Yersinia, E. coli 0157. Reisijate kõhulahtisust põhjustavad üle 60%-l juhtudest erinevad E. coli tüübid, nagu ETEC, EPEC, EHEC jt.

Suuremahulise uuringu põhjal on paljud reisimisega seotud infektsioonid just seedetrakti omad. Soomes läbiviidud uuringu alusel esines 65%-l inimestest reisil või pärast reisi diarröa. 37% neist vastas, et infektsioon ei mõjutanud oluliselt nende tegevusi, ülejäänud 37% olid sunnitud enda reisiplaane muutma ja 26% pidid reisi katkestama või pöörduma arsti poole reisi ajal.

Mikrobioloogilise uuringu läbiviimise näidustused seedetrakti infektsiooni korral on puhang ning rasked kliinilised nähud, nagu verine või limane väljaheide, palavik, tugev kõhuvalu, sepsisele viitavad nähud. Samuti on mikrobioloogiline uuring näidustatud ka immuunpuudulikkusega patsientidel, hospitaliseeritud ja/või antibiootikumravi saanud patsientidel ning pikalt kestnud reisijate kõhulahtisuse korral.

Uuringu valikuks on koostanud SYNLAB infovoldiku, kus soovitame esmaselt enteropatogeensete bakterite, viiruste ja algloomade DNA/RNA paneele. Puhangukahtlusel tuleks patsienti uurida kõigi võimalike nakkustekitajate suhtes (bakterid, viirused, parasiidid).

Proovimaterjalina võiks eelistada roojaproovi rektaalkaape asemel, sest viimasega saab labori jaoks vähem materjali ja proovi tundlikkus väheneb. Parasiitide mikroskoopia jaoks on vajalik võtta kolm roojaproovi eri päevadel ja kümne päeva jooksul. Uurides kolme eri proovi ühe asemel suureneb positiivsete leidude hulk.

Seedetrakti infektsioonide laboratoorsed uurimismeetodid

Seedetrakti infektsioonide laboratoorsed uurimismeetodid on järgmised: külvimeetod, antigeenitestid, mikroskoopia ja DNA/RNA molekulaarne määramine PCR-meetodil.

Külvimeetod selektiivsetele söötmetele on patogeensete bakterite avastamiseks klassikaline meetod, mis on üsnagi töö- ja ajamahukas. Tulemuse saamiseks kulub mitu päeva.

Antigeenitestid on kasutusel eri viiruste ja algloomade tuvastamiseks lühikese aja jooksul, kuid nende testide tundlikkus on väike, st esineb palju valenegatiivseid tulemusi.

Mikroskoopiat kasutatakse peamiselt ussnugiliste munade ja tsüstide tuvastamiseks.

Antikehade määramine seerumist on piiratud kasutusega, see on mõeldud teatud sooleparasiitide diagnoosimiseks juhul, kui mikroskoopiaga ei õnnestu vastust saada.

Eelistatuim meetod on DNA/RNA suunatud molekulaarne määramine. Molekulaarne meetod võrreldes klassikaliste meetoditega on oluliselt tundlikum – positiivseid tulemusi esineb keskmiselt 1,5 korda sagedamini kui klassikaliste meetoditega. Sellel on suurem analüütiline tundlikkus, st testi läbiviimisel on positiivse vastuse saamiseks vaja väiksemat mikroobikogust. Molekulaarne määramine võimaldab tuvastada infektsioone ka surnud mikroobidest (külvi puhul peavad mikroobid laborisse jõudes olema elus). See meetod võimaldab diagnoosida ka patogeene, mida klassikaliste meetoditega tuvastada ei saa: eri patogeenseid E. coli tüüpe (EPEC, ETEC, EAEC, EIEC, EHEC). Samuti näiteks eristada patogeenset Entamoeba histolytica’t mittepatogeensest E. dispar’ist.

Lisaks määravad nimetatud diagnostilised paneelid korraga mitmeid patogeene ja tihti leitakse haigustekitajaid, mida esmaselt üksikanalüüsiga ei otsiks. Mõnikord avastatakse analüüsimise käigus ka segainfektsioone. Molekulaarne meetod on ajaliselt palju kiirem kui külv. Esmane positiivne või negatiivne vastus saabub ühe päevaga, külvimeetod võtab aega keskmiselt kolm päeva. Positiivse leiu korral järgneb testile külv ja antibiogramm.

Kõik molekulaarsed uuringud saab teha ühest katsutist: Cary-Blairi vedela transpordisöötmega katsuti. Meetodi hind on klassikalise külviga võrreldes peaaegu sama, kuid külvimeetodil jäävad paljud infektsioonitekitajad leidmata.

Levinumad tolmuallergiad (õietolmud, kodutolmud, ristallergia)

Põhjamaades on peamised allergiad seotud õietolmudega. SYNLABi patsientide põhjal koostatud statistika alusel on kolm levinuimat allergeeni timut (heinad), kask ja tolmulest. Järgnevad puju, kass, koer, munavalge, herilane, maapähkel, sojauba, nisujahu, mesilane, lehmapiim, tursakala, Ascaris (usstõve tekitaja) ja C. Herbarum (hallitusseen).

Tavaliselt avalduvad tolmuallergiad alates 3. eluaastast, st vastsündinutel allergiaid reeglina ei esine. Kui laps on atoopik, mis tähendab, et tal on pärilik eelsoodumus toota IgE-tüüpi antikehi ohutute ainete vastu, siis avaldub tal enamasti esimese 1–2 eluaasta jooksul toidualleriga, mis seejärel kaob, ja eelkoolieas hakkab välja kujunema õietolmu, kodutolmulesta või kassi-/koeraallergia. Juhul kui mõlemad lapsevanemad on atoopikud, on suur tõenäosus, et ka nende lastel kujuneb välja atoopia.

Inhaleeritavaid ehk sissehingatavaid allergeene saab jagada välisõhu ja siseruumi allergeenideks. Välisõhu allergeenideks ongi peamiselt õietolmud. Allergeensed on neist umbes 100 taime, aga juhtival kohal on 3–4 peamist tuultolmlevat taime. Tuultolmlevate taimede õietolm on kerge tolm, mis levib kiiresti ühest riigist teise, seetõttu võib tolm lõunast meieni jõuda juba enne taime õitsemisaega ja põhjustada allergikutel kaebusi.

Siseruumi allergeenide alla käivad kodutolmulestad ja aidalestad ning koduloomad, nagu koer ja kass. Kolmandasse gruppi kuuluvad hallitusseened, kuid nende vastu esineb allergiat harvem. Tavaliselt on allergik sensibiliseerunud mitme allergeeni (kolme või enama) suhtes, tihti esineb kase- ja heina- või kassi- ja koeraallergiat koos.

Sagedasemad allergia sümptomid meenutavad hooajalist külmetushaigust. Esineb allergiline nohu, väike palavik, hingamisraskused. Raskematel juhtudel ka astma, seedehäired või nahanähud: punetus, kublad ja/või lööve. Kõige levinum ja häirivam sümptom on allergiline nohu. See võib kujuneda krooniliseks aastaringseks nohuks. Allergiline nohu on küllaltki sage, seda esineb kuni 25%-l rahvastikust. 10–40%-l allergilise nohu juhtudest kujuneb välja astma. Seejuures kannatab enamus astmahaigetest allergilise nohu all. Kui allergiline nohu muutub juba krooniliseks, võib see tüsistusena tekitada kõrvapõletikku.

Allergilise nohu korral tekib sekunditega ninasügelus ja aevastamine, 2–4 minutiga sekretsioon ja viie minutiga ninakinnisus. Lisaks esineb allergiline konjunktiviit (75%-l patsientidest), migreenitaoline peavalu ja isegi kehatemperatuuri tõus.

Õietolmuallergia

Õietolmuallergia ehk pollinoos on kõige sagedamini esinev allergia. See on äärmiselt püsiv allergia, kuid aastatega võib ülitundlikkus taanduda ja sümptomid leevenduvad. Pollinoosi nähud esinevad ainult allergeeni õitsemise ja tolmlemise perioodil, aga juba õietolmu vastu toodetud IgE antikehad verest ei kao. Seepärast avaldub järgmisel hooajal taas allergiline reaktsioon. Õietolmuallergia annab ristallergiat puu- ja aedviljadega ning maitsetaimedega, mille hulk võib aja jooksul muutuda.

Õietolmuallergiat põhjustavatest taimedest tekitavad rohkem probleeme tuultolmlejad, sest nende õietolmu on õhus kordi rohkem kui putuktolmlejatel. Putuktolmlejad (kõik ilusate õitega taimed) on allergeensed ainult lähikontaktis, näiteks floristide töös. Peamised tuultolmlejad on mitmed puud, kõik heintaimed ja mõned umbrohud (puju), millel nähtavaid õisi nagu polegi. Tuultolmlemise tõttu on allergiku sümptomid tugevamad keskpäeval tuulise ja ilusa päikesepaistelise ilmaga. Õietolmu seire on saadaval Eesti Allergialiidu kodulehel.

Tänapäeval on tolmuallergia diagnostikaks olemas väga kasulik tolmuallergeenide sõelumise paneel, kus on esitatud kaheksa kõige sagedasemat inhaleeritavat allergeeni: kask, timut, puju, kass, koer, hobune, Cladosporium herbarum, Dermatophagoides Pteronyssinus. Kui paneeli tulemus on positiivne, siis tuleb üksikuid allergeene eraldi testida, et leida allergia tõeline põhjustaja. Lisaks laiapõhjalisele sõelumispaneelile on võimalik läbi viia ka suunatud sõeluuring, mis keskendub kindlale allergeenirühmale, mis annavad omavahel ristreaktsioone: heintaimed, tolmulestad, lehtpuud, koduloomad, lindude suled, hallitused, umbrohud jne.

Puude õietolm

Puude õietolmudest on kõige sagedasem allergeen kask, mis õitseb aprillist juunini. Kase tolmlemine on kõige intensiivsem vahemikus kell 10–16. Kaseliste sugukonda kuuluvad ka lepp ja sarapuu ning tavaliselt on kaseallergikul nende vastu samuti allergia. Kaseallergiku sümptomid kestavad enamasti märtsist juunini.

Põhiline valk, mis tekitab kaseallergia sümptomeid, kannab nime Bet v1. Kõigil kaseallergikutel on selle valgu suhtes IgE antikehad positiivsed. Kase õietolmu molekul Bet v1 annab aastaringselt ristreaktsioone puu- ja köögiviljadega (nt õun, kiivi, kirss, pirn, tomat, porgand, ingver jpt), sest valgud nendes on IgE antikehade jaoks piisavalt sarnased kase õietolmu põhilise valgu Bet v1-ga. Eestis on kõige levinum n-ö toiduallergia ristallergia kase õietolmu ja taimsete toiduainete vahel. Ristreaktsioonid tekitavad suu ja huulte sügelust, turset, punetust ja keele paksenemist. Kuumutamisel valgu allergeenne toime kaob, Bet v1 valgu homoloogid on väga labiilsed molekulid.

Heintaimede õietolm

Heintaimede õietolm levib õhus juunis ja juulis. Teatakse 40 erinevat allergeenset heintaime, sh kultuurtaimedest näiteks rukis. Heintaimed ehk kõrrelised annavad omavahel 100% ristreaktsioone. 40% atoopikutest on heinaallergikud. Allergeensete heintaimede kõige olulisem analüüs on timuti õietolmu vastase IgE määramine. Erinevate heintaimede eristamist pole vaja teha, sest ristreaktsioonid esinevad 100%-selt. Ristallergiate tõttu võib heinaallergikul tihtipeale nisuvastane IgE olla positiivne, kuid see ei tähenda veel nisuallergiat.

Umbrohtudest on kõige levinum allergeen puju, mis õitseb juulist septembrini. Teistest korvõielistest annab puju ristreaktsioone võilille, krüsanteemi, karikakra, kummeli, saialillega.

Mesi ja suir

Mesi ja suir (õietolmu kogum mesitarus) võivad tekitada reaktsioone pujuallergikutel. Sümptomid avalduvad suu sügelemisest anafülaksiani välja. Mesi on väga sageli kahtlustatud allergeen, kuid enamasti on selle IgE negatiivne.

Looduses sportivad õietolmuallergikud võiksid õietolmu hooajal sporti tehes kanda prille, vajadusel katta nina ja suu maskiga. Lisaks on soovituslik alustada antihistamiinravi umbes kaks nädalat enne hooaega, vähendada ajutiselt koormust ja kui võimalik, siis käia treenimas vihmase ilmaga ning vältida põlluservi ja metsaradu.

Kodutolmulestad

Kodutolmulestasid esineb kahte liiki: D. pteronyssinus, mis on levinuim niiske kliimaga Põhja-Euroopas, ja D. Farinae, mida esineb rohkem kuiva kliimaga Ameerikas, Itaalias, Türgis. Reisimise tõttu tasub määrata mõlema liigi vastaseid antikehasid.

Kodutolmulest on valge, paljale silmale nähtamatu (0,3–0,5 mm) ning toitub inimese kõõmast ja surnud naharakkudest. Tolmulesta allergeenid on selle väljaheited, mis on veelgi väiksemad ja mis pääsevad inimese organismi läbi hingamisteede limaskesta. Tolmulest vajab elamiseks õhuniiskust (> 50%) ja õhutemperatuuri üle 25 kraadi. Seetõttu elutsevad nad suletekkidel ja -patjadel, madratsitel, pehmel tekstiilmööblil (sh ühistranspordi toolidel), lambanahkadel, villastes riietes. Neid on võimalik hävitada külmas või kuumas (külmutamine 6 h või pesemine pesuainega 60 kraadi juures). Tolmulestaallergia sümptomid on nohu, astma ja atoopiline dermatiit.

Lemmikloomad

Lemmikloomaallergikutest 60–70% on sensibiliseerunud mitme looma suhtes. Rohkem esineb kassiallergiat.

Sagedasemad on kassi ja koera kõõmast tingitud allergiad. Lemmiklooma allergeene on eluruumist raske eemaldada, sest need on väga väikesed, püsivad kaua õhus ning kassi- või koerapidajate riietega satuvad allergeeni osakesed tihtipeale ka ühiskondlikku ruumi. Karvade korralikuks eemaldamiseks on vajalik HEPA-filter tolmuimejal.

Ka karvutu loom võib allergiat põhjustada, sest allergeen pärineb kõõmast, higist, süljest, uriinist ja iga kass peseb end lakkudes, mistõttu satuvad allergeenid ka looma nahale. Küll aga on leitud, et steriliseeritud kassid on veidi vähem allergeensemad. Kassi- või koeraallergia kaebused on tilkuv/ kinnine nina, aevastamine, astma (juhul, kui köha läheb üle hingamisraskusteks).

Allergeensed komponendid kassil on valk Fel d1 ja Fel d2. Kassiallergikutest 60–90% on valgu Fel d1 vastane IgE postiivne. Fel d1 positiivne reaktsioon ennustab suuremat astma riski. Fel d2 on kassi seerumi albumiin, mis on mittespetsiifiline ega ole astma tekkega seotud.

Koertel esineb allergeene koera kõõmas, karvades, süljes ja seerumis. Kui koeral on dermatiit, siis levitab ta ka rohkem kõõma ja on selle võrra allergeensem. 50–90%-l koeraallergikutest on ka kassiallergia. Sümptomaatika on neil sama mis kassiallergia puhul. Allergeensed komponendid on Can f1, Can f2 ja Can f5. Valkude Can f1 ja Can f2 suur IgE sisaldus võib ennustada astma kujunemist allergikul. Kuni 30% koeraallergikutest on sensibiliseerunud ainult Can f5 valgule (valk esineb vaid isastel koertel), mis tähendab, et emase koera vastu nendel inimestel allergiat ei ole.

Hallitus

Hallituse eoseid leidub õhus aastaringselt, kuid nende kogus sõltub aastaajast – kogus suureneb, kui lumi sulab. Hoonete niiskus- ja hallituskahjustused on ülemaailmne probleem.

Verest on võimalik määrata erinevate hallitusseente IgE-d ja IgG-d eraldi ja paneelina. Tolmu- ja karvaallergiate ravi on eelkõige allergeenist hoidumine. Õietolmuallergia puhul on see kahjuks peaaegu võimatu. Tõhusaim allergiaravi on immunoteraapia. See eeldab täpse allergeeni komponendi (valgu ehk molekuli tasemel) IgE määramist. Ravi kestab kolm aastat ja selle tulemus võib kesta kuni kümme aastat (st kümne aasta jooksul puuduvad kõik sümptomid).

Küsimus konverentsi publiku seast: „Viimastel aastatel olen märganud, et väga palju on allergilisi lapsi. Kas oskate kommenteerida, mis tegurid seda põhjustavad? Kuidas saavad vanemad lastel allergiat ennetada?“ Vastab laborispetsialist Kaidi Hunt.

Sellele ei ole võimalik üheselt vastata, oma osa on paljudel teguritel. Ilmselt on peamine põhjus keskkonna ja geenide koostoime, nagu suuremal osal haigustest. Keskkonnateguritest avaldab mõju liigne hügieen. Allergia esinemise tõenäosust võib suurendada see, kui lapsel pole piisavat kokkupuudet infektsioonide ja ohutute mikroobidega – ohutute mikroobidega puutub rohkem kokku näiteks koduaia mulla kaudu, lehmalaudas ja pastöriseerimata piima tarbides. Samuti suurendab allergia tekke tõenäosust liigne puhtuse pidamine ja desinfitseerimine.

Teistest allergia teket mõjutavatest elukeskkonnateguritest mängivad rolli veel

• linnastumine – laps viibib enamuse aja päevast siseruumides;
• halb ventilatsioon, niiskus eluruumides – hallitused, kodutolmulestad;
• antibiootikumid imiku- ja väikelapseeas;
• puhas vesi ja puhtad (steriilses pakendis) toiduained;
• säilitusained;
• tubakasuits.
  

Põhiliseks põhjustajaks peetakse ikkagi vähest kokkupuudet heade mikroobidega. Mitmed uuringud näitavad, et maal elavatel lastel on allergiat ja astmat vähem. Austrias, Kanadas, Soomes, Saksamaal, Rootsis ja Šveitsis tehtud uuringutes on välja toodud talus kasvamise positiivset mõju sensibilisatsiooni ja lapseea allergiliste haiguste vähenemisele. Loomalaudas ja maamullas elavad head bakterid aitavad väikelapse (alla kaheaastasel) immuunsüsteemi häälestada n-ö õigele teele.

Mis aitaks allergia teket ennetada? Need samad bakterid. Selle kohta on tehtud ka uurimistöid. On tõestatud, et Bifidobacterium lactis’el ja Lactobacillus rhamnosus GG-l on kõige parem kaitseefekt (atoopia riskiga) allergiliste haiguste eest imikutel (1). Probiootikumide tarvitamine raseduse ja imetamise ajal vähendab ekseemilise allergilise nahahaiguse riski väikelastel (2).

Esimesed elukuud ja varane lapseiga on allergia väljakujunemisel otsustav periood. Tegurid, mis võivad atoopiat ära hoida:

• imetada last vähemalt 4–6 kuud,
• vältida kodus suitsetamist,
• vältida niiskeid eluruume,
• vältida lemmikloomi (eriti kass),
• süüa pastöriseerimata lehmapiima ja kala.

Kahjuks sajaprotsendiliselt toimivaid nõuandeid siiski pole.

Kasutatud kirjandus

Huurre A, Laitinen K, Rautava S, Korkeamaki M, Isolauri E. (). Impact of maternal atopy and probiotic supplementation during pregnancy on infant sensitization: a double-blind placebo-controlled study. Clin. Exp. Allergy 2008; 38, 1342–1348. Doi: 10.1111/j.1365-2222.2008.03089_x
Rautava S, Kainonen E, Salminen S, et al. Maternal probiotic supplementation during pregnancy and breast-feeding reduces the risk of eczema in the infant. J Allergy Clin Immunol 2012; 130: 1355–1360.
World Allergy Organization-McMaster University Guidelines for Allergic Disease Prevention (GLAD-P): Probiotics. https://waojournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40413-015-0055-2