Alar Irs: semaglutiidi puhul ei ole tegemist imeravimiga

Semaglutiidi kohta öeldakse, et see on kaalulangetusel tõhus ja suhteliselt ohutu. Ilmselgelt patsientide huvi selle ravimi vastu kasvab ja seda soovitakse aina rohkem, kuna nähakse suurt kasu ja ohte justkui väga polegi. Kuidas teie seda kommenteeriksite? Kui ohutu see ikkagi on?

Ülekaalu teemal on muuhulgas meditsiinifilosoofiline ja -eetiline taust, mida ei tohi unustada. Kuigi see on ehk hereetiline mõte, siis ma usun, me peame olema ettevaatlikud, mida ja mil määral me oleme valmis medikaliseerima¹ – st, kas ülekaal on haigus, kust alates jne? Vastus sellele küsimusele aitab vastata ka järgnevatele, näiteks sellele, mida teha ravimipuuduse tingimustes. Ettevaatamatult defineeritud tõvepiirid muudavad inimesed abituks või meditsiinist sõltuvaks ning eriti juhul, kui meil ei ole oma loodud haigusseisundile n-ö definitiivset lahendust pakkuda või meil on neid pakkudes huvide konflikt, võime teha kurja. Inimesed ootavad keerulistele probleemidele lihtsaid lahendusi, mida kahjuks olemas ei ole, ja pole aus seesuguseid ootusi luua.

Semaglutiidi kohta on mitu kolleegi öelnud, et tegemist on (peaaegu) imeravimiga, revolutsiooniga rasvtõve ravis jne. Imeravimi definitsioon võiks olla ligikaudu selline, et ravim ravib patsiendi mõistliku aja jooksul mingist seni ravimatust raskest tõvest terveks ja ei põhjusta eriti kõrvaltoimeid. Penitsilliin oma algusajal tuleb meelde. Semaglutiidi ja teiste GLP-1 agonistide kehakaalu vähendava toime peamine mehhanism tundub olevat sekkumine söögiisu regulatsiooni – nende ravimite toime suurus on piiratud ning kestab just nii kaua, kui ravimit kasutada. Aasta pärast ravi lõpetamist oli 2/3 kaotatud kehakaalust tagasi ning sama juhtus kardiometaboolset riski kirjeldavate parameetritega². Seega, imeravimiga tegemist ei ole.

Ravimi toime suurus kehakaalu pikaajalisel vähendamisel lisaks elustiilinõustamisele ja võrreldes platseeboga on 10-15% ravieelsest kehakaalust. Need on andmed 1-2 aastat kestnud uuringuist inimestel, kelle kehamassiindeks oli vähemalt 30 või kelle kehamassiindeks oli vähemalt 27 ning lisaks esines mõni kehakaaluga seotud kaasuv seisund. Ei ole arvata, et ravimi toime edaspidi oluliselt suureneks. See on varasemate ravivõimalustega võrreldes hea efektiivsus, aga selle mõju elukvaliteedile on olnud mõõdukas³ ning see võib, aga ei pruugi anda rasvtõve tüsistuse sageduse vähenemist. Olulisest tervisekasust saab rääkida, kui vastavad uuringud^4,5 on lõppenud.

Hea on see, et ravimi kõrvaltoimete profiil tundub uuringuis ja senises kliinilises kasutuses diabeedi ravis üsna soodne. Seedetrakti funktsiooni häired (iiveldus, oksendamine, kõhulahtisus, kõhukinnisus) on sagedasimad. Näiteks ühes uuringus⁶ esines seedetrakti kõrvaltoimeid semaglutiidiga 82.2% osalejatest (vs 53.9% platseeborühmas). Seedetrakti funktsiooni häired tulenevad ravimi toimemehhanismist ja enamasti vähenevad aja jooksul. Uuringuis pidi ravi kõrvaltoimete tõttu katkestama ligikaudu 10 inimest sajast⁷.

Ravimi väga pikaajalise kasutamise kohta kehakaalu vähendamisel andmeid veel ei ole. Harvad kõrvaltoimed on kõhunäärmepõletik (pankreatiit) ja sapiteede haigused (sapikivitõbi, sapipõiepõletik). Ravimijärelevalve asutused osutavad ka vajadusele koguda andmeid teatud kasvajate (näiteks kilpnäärmevähk) sageduse kohta semaglutiidiga ravitud patsientidel, tuginedes loomkatsetes nähtud ohtudele, mille relevantsus inimestel ei ole selge. Hiljuti on selle ravimirühma puhul juhitud tähelepanu ka soolesulguse võimalikule riskile⁸.

Kas võib näha mingisuguseid ohte sellega seoses, et sellest ravimist nüüd ühtäkki nii palju ja positiivselt räägitakse?

Oleneb, mida räägitakse. Objektiivset teavet ravivõimaluste kohta tuleb potentsiaalsete patsientidega mõistagi jagada. Tundub, et praegu (a) nähakse ravimit kroonilise retsidiveeruva terviseprobleemi lihtsa lahendusena, mida see ei ole, ja (b) ei arvestata, et kui tootja on oma võimsuse kalibreerinud diabeedipatsientuurile, siis ei saa sama ravimihulgaga ravitseda diabeedita ülekaaluliste populatsiooni. Rasvumuse globaalne levimus on üle 10% ja nn Lääne ühiskonnas kordi suurem.

Kui konservatiivsed peaksid arstid olema semaglutiidi väljakirjutamisel tarnehäirete tingimustes (seda nii kaalulangetuse kui diabeedi korral)?

Pole parata, arstid peaksid jälgima teavet semaglutiidi kättesaadavuse kohta ning ehk on praegu mõistlik eelistada juba seda ravi saavaid diabeedipatsiente. Uute patsientide puhul on diabeedi raviks võimalik kasutada ka teisi GLP-1 agoniste.

Tootja on semaglutiidi preparaadile, millel on kaalulangetamise näidustus, pannud teise nime ja praeguse ravimipuuduse tingimustes oleks arstidel õige ravimi näidustusest kinni pidada – st mitte määrata nime Ozempic all müüdavat toodet ainult kehakaalu vähendamise näidustusel, st väljaspool diabeedi näidustust. Tung olla trendikas ja vastutulelik doktor ei pruugi siin arstieetikaga kokku kõlada.

Kui tootja suudab ravimit taas piiranguteta tarnida, st kaalulangetamise näidustusega toode Wegovy on apteegis saadaval, saab näidustuse ja muu kinnitatud ravimiteabe piires ka rasvtõvega või raske ülekaalu ja kaasuvate riskiseisunditega patsiente aidata.

¹ van Dijk W, Meinders MJ, Tanke MAC, et al. Medicalization Defined in Empirical Contexts - A Scoping Review. Int J Health Policy Manag. 2020 Aug 1;9(8):327-334. doi: 10.15171/ijhpm.2019.101. PMID: 32613806; PMCID: PMC7500387.
² Wilding JPH, Batterham RL, Davies M, et al. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: the STEP 1 trial extension. Diabetes Obes Metab. 2022; 24(8): 1553- 1564.
³ Jakob Bue Bjorner, Sara Larsen, Christopher Lübker, et al. The improved health utility of once‐weekly subcutaneous semaglutide 2.4 mg compared with placebo in the STEP 1‐4 obesity trials, Diabetes, Obesity and Metabolism, 10.1111/dom.15090, (2023).
⁴ Ryan DH, Lingvay I, Colhoun HM, et al. Semaglutide Effects on Cardiovascular Outcomes in People With Overweight or Obesity (SELECT) rationale and design. Am Heart J. 2020 Nov;229:61-69. doi: 10.1016/j.ahj.2020.07.008. Epub 2020 Jul 17. PMID: 32916609.
⁵ Lingvay I, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, et al. Semaglutide for cardiovascular event reduction in people with overweight or obesity: SELECT study baseline characteristics. Obesity (Silver Spring). 2023 Jan;31(1):111-122. doi: 10.1002/oby.23621. Epub 2022 Dec 10. PMID: 36502289; PMCID: PMC10107832.
⁶ Garvey, W.T., Batterham, R.L., Bhatta, M., et al. Two-year effects of semaglutide in adults with overweight or obesity: the STEP 5 trial. Nat Med 28, 2083–2091 (2022). https://doi.org/10.1038/s41591-022-02026-4
⁷ Smits MM, Van Raalte DH. Safety of Semaglutide. Front Endocrinol (Lausanne). 2021 Jul 7;12:645563. doi: 10.3389/fendo.2021.645563. Erratum in: Front Endocrinol (Lausanne). 2021 Nov 10;12:786732. PMID: 34305810; PMCID: PMC8294388.
⁸ https://www.fda.gov/drugs/questions-and-answers-fdas-adverse-event-reporting-system-faers/april-june-2022-potential-signals-serious-risksnew-safety-information-identified-fda-adverse-event