Viljakuse säilitamine vähiravi ajal

Novembri lõpus toimus Tallinnas iga-aastane vähikonverents, mis tänavu kandis pealkirja „Onkospetsiifilise ravi kõrvaltoimed“ ning kus said sõna mitmete erialade esindajad. Käesolev artikkel põhineb Ida-Tallinna Keskhaigla viljatusravikeskuse juhataja Tiina Loogi ettekandel. Pikem ülevaade konverentsil käsitletud teemadest ilmub jaanuari Perearstis.

Eesti 2020. aasta vähistatistika kohaselt diagnoositi 3,2% esmastest pahaloomulise kasvaja juhtudest fertiilses eas naistel. 80%-l lapse- ja noorukieas avastatud pahaloomulise kasvajaga patsientidest on prognoos elule hea. 40–80%-l pahaloomulisest haigusest paranenud fertiilses eas patsientidest on kasvajavastane ravi tekitanud infertiilsuse või varase ovariaalse puudulikkuse.

Fertiilsuse säilitamine on suund reproduktiivmeditsiinis, millega tehti algust 1996. aastal vähipatsientidel. Tegemist on erakorralise aegkriitilise sekkumisega.

Eestis puudub viljatusraviregister, seepärast võttis dr Loog välja andmed Ida-Tallinna Keskhaigla viljatusravikeskusest aastatest 2019–2022. Sel perioodil oli viljakuse säilitamise eesmärgil munarakkusid külmutatud 35 juhul, nendest kümnel oli diagnoositud lümfoom, kuuel rinnavähk, viiel kesknärvisüsteemi pahaloomuline kasvaja, muid diagnoose oli harvem. Samal ajal oli spermat külmutatud 81 mehel, neist 25-l lümfoomi tõttu, 21-l munandivähi tõttu, 8-l kesknärvisüsteemi pahaloomulise kasvaja tõttu ja muid diagnoose esines harvem. Olukord ei parane eriti ka edaspidi: 2020. aastal külmutati munarakke vaid kahel pahaloomulise kasvaja diagnoosiga naisel, kuigi samal aastal diagnoositi viljakas eas naistel esmakordselt pahaloomulist kasvajat 143 juhul.

Munasari on dünaamiline elund, mis läbib inimese elu jooksul kõige suuremad strukturaalsed ja funktsionaalsed muutused. Folliikulid on munasarja peamine endokriin-reproduktiivne komponent. Munasarjade kvaliteedist ja hulgast sõltuvad nii reproduktiivne võimekus kui ka reproduktiivne iga. Väga palju folliikuleid areneb, kuid ovulatsioonini jõuab neist vaid 400–500 (< 1% kõigist folliikulitest).

Keemiaravi mõjutab follikulaarset reservi erinevate mehhanismide kaudu. Kahjustada saavad kõik munasarja struktuurid ja tekib nn munasarjade läbipõlemise efekt.

Anti-Mülleri hormoon on glükoproteiin, mida sünteesitakse munasarja granuloosarakkudes. Anti-Mülleri hormooni väärtus on korrelatsioonis antraalfolliikulite arvuga, teisisõnu peegeldab analüüs ovariaalset reservi. Muu hulgas võimaldab anti-Mülleri hormooni tase prognoosida IVF-ravis saadavate munarakkude arvu.

Enneaegse ovariaalse puudulikkuse kujunemise risk sõltub follikulaarsest reservist, patsiendi vanusest, kasutatud ravimitest ja nende doosidest. Näiteks kui alla 40-aastastel naistel põhjustab enneaegset ovariaalset puudulikkust umbes 20 Gy kiirgusdoos, siis vanematel naistel piisab selleks juba ainult 6 Gy suurusest kiirgusdoosist.

Viljakuse säilitamine vähiravi ajal

Viljakuse säilitamiseks on erinevaid võimalusi: munarakkude või embrüote külmutamine, munasarjade medikamentoosne kaitse GnRH agonistidega, munasarjade transpositsioon, munasarjakoe külmutamine ning meestel seemnerakkude või testiste bioptaadi külmutamine.

Kui onkospetsiifilise ravi alustamisega on kiire, siis on valikuteks munasarja kapsli külmutamine, munasarjade transpositsioon või munasarjade medikamentoosne kaitse GnRH agonistidega. Kui vähiravi alustamisega saab pisut oodata, saab teha munarakkude kontrollitud stimulatsiooni, et külmutada kas munarakke või embrüoid. Munarakkude kontrollitud stimulatsioon kestab 12 päeva ja sellega alustamine ei sõltu menstruaaltsükli faasist.

Embrüod taluvad külmutamist hästi, peaaegu kõik tulevad külmast välja sama hästi, nagu sisse läksid. Samas on munarakkude kadu külmutamisel päris suur, ühe elussünni saamiseks tuleks külmutada vähemalt 15–20 munarakku.