Vaskuliitidest perearstile

Autor: Liisi Sarapuu, reumatoloogia resident, Ida-Tallinna Keskhaigla

Vaskuliit on veresoonte põletik, mille korral on häiritud verevarustus haiguse kahjustatud veresoonte varustusalal. Veresooneseina põletikuline kahjustus ja nekroos võivad põhjustada hemorraagiat ümbritsevasse koesse, endoteeli kahjustus kutsub esile trombi tekke, mis viib isheemia ja infarktini (1). Käesolevas artiklis on põhjalikumalt käsitletud vaskuliite, millega on suurem võimalus esmatasandi arstitöös kokku puutuda.

Vaskuliit võib olla piirdunud ühe organsüsteemiga (näiteks nahaga) või haarata mitmeid erinevaid organeid samaaegselt. Kahjustused võivad erinevate vaskuliitide korral esineda kõikidel veresoonte liikidel: arteritel, arterioolidel, veenidel, veenulitel või kapillaaridel (2). Sõltuvalt organitest, mida vaskuliit tabab, kujuneb välja haiguse kliiniline pilt ja raskus – kergest, ravi mitte vajavast sündroomist kuni raske eluohtliku haigestumiseni. Õigeaegselt alustatud ravi on paljudel juhtudel elu või organit päästev ning seetõttu on oluline osata ära tunda võimalikke sümptomeid, mis võiksid viidata vaskuliidile.

Vaskuliidid on klassifitseeritud kahjustatud veresoonte suuruse alusel: suurte, keskmiste ja väikeste veresoonte vaskuliit (vt tabel 1).

Tabel 1. Vaskuliitide klassifikatsioon (4)

SUURTE ARTERITE VASKULIIT

Hiidrakuline arteriit, tuntud ka kui temporaalarteriit, on süsteemsetest vaskuliitidest kõige levinum. Valdavalt haarab see aorti ja aordi suuremaid harusid, eelistatult a. carotis’e ekstrakraniaalseid harusid, sh temporaalarterit. Haigus esineb tavapäraselt vanematel kui 50-aastastel, kõige sagedamini 70. eluaastates. Naised haigestuvad sagedamini kui mehed (5).

Oluline on tuua hiidrakulise arteriidi korral välja, et väga sageli esineb see koos reumaatilise polümüalgiaga. Täpne seos nende kahe haiguse vahel ei ole teada. Uuringute alusel on biopsiaga tõestatud asümptomaatiline arteriit 10–40%-l reumaatilise polümüalgiaga patsientidest. Mõlemad haigused võivad avalduda samaaegselt, kuid võivad ka kujuneda välja aja jooksul teineteisest sõltumatult (4). Kuna vaskuliidi tüsistusena võib suhteliselt kiiresti tekkida n. opticus’e isheemiline kahjustus ja nägemise kaotus, on tähtis kõiki reumaatilise polümüalgiaga patsiente küsitleda ja jälgida ka hiidrakulise arteriidi sümptomite osas. Juba kahtluse tekkimisel võimaliku vaskuliidi esinemise osas tuleks patsient suunata kiiresti reumatoloogile.

Sümptomid

• Üldsümptomid – palavik, kaalulangus, väsimus. Palavik esineb kuni 2/3-l patsientidest ja tavapäraselt on subfebriilne. Üksikutel juhtudel võib temperatuur tõusta ka > 39 kraadi ja viia kahtluse hoopis infektsioonile. Umbes 10%-l patsientidest võibki hiidrakuline arteriit avalduda ainult üldsümptomite ja põletikunäitajate tõusuga, mistõttu on oluline eakate patsientide palaviku ja põletikunäitajate tõusu põhjusena, lisaks infektsioonile ja kasvajale, kindlasti mõelda ka hiidrakulisele arteriidile (6).
• Peavalu – esineb > 2/3-l patsientidest. Tavapäraselt on tegemist patsiendi jaoks uut tüüpi peavaluga, mis lokaliseerub temporaalpiirkonda. Kaasuda võib peanaha palpatoorne hellus (6). Valud ägenevad päeva teisel poolel ja öösel, vahel on põletava ja intensiivse iseloomuga (3).
• Mälumisklaudikatsioon – närimisel tekkiv valu mälumislihastes või keeles (6).
• Mööduv nägemiskaotus – patsiendid tajuvad mööduvat osalist nägemisvälja defekti, mis tavapäraselt esineb ühepoolsena ja võib olla hiidrakulise arteriidi varajane sümptom (6).
• Püsiv nägemiskaotus – hiidrakulise arteriidi kõige raskem tüsistus, mis on tingitud reetina vaskuliidist ja nägemisnärvi isheemilisest kahjustusest. Püsiv nägemiskaotus võib olla nii osaline kui ka täielik ning tekkida nii ühes kui ka mõlemas silmas. Eelnevalt võib esineda mööduvat nägemiskaotust (1, 6). Kui püsiv nägemiskaotus tekib esialgu ühes silmas, siis ilma ravita laieneb kahjustus 25–50%-l patsientidest ühe nädala jooksul ka teise silma (6).

Diagnostika kuldstandard on temporaalarteri biopsia, mis näitab granulomatoosset arteriiti (3). Laborileius on iseloomulik settereaktsiooni kiirenemine ja CRV taseme tõus. Samas, põletikumarkerite madal tase ei ole vaskuliiti välistav. Tänapäeval on informatiivseks ja biopsia võtmise vajadust vähendavaks meetodiks kujunenud Doppler-ultraheliuuring, millega on võimalik visualiseerida ekstrakraniaalseid artereid. Hiidrakulise arteriidi korral on temporaalarterites jälgitav tume ala veresoonevalendiku ümber (nn halo sign), mis kujutab seinasisest turset. Kahepoolse halo esinemisel on temporaalarteriidi esinemine vägagi tõenäoline.

Ultraheliuuring on küll patsiendisõbralik, mitteinvasiivne ega ole seotud kiirguskoormusega, kuid sõltub palju uuringut teostava isiku praktilisest kogemusest. Ka ei ole vastav aparatuur kõikjal alati kättesaadav. Sellest lähtuvalt on negatiivse ultrahelileiu korral kliinilisel kahtlusel siiski vajalik diagnoosi täpsustamine/kinnitamine biopsiaga.

Biopsiat tehakse lokaalanesteesias, protseduur iseenesest ei ole keeruline ja tüsistusi esineb harva. Histoloogiliselt on hiidrakulise arteriidi korral tegemist panarteriidiga, CD4+ lümfotsüütide ja makrofaagidega. Tavapäraselt esineb ka hiidrakke, kuid nende olemasolu ei ole diagnoosimiseks kohustuslik (7).

Kui kliiniliselt esineb tugev kahtlus hiidrakulise arteriidi esinemiseks ning on oht nägemise kaotuseks, ei tohiks biopsia planeerimise tõttu ravi hilineda. Põletikulise infiltraadi resorbeerumine veresooneseinast on aeganõudev ja iseloomulik histoloogiline leid on tuvastatav veel isegi kuni üks kuu pärast ravi alustamist (7).

Hiidrakulise arteriidi diagnostilised kriteeriumid (ACR 1990):

• haiguse algus pärast 50. eluaastat
• uut tüüpi peavalu teke võrreldes varem esinenud peavaludega
• temporaalarterite palpatoorne valulikkus, jämenemine, pulsi puudumine
• settereaktsiooni kiirenemine > 50 mm/h
• iseloomulik biopsialeid

Diagnoosiks on vajalik vähemalt kolme kriteeriumi olemasolu (4).

Hiidrakuline arteriit ja sellest tingitud sümptomid on väga tundlikud glükokortikosteroidravi (GKS) suhtes (3). Kui ei esine nägemishäireid, on soovituslik raviannus prednisolooni 1 mg/kg. Nägemishäirete korral aga pulssravi intravenoosse GKS-ga 500–1000 mg päevas kolmel järjestikkusel päeval ja edasi suukaudne ravi GKS-i doosi aeglaselt vähendades (8). Ravi kestvus on vähemalt kaks aastat. Haiguse prognoos on õigeaegse ravi korral üldiselt hea (3, 7).

KESKMISTE ARTERITE JA VÄIKESTE VERESOONTE VASKULIIT EHK ANCA-VASKULIIT

ANCA (antineutrophil cytoplasmic autoantibodies) tähendab autoantikehi, mis on suunatud neutrofiilide tsütoplasma erinevate komponentide vastu. Vaskuliitide korral eristatakse kahte tüüpi ANCA-sid: cANCA ehk tsütoplasmaatiline ANCA, mille antigeen on neutrofiilide tsütoplasmas proteinaas-3 (PR3), ja pANCA ehk perinukleaarne ANCA, mille antigeen on müeloperoksüdaas (MPO). ANCA-l on vaskuliitide diagnostikas tähendust vaid siis, kui lisaks ANCA positiivsusele on positiivne ka üks sihtantigeenidest (PR3 või MPO).

ANCA-vaskuliitide hulka kuuluvad:

• granulomatoos polüangiidiga (GPA) ehk varasem Wegeneri granulomatoos
• eosinofiilne granulomatoos polüangiidiga (EGPA) ehk varasem Churg-Straussi angiit
• mikroskoopiline polüangiit

ANCA-vaskuliitidele on iseloomulik histoloogiliselt esinev fibrinoidne nekroos arterite seintes, mistõttu nimetatakse selle grupi vaskuliite ka nekrotiseeruvateks süsteemseteks vaskuliitideks (4).

Granulomatoos polüangiidiga (GPA)

Vaskuliit, millele on iseloomulikud granulomatoossed nekrotiseeruvad kahjustused ülemistes ja alumistes hingamisteedes ning glomerulonefriit (4).

Esinemissagedus on 2–12 juhtu miljoni elaniku kohta aastas. Keskmine vanus haigestumisel on 40 eluaastat. Mehed ja naised haigestuvad võrdselt (1, 4).

Sümptomid

• Üldsümptomid – palavik, kaalulangus, väsimus ja/või kurnatus esineb kuni 80%-l patsientidest.
• Ülemiste hingamisteede sümptomid – krooniline riniit, sinusiit, otiit; verine või mädane eritis ninast, kuulmislangus, häälekähedus.
• Alumiste hingamisteede sümptomid – köha, veriköha, düspnoe. Radioloogiliselt infiltraadid, granuloomid ja sõlmed kopsudes, võivad tekkida kavernid ja atelektaasid (3). Kuni kolmandikul patsientidest ei pruugi radioloogilise leiu esinemisel olla subjektiivseid sümptomeid.
• Neeruhaaratus – proteinuuria, hematuuria, kiiresti arenev neerupuudulikkus.
• Muud sümptomid – artralgia ja mitteerosiivne artriit, palpeeritav purpur jalgadel, mononeuritis multiplex (4).

Laboratoorselt on iseloomulik positiivne cANCA (PR3).

Raviks kasutatakse glükokortikosteroide, tsüklofosfamiidi, rituksimabi ja plasmafereesi (3).

Hoolimata ravist on 50%-l patsientidest võimalikud retsidiivid. Ravimata juhtudel on elulemus keskmiselt kuus kuud (1, 4).

Eosinofiilne granulomatoos polüangiidiga (EGPA)

Vaskuliit, mida iseloomustab granulomatoosne kopsukahjustus ja eosinofiilia ning mis kujuneb enamasti välja patsientidel, kellel on eelnev astma või allergilise riniidi anamnees (1).

Esinemissagedus on 0–4 juhtu miljoni elaniku kohta aastas. Keskmine vanus haigestumisel on 45–50 aastat. Mehed haigestuvad sagedamini kui naised (4).

Sümptomid

• Üldsümptomid – palavik ja kaalulangus esinevad peaaegu kõikidel patsientidel. Selliste sümptomite teke astmaga patsientidel peaks olema alarmeeriv võimaliku algava vaskuliidi suhtes.
• Kopsuhaaratus – EGPA keskne tunnus on astma anamneesis. Võrreldes klassikalise astmaga on vaskuliidiga seotud astma hilise algusega (vanuses umbes 35 aastat). Enne vaskuliidi avaldumist astma ägenemised üldiselt sagenevad ja muutuvad raskemaks. Kopsupildil esineb infiltraate, mis võivad jäljendada kroonilist eosinofiilset pneumooniat.
• Mononeuritis multiplex – esineb kuni 75%-l patsientidest.
• Muud kahjustused – perikardiit, müokardiit, arütmiad, subkutaansed sõlmed ja purpur nahal, kõhuvalu, verine diarröa. Neeruhaaratust esineb harva (4).

Laboratoorselt on iseloomulik pANCA (MPO) ja eosinofiilia. Ravipõhimõtted on sarnased GPA-ga. Ravimata juhtudel on viie aasta elulemus 25% (3).

Mikroskoopiline polüangiit

Nekrotiseeruv vaskuliit, mis eelkõige kahjustab kopse ja neerusid. Granulomatoossest polüangiidist aitab mikroskoopilist polüangiiti eristada histoloogias granulomatoosse põletiku puudumine (4).

Esinemissagedus on 3–24 juhtu miljoni elaniku kohta aastas. Haigestuvad sagedamini mehed keskmiselt 50. eluaastates (3, 4).

Sümptomid

• Üldsümptomid – palavik, kaalulangus, lihasvalud.
• Neerukahjustus – ägedalt alanud kiiresti progresseeruv glomerulonefriit esineb kõikidel patsientidel.
• Kopsukahjustus – veriköha, düspnoe. Radioloogiliselt kopsudes infiltraadid või difuusne alveolaarne hemorraagia (4).

Kuni 80%-l juhtudest on positiivne pANCA, harvem võib olla positiivne ka cANCA.

Ravi on sarnane GPA-ga.

VÄIKESTE VERESOONTE VASKULIIT

Naha väikeste veresoonte vaskuliit ehk naha leukotsütoklastiline vaskuliit

Naha vaskuliit tähendab põletikku dermises olevates väikestes veresoontes. Tegemist ei ole ühe spetsiifilise haigusega, vaid pigem sümptomiga, mida võib näha mitmete erinevate sündroomide korral (11).

Naha leukotsütoklastiline vaskuliit on naha veresoonte põletik, mis 70%-l juhtudest esineb primaarse süsteemse vaskuliidi või sekundaarse vaskuliidi osana, ülejäänud 30%-l aga idiopaatilise vormina (3). Primaarsetest süsteemsetest vaskuliitidest võivad kõige sagedamini nahavaskuliidina avalduda mikroskoopiline polüangiit, eosinofiilne granulomatoos polüangiidiga, granulomatoos polüangiidiga ja nodoosne polüarteriit. Sekundaarsed vaskuliidid, mis põhjustavad naha vaskuliiti, on tingitud bakteriaalsetest või viirusinfektsioonidest, pahaloomulistest protsessidest, autoimmuunsetest haigustest või ravimitest. Kõige sagedasemad põhjused on infektsioonid (vt tabel 2) ja ravimid (vt tabel 3) (12).

Naha vaskuliit on kliinilises praktikas vaskuliitidest kõige sagedamini esinev. Täpset esinemissagedust ei ole kliinilise pildi variaabelsuse tõttu kindlaks tehtud. Haigestutakse igas vanuses ning meeste ja naiste osakaal on võrdne (11).

Nahavaskuliitide korral on kõige sagedamini kahjustatud veresooned postkapillaarsed veenulid. Histoloogiliselt on tavaliselt tegemist leukotsütoklastilise vaskuliidiga (leucocytoclasis – ägedas faasis veresoont ja selle ümbrist infiltreerinud neutrofiilidest püsima jäänud tuumaosised) (3).

Nahakahjustus avaldub kõige sagedamini palpeeritava purpurina (vt foto 1), harvem võib esineda ka maakuleid, paapuleid, ville, bullasid, nahaaluseid sõlmi, haavandeid. Subjektiivselt võivad need põhjustada sügelust ja valu. Klassikaliselt lokaliseerub lööve alajäsemetele (11).

Idiopaatilise nahavaskuliidi diagnoos põhineb nahabiopsial ning primaarse vaskuliidi ja muude provotseerivate faktorite välistamisel.

Sekundaarsete vaskuliitide korral on ravis esmatähtis vaskuliiti vallandava faktori kõrvaldamine (infektsiooni või muu põhihaiguse ravi, ravimi manustamise lõpetamine). Kerged, ainult nahahaaratusega vaskuliidid on enamasti 2–3 nädala jooksul iselimiteeruvad. Vajadusel kasutatakse sõltuvalt vaskuliidi raskusest süsteemseid glükokortikosteroide (13).

KOKKUVÕTE

• Süsteemsed vaskuliidid on igapäevases kliinilises praktikas harva esinevad haigused, kuid oskus neid õigel ajal ära tunda on patsiendi elukvaliteedi ja elulemuse osas kriitilise tähtsusega.
• Mõtted diagnoosihüpoteesi osas peaksid liikuma muuhulgas süsteemsele vaskuliidile, kui patsiendil esineb ebaselge palavik, kaalulangus ja/või põletikunäitajate tõus.
• Hiidrakulisele arteriidile peaks mõtlema kõikidel reumaatiliste polümüalgiaga patsientidel ja neil eakamatel patsientidel, kellel esineb järsku tekkinud mööduv või püsiv nägemiskaotus ja/või uut tüüpi peavalu.
• Kroonilised sinusiidid, ebaselged infiltraadid kopsus, hilise algusega astma ja ebaselge neerukahjustus koos üldsümptomitega võiks olla viited ANCA määramiseks.
• Nahavaskuliidi korral vajavad patsiendid põhjalikke uuringuid vallandava faktori või põhihaiguse suhtes.

Tabel 2. Vaskuliitidega seotud infektsioonid

Tabel 3.Vaskuliitidega kõige sagedamini seotud ravimid

Foto 1. Leukotsütoklastiline vaskuliit

Foto: Kati Otsa

Artikkel ilmus novembri Perearstis.

Kasutatud kirjandus

1. West SG. Rheumatology secrets. 3^rd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby; 2015.
2. Beers MH, Porter RS, Jones TV. The Merck Manual of diagnosis and therapy. 18^th ed. West Point: Merck & Co Inc; 2006.
3. Birkenfeldt R, Haviko T, Kallikorm R. Reumatoloogia. 2^nd ed. Tallinn: Medicina; 2012.
4. Bijlsma JWJ, Hachulla E, Buttgereit F. Textbook on Rheumatic Diseases. 3^rd ed. London: BMJ; 2018.
5. Merkel PA. Overview of and approach to the vasculitides in adults. 2018; https://www.uptodate.com/contents/overview-of-and-approach-to-the-vascul....
6. Docken WP, Rosenbaum JT. Clinical manifestations of giant cell arteritis. 2018; https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-of-giant-cell-....
7. Docken WP. Diagnosis of giant cell arteritis. 2018; https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-giant-cell-arteritis?sear....
8. Docken WP. Treatment of giant cell arteritis. 2018; https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-giant-cell-arteritis?sear....
9. Gota C. Overview of cutaneous small vessel vasculitis. 2018; https://www.uptodate.com/contents/overview-of-cutaneous-small-vessel-vas....
10. Eastham ABW. Leukocytoclastic vasculitis. 2018. https://emedicine.medscape.com/article/333891-overview#a6.
11. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16^th ed. Unites States of America: McGraw-Hill; 2005.
12. Fett N. Evaluation of adults with cutaneous lesions of vasculitis. 2018; https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-adults-with-cutaneous-le....
13. Fett N. Management of adults with idiopathic cutaneous small vessel vasculitis. 2018; https://www.uptodate.com/contents/management-of-adults-with-idiopathic-c....