Väliskuulmekäigu põletiku diagnoosimine ja ravi - millal suunata patsient eriarstile?

Autor: Mari Rõigas, kõrva-nina-kurguarst, Põhja-Eesti Regionaalhaigla

Väliskuulmekäigu põletik (otitis externa) on kuulmekanali naha ja nahaaluskoe põletik. Peamised sümptomid on kõrvavalu, sekreet kõrvast ning kuulmislangus. Ägeda haiguse korral on enamasti tegemist bakteriaalse infektsiooniga, kroonilise vormi korral on enam sega- ja seeninfektsiooni. Haigus võib esineda kõigis vanusegruppides, sagedamini suvel. Diagnoos põhineb kliinilisel leiul. Ravis on oluline kõrva puhastamine ja toopilised ravimid (5).

Sümptomid

Tüüpiliselt on anamneesis kiiresti (vähem kui 48 tunniga) süvenenud ühepoolne kõrvavalu ilma eelneva ülemiste hingamisteede infektsioonita. Sageli esineb kõrva sügelust. Kõrvavalu süveneb kõrva või kõrvaümbrust katsudes, lõuga liigutades. Palavikku tavaliselt ei ole. Kõrvast võib olla sekreedi eritus, esialgu on sekreet tavaliselt läbipaistev, haiguse süvenedes muutub mädasemaks. Kuulmekanali turse ja kogunev sekreet tekitavad kõrva lukustunnet või tinnitust (3, 4, 6).

Väliskuulmekäigu põletiku olulisim riskifaktor on kuulmekäigu puhastamine vatitiku või muu esemega. Kõrvavaigu happeline ja hüdrofoobne koostis kaitseb kuulmekäigu nahka, vaiku liigselt puhastades see toime kaob ja lisaks on võimalik kuulmekäigu naha vigastus. Kuulmekäigu pH tasakaalu häirumine, näiteks kõrva sattuvast pesuvahendist, veest, loob eeldused anaeroobsete mikroobide kasvuks. Kuulmekäigu vaigust puhastamine vähendab vaiku kuulmekäigu algusosas, lõppossa tekitab aga ummistuse, mis lukustab vett ja soodustab naha matseratsiooni ning mikroobide kasvu ja põletiku teket.

Haigust nimetatakse ka „ujuja kõrvaks“, kuna üks oluline riskifaktor on vee ja niiskuse ning kõrge õhutemperatuuri toime.

Väliskuulmekäigu põletiku teket soodustavad ka kaasasündinud kitsas kuulmekäik või omandatud eksostoosid, mis võivad takistada vaigu eritumist kuulmekäigust ja soodustada niiske keskkonna teket.

Sage kõrvatroppide või kõrvaklappide kasutamine, samuti mittesobiv kuuldeaparaadi otsak soodustab samuti mikroobide vohamiseks sobiva keskkonna teket kuulmekäigus. Kaasuvatest haigustest on kuulmekaigu põletiku seisukohast olulisemad nahahaigused, näiteks ekseem ja psoriaas, allergilised nahahaigused (3). Diabeet ja immuunpuudulikkus soodustavad maliigse väliskuulmekäigu põletiku teket.

Tekitajad

Sagedasemad kuulmekäigupõletiku tekitajad on aeroobsetest bakteritest Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Proteus vulgaris, E. coli, anaeroobidest Bacteroides, Peptostreptococcus. Seeninfektsiooni korral on sagedasemad tekitajad Aspergillus ja Candida albicans. Rohkem kui 90%-l ägedatest juhtudest on tegemist bakteriaalse infektsiooniga (4). Seeninfektsiooni on enam väliskuulmekäigu kroonilise ja retsidiveeruva põletiku ning immuunpuudulikkuse korral.

Seentest põhjustatud väliskuulmekäigu põletikku (otomükoosi) esineb rohkem pärast esmast ägedat bakteriaalset kuulmekäigupõletikku, mida on ravitud lokaalselt antibiootikumiga. Otoskoopial on näha pigem kuulmekäigu seinu kattev pseudomembraan, mis võib olla valkjas-kollane või rohekas-must, mõnikord on näha ka seeneniidistik. Ravis on eriti oluline kuulmekäigu korralik puhastamine, võimalusel vältida loputamist, et mitte tekitada „niisket kambrit“. Raviks kasutatakse äädikhappepreparaate ja erinevaid antifungaalseid kreeme/lahuseid (6).

Kroonilise põletiku sümptomid

Kuulmekäigu kroonilise põletiku korral kaebab patsient enam sügelust või ebamugavustunnet kõrvas, valu ja sekreeti kõrvast on harvem. Krooniline põletik on sagedamini kahepoolne. Kroonilise või retsidiveeruva väliskuulmekäigu põletiku korral võib olla tegemist ka allergiaga juukselaki, šampooni, niklit sisaldavate kõrvarõngaste vm suhtes. Kõrvatilkades sisalduv neomütsiin võib samuti tekitada allergilist nahareaktsiooni. Põletikku võib alal hoida ka kaasuv nahahaigus, näiteks psoriaas või dermatiit.

Kroonilise väliskuulmekäigu põletiku korral on otoskoopial kuulmekäik enamasti turseta, nahk on atroofiline ja ketendav. Juhtiv sümptom on väljendunud sügelemine, mistõttu patsiendid tihti puhastavad ja sügavad kuulmekaiku näiteks vatitikuga. Agressiivne kuulmekäigu naha hõõrumine ja vaigu eemaldamise loovad eeldused superinfektsiooni tekkeks (3).

Diagnoosimine

Väliskuulmekäigu põletiku diagnoos põhineb kliinilisel leiul. Iseloomulik on valu tragus’ele vajutamisel, kõrvalesta liigutades. Otoskoopial on näha kuulmekäigu difuusne turse ja punetus, sekreet käigus. Kuulmekäigu põletikuga võib kaasneda ka kuulmekile reaktiivne põletikureaktsioon (müringiit). Tihti esineb kaela lümfadenopaatia, võib olla ka kõrvalesta punetust või turset (1, 3, 4, 6).

Kui põletikuga kaasneb kõrva lukustunne või kuulmislangus, siis helihargitestidest Weber lateraliseerub haigesse kõrva (kuulmekäik on turse tõttu suletud), Rinne on negatiivne (luujuhtivus on parem kui õhujuhtivus).

Anamneesis on tihti eelnev soojas ja niiskes kliimas viibimine või veeprotseduurid (spaapuhkus), samuti kõrva puhastamine või kuulmekäigusiseste vahendite (kõrvaklapid, kõrvatropid) sage kasutamine.

Esmakordse väliskuulmekäigu põletiku korral ei ole mikrobioloogilise külvi võtmine vajalik, kuid ravile mittealluva või retsidiveeruva põletiku korral aitab külvi vastus edasist ravi planeerida (3).

Ravi

Väliskuulmekäigu põletiku ravis on oluline adekvaatne valuravi, kuulmekäigu puhastamine, turse- ja põletikuvastane ravi ning kõrva kaitsmine vee eest.

Antibiootikum vähendab bakteriaalset põletikku, kortikosteroid vähendab turset ja seeläbi valu.

Igasugune manipulatsioon põletikulises kuulmekäigus on patsiendile valulik, seega võib olla mõistlik paluda patsiendil enne vastuvõtule pöördumist manustada adekvaatses doosis valuvaigistit.

Kuulmekäigu põletiku ravis on oluline kuulmekäigu puhastamine põletikulisest materjalist. Arusaadavalt on perearstikeskustes selleks protseduuriks piiratud vahendid, kuid mitmed allikad soovitavad väljendunud turse või rohke sekreedi korral kuulmekäiku loputada kehatemperatuuril füsioloogilise lahuse või füsioloogilise lahuse ja alkoholi/äädikhappe seguga (1, 3, 5, 6). Kuulmekäiku võib siiski loputada vaid juhul, kui varasemast on teada ja/või otoskoopial kontrollitud kuulmekile intaktsus. Pärast loputamist on oluline kuulmekäik otoskoobi kontrolli all kuivatada. Loputamise asemel võib kuulmekäiku ka otoskoobi kontrolli all aspireerida või puhastada kuulmekäigu algusosast koorikuid vaiguaasa või pintsettide abil.

Turselise kuulmekäigu korral on hea paigaldada kuulmekäiku marliriba või spetsiaalne tampoon, mis võimaldab ravimi pääsemist ka sügavamale kuulmekäiku. Paari päeva jooksul võiks patsient tilgutada ravimit kuulmekäigus olevale tampoonile ja turse vähenedes võib tampooni eemaldada ning ravimit edasi otse kõrva tilgutada.

Väljendunud turse ja/või rohke sekreedi korral võib patsient ravi alguses vajada kuulmekäigu loputamist/puhastamist iga päev.

Kõrva võiks kontrollida nädala möödudes ravi alustamisest ja võimalusel piirduda seitsmepäevase ravikuuriga. Kui kaebused või kliiniline leid seitsme päevaga ei taandu, võib lokaalse raviga jätkata veel seitse päeva.

Ravi ajal peab patsient kaitsma kõrva vee eest – veeprotseduuride ajal on vaja kasutada silikoonist kõrvatroppe või asetada kuulmekäigu algusossa õline/vaseliinine vatt. Pärast veeprotseduuri võib kuulmekäigu algusosa vajadusel kuivatada pehme paberiga (3).

Toimeainetelt sobivaid ja kuulmekäigupõletiku raviks näidustatud ravimpreparaate on Eesti turul kahjuks piiratult, seega on kasutusel ka antibiootikumi ja kortikosteroidi sisaldavad silmatilgad/-salvid ning otomükoosi korral ka küüneseene või naha seeninfektsioonide raviks näidustatud preparaadid (4).

Väliskuulmekäigu põletiku raviks on näidustatud nt tsiprofloksatsiini ja hüdrokortisooni sisaldavad kõrvatilgad ning kolme toimeainega (jää-äädikhape, deksametasool ja neomütsiin) kõrvapihus. Viimase preparaadi korral on aga oluline pidada silmas neomütsiini võimalikku allergeenset toimet.

Oluline on kõrvatilkade manustamise viis (1). Selleks et vältida pearingluse teket, ei tohi ravimit otse külmkapist võetuna kõrva tilgutada, vaid 10–15 minutit eelnevalt toatemperatuuril hoida või peos soojendada. Patsient võiks lamada külili, haige kõrv üleval, kõrvalesta tõmmata veidi peast eemale ja üles ning kuulmekäiku tilgutada 3–5 tilka ravimit. Kõrvalesta võiks seejärel liigutada, et tagada ravimi jaotumine kogu kuulmekäigu ulatuses. Küliliasendis püsida 3–5 minutit. Püsti tõustes võib ülejäänud ravimil lasta vatile tilkuda, et kõrv ei jääks märjaks. Vatti pidevalt kuulmekäigus hoida ei tohi, sekreedi rohke eritumise korral eelistada kuulmekäigu sagedast kuivatamist ja kuulmekäiku umbselt mitte sulgeda!

Suukaudne antibiootikumravi ei ole väliskuulmekäigu põletiku korral esmavalikuna näidustatud, kuna ei tekita kuulmekäigu nahas ravimi terapeutilist kontsentratsiooni (4). Süsteemne ravi on näidustatud tüsistunud juhtudel, infektsiooni laiema leviku või immuunpuudulikkuse korral. Lisaks soodustab suukaudne antimikroobne ravi antibiootikumiresistentsuse teket ja haiguse taastekke riski.

Seente põhjustatud väliskuulmekäigu põletiku kahtlusel võib kasutada pindmiste seeninfektsioonide raviks näidustatud kreeme. Kuulmekäigu ulatusliku turse korral, kui kreemi kuulmekäiku manustamine ei ole võimalik, on parem kasutada antifungaalset nahalahust.

Soovitused patsienditele

Ujumist harrastavatele sageda väliskuulmekäigu põletikuga patsientidele võib soovitada pihustada enne ja pärast ujumist kõrva äädikhappe/alkoholilahust, kuulmekäiku kuivatada pärast ujumist pehme paberi või fööniga, kõrvatroppe pigem mitte kasutada (1, 2).

Individuaalne, hästi sobituv kuuldeaparaadi otsak vähendab kuulmekäigu traumat. Kuuldeaparaat tuleks kindlasti öösel kõrvast eemaldada ja otsakut regulaarselt puhastada (3).

Sagedaste vaiguummistustega patsiendile võib soovitada regulaarset (kord nädalas) vaiguõli kasutamist, et soodustada vaigu eemaldumist kuulmekäigust ja vältida kõrva puhastamist vatitikkudega (1,2).

Milline patsient ja kui kiiresti suunata kõrva-nina-kurguarsti vastuvõtule?

Plaanilises korras võib kõrva-nina-kurguarstile suunata korduva või kroonilise väliskuulmekäigu põletikuga patsiendid, kelle sümptomid on vähe väljendunud (nt ebamugavustunne või sügelus kõrvas, vähene sekreet kõrvast, olulise valusündroomita).

Kiirendatud korras võib kõrva-nina-kurguarstile suunata patsiendid, kellel on kaasuv immuunpuudulikkus (nt diabeet), kellel esinevad üldsümptomid või põletiku laiem levik (palavik, kõrvalesta turse, kõrva ümbruse turse), kui perearstikeskuses ei ole võimalik kõrva adekvaatselt puhastada või määratud ravi on efektita 2–3 päeva jooksul, samuti muu kroonilise kõrvahaiguse või kuulmekäigu perforatsiooniga/šundiga patsiendid.

Artikkel ilmus aprilli Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.

Kasutatud kirjandus

1. Lumio J. Korvakäytävän tulehdus, Lääkärikirja Duodecim 4.11.2019. https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk00578
2. Goguen LA. External otitis: Treatment, 2019. https://www.uptodate.com/contents/external-otitis-treatment?search=otitis%20externa&source=search_result&selectedTitle=1~84&usage_type=default&display_rank=1
3. Gougen LA. External otitis: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis, 2018. https://www.uptodate.com/contents/external-otitis-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis?search=otitis%20externa&source=search_result&selectedTitle=2~84&usage_type=default&display_rank=2,
4. Brant JA, Ruckenstein MJ. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, sixth edition. Philadelphia, 2015.
5. Kesser BV. External Otitis (Acute), University of Virginia School of Medicine, 2019. https://www.merckmanuals.com/professional/ear,-nose,-and-throat-disorders/external-ear-disorders/external-otitis-acute
6. Behrbohm H, Kasche O, Nawka T, Ear, Nose and Throat Diseases, 3rd edition. New York: Thieme Styttgard, 2009.
7. www.raviminfo.ee