Vaktsineerimine raseduse ajal

Kui mõned haigused võivad olla ohtlikud rasedale, tekitades oluliselt väiksemat kahju lootele, siis teised seevastu võivad kulgeda rasedal väga kergelt või isegi asümptomaatiliselt, põhjustades ometi raskeid kahjustusi lootele.

Artikkel põhineb Tartu Ülikooli lastekliiniku vanemarst-õppejõud Eda Tamme ettekandel konverentsil Kliinik 2020.

Teatud tekitajate põhjustatud haigused võivad kulgeda vastsündinul väga raskelt, selle põhjuseks on kõige sagedamini emalt lapsele ülekantavate kaitsekehade madal tase. Antikehade madalat taset on mõne haiguse puhul võimalik tõsta raseda vaktsineerimisega, kaitstes sel moel nii rasedat ennast kui hiljem ka vastsündinud last.

Rasedat on käsitletud kui immuunpuudulikku

Klassikaliste teadmiste kohaselt on meditsiinis rasedat käsitletud kui immuunpuudulikku. Viimasel ajal on näidatud, et raseduse kasvades suurenev suguhormoonide östradiooli ja progesterooni tase nõrgendab Th1 (T-helper 1 lümfotsüütide) vahendatud immuunvastust ja toob kaasa tsütokiinide taseme vähenemise. See võib olla põhjus, miks rasedad põevad rohkem viirushaigusi. Samal ajal tugevneb aga Th2 indutseeritud immuunvastus, mis parandab antikehade taset, kuid surub samas alla tsütotoksilisi T-lümfotsüüte. Rasedad ei ole sugugi immuunvastuseta, sel ajal funktsioneerib kaasasündinud immuunsus oluliselt paremini.

IgG on ainuke antikehade isotüüp, mis läbib platsentat. Antikehade üleminek läbi platsenta algab juba 13. rasedusnädalal vastsündinu FcRn retseptorite vahendusel. Kui 33.–35. rasedusnädala paiku on antikehade tase ema seerumis ja lootel võrdne, siis 40. rasedusnädalaks on lootel juba antikehi kõrgemas tiitris kui ema seerumis. Mida kõrgem on antikehade tase vastsündinul, seda pikaajalisem kaitse saavutatakse. Kõige paremini läbivad platsentat IgG1 tüüpi antikehad, järgnevad IgG4, IgG3 tüüpi antikehad ja kõige kehvemini läbivad platsentat IgG2 tüüpi antikehad.

Antikehade ülemineku mõju

Antikehade ülemineku protsessi emalt lootele mõjutab palju erinevaid faktoreid nii ema kui ka loote poolt. Ema poolt võivad rolli mängida kroonilised infektsioonid, hüpergammaglobulineemia, alatoitumus, diabeet või gestatsioonihüperglükeemia. Lapsepoolsetest teguritest on olulise tähtsusega näiteks enneaegsus ja väike sünnikaal. Need faktorid võivad vähendada ka ema vaktsineerimisest saadavat kasu vastsündinu infektsiooni profülaktikas.

Vastsündinul on infektsioonidele vastuvõtlik ajaperiood esimestel sünnijärgsetel elukuudel, sest sel ajal on vastsündinu antikehade tase madal. Erinevates riikides alustatakse imikute vaktsineerimist 2.–3. elukuul, seega jääb laps esimestel elukuudel teatud infektsioonhaiguste suhtes vastuvõtlikuks. Raseda vaktsineerimise eesmärgiks on stimuleerida emal juba olemas olevaid tekitajaspetsiifilisi antikehi, mis on tõenäoliselt enne vaktsineerimist väga madalas tiitris, et kaitsta ema ja vastsündinut infektsioonile kõige vastuvõtlikuma ajaperioodi jooksul (esimestel elukuudel).

Raseda vaktsineerimissoovitused

Raseduse ajal soovitatakse rutiinselt vaktsineerida inaktiveeritud gripivaktsiiniga ja läkaköhavaktsiiniga. Monokomponentset läkaköhavaktsiini meil saadaval ei ole, kasutatakse kompleksvaktsiini difteeria, teetanuse ja läkaköhaga (TdaP). Eriolukorras kasutatakse inaktiveeritud lastehalvatusevaktsiini (IPV), meningokoki-, A-hepatiidi- ja B-hepatiidi vaktsiini. Kui kasu kaalub üles riski, on lubatud kasutada ka marutaudi ja kollapalaviku vastu suunatud vaktsiine. Elusvaktsiinide kasutamine rasedatel ei ole lubatud, elusvaktsiinide hulka kuuluvad mumpsi, leetrite ja punetiste vaktsiin, tuulerõugevaktsiin, gripi elusvaktsiin ja tuberkuloosivaktsiin BCG.

Tulevikus on oodata kahe uue spetsiaalselt rasedatel kasutamiseks välja töötatud vaktsiini kasutuselevõttu: kliinilised uuringud on käimas B-grupi streptokoki (GBS) ja RS-viiruse (RSV) vastu suunatud vaktsiinidega.

Läkaköha

Viimase kümne aasta jooksul on haigestumus läkaköhasse paljudes arenenud maades suurenenud. Vaktsineerimisega saadud immuunsus on lühiaegne, mistõttu enamik fertiilses eas naisi on läkaköha suhtes vastuvõtlikud. Kuna vastsündinul puuduvad emalt saadud antikehad, on esimese kolme kuu vältel suurenenud risk haigestuda, saades nakkuse kas emalt või teistelt lähikondsetelt. Vaktsineerida võib alates 16. rasedusnädalast, kasutatakse TdaP vaktsiini. Rasedate vaktsineerimine läkaköha vastu on soovitatud paljudes maades, läkaköhavaktsiini (ehk TdaP) võib teha koos gripisüstiga. Rasedate vaktsineerimise eesmärgiks on ära hoida vastsündinute esimeste elukuude haigestumine.

Kui raske võib haigus olla vastsündinutel, seda iseloomustab läkaköhassse haigestumine Inglismaal käesoleval aastatuhandel. Seal oli 2012. aastal suur läkaköhapuhang, arvuliselt haigestus küll kõige rohkem teismelisi, aga haigestumus oli suurim <3 kuu vanuste laste hulgas ja 2012. a oli alla kolme kuu vanuste imikute hulgas 14 surmajuhtu. Sellele reageeris Inglismaa terviseamet kiiresti, kutsudes rasedaid läkaköha vastu vaktsineerima. Mõne aastaga saavutati rasedate vaktsineerimisega hõlmatus 70%. Vaktsineerimine peab olema hästi ajastatud, et vastsündinu saaks emalt hea kaitse.

Rasedad saavad läkaköhavaktsiinist sama hea immuunvastuse kui mitterasedad. On näidatud, et rasedatel on läkaköhavastaste antikehade tiiter enne vaktsineerimist võrreldav samaealiste mitterasedate naistega; pärast vaktsineerimist tõuseb kaitsvate antikehade tiiter nii rasedatel kui ka mitterasedatel naistel ühetaoliselt ja tiitrid on gruppide vahel sarnased ka aasta pärast vaktsineerimist. Raseduse ajal läkaköha vastu vaktsineerides saavad tõhusa kaitse rasedad ise, aga pärast sündi on ka vastsündinutel hea läkaköhavastaste antikehade tiiter.

USA-s võeti retrospektiivselt vaatluse alla andmed läkaköhasse haigestunud imikute kohta, kelle emad kas olid läkaköha vastu vaktsineeritud (49 last) või vaktsineerimata (371 last). Ema rasedusaegne vaktsineerimine vähendas imikutel läkaköha raskust, hospitaliseerimise vajadust (21 vs 271 last), haiglaravi kestust (mediaan 3 vs 6 päeva) ja intensiivravi vajadust (6 vs 102 last), kusjuures mitte ükski vaktsineeritud emade lastest ei saanud haigestumisega seoses krampe, ei vajanud intubeerimist ega surnud, vaktsineerimata emade laste hulgas esines neid tüsistusi vastavalt 14, 28 ja 6 juhul.

Kas rasedatele on läkaköha vastu vaktsineerimine ohutu?

Viimase kümne aasta jooksul on selle kohta tehtud palju ohutusuuringuid suure hulga rasedatega. Esimene suurem prospektiivne uuring selle kohta avaldati 2014. aastal, kus Inglismaal võrreldi 20 000 vaktsineeritud raseda andmeid ajaloolise kontrollgrupiga. Samal aastal tehti USA-s uuring, kus oli üle 123 000 vaktsineeritud raseda. Ei ole leitud, et vaktsineeritud rasedatel oleks suurenenud enneaegse lapse sünni, madala sünnikaalu, surnultsünni, eklampsia, emade suremuse, koorionamnioniidi vm tüsistuste risk. Seega võib järeldada, et TdaP vaktsineerimine raseduse ajal on tõhus ja ohutu.

Gripp

Rasedad on gripi tüsistustest rohkem ohustatud võrreldes mitterasedate samaealiste naistega. Risk on suurem raseduse viimasel trimestril ja vahetus sünnitusjärgses perioodis. Rasedatel on neli korda suurem hospitaliseerimisrisk 3. trimestril, samuti suurem intensiivravi vajamise, letaalse lõppe, aga ka enneaegse sünnituse risk. Kui ema on raseduse ajal põdenud raske kuluga grippi, on vastsündinul suurem enneaegsuse, väikese sünnikaalu ja surma risk. Kõikide pandeemiliste grippide korral (1918, 1956, 2009) on rasedatel olnud suurem haigestumise, haiguse raske kulu ja tüsistuste risk.

Rasedate gripi vastu vaktsineerimisega on võimalik lisaks rasedale kaitsta ka vastsündinut. Ka vastsündinud on gripi riskigrupp, neil on suurem oht gripi tüsistuste tekkeks, hospitaliseerimiseks, surmaks ja sealjuures ei saa alla kuue kuu vanuseid imikuid gripi vastu vaktsineerida.

Gripi vastu tohib vaktsineerida ükskõik millises raseduse järgus. Rasedaid on gripi vastu vaktsineeritud juba alates 1950. aastatest, seega on kliiniline kogemus pikk. Näiteks aastatel 2009−2010 vaktsineeriti USA-s 2,4 miljonit rasedat, raporteeriti 294 kõrvaltoimet, mis ei olnud ohtlikud ei naisele ega lootele.

Gripi vastu vaktsineerimisel on rasedatel saadav immuunvastus võrreldav mitterasedatega. Nelja erineva randomiseeritud kontrollitud uuringu põhjal võib öelda, et rasedate gripi vastu vaktsineerimine on efektiivne ja aitab ära hoida lapse haigestumist esimese kuue elukuu jooksul.

Uued vaktsiinid

Respiratoor-süntsütiaalviirus (RSV) ohustab eeskätt alla kolme kuu vanuseid imikuid, põhjustades rasket bronhioliiti. Täiskasvanud põevad RSV-nakkust kui tavalist respiratoorset viirusinfektsiooni, kuid alla viie aasta vanuste laste hulgas on 28% alumistest hingamisteede infektsioonidest põhjustatud RSV poolt. RSV-ga nakatunud imikud vajavad sageli hospitaliseerimist ja intensiivravi, kusjuures haigusspetsiifiline ravi puudub.

RSV-vastase vaktsiini kandidaate on praegu mitu: imikutele suunatud elus nõrgestatud vaktsiin ja vektorvaktsiinid ning rasedatele suunatud proteiinil põhinev või nano-osakestel baseeruv vaktsiin. Mõne vaktsiinikandidaadi kliinilised uuringud on juba III faasis ja on lootust, et lähema kümne aasta jooksul tuleb mõni vaktsiin juba ka reaalselt kasutusse. Rasedatel on näiteks RSV F nano-osakestel baseeruva vaktsiini kliinilistesse uuringutesse haaratud 8618 III trimestri rasedusega naist 11 riigist ja esialgsete hinnangute põhjal ületab vaktsiini efektiivsus 40%.

Streptococcus agalactiae (GBS) on üks peamisi neonataalse sepsise ja meningiidi tekitajaid. GBS-iga on koloniseeritud 20−35% rasedatest, vertikaalne transmissioon toimub pooltel juhtudel ja 1%-l lastest kujuneb invasiivne infektsioon. Haigestumus on kõige suurem esimese kolme elukuu jooksul, kusjuures tekkida võib nii varane sepsis (< 7 elupäeva jooksul) kui ka hiline sepsis (7.–89. elupäeval). Suremus invasiivse GBS-nakkuse korral on 10%. Praegu on varase sepsise profülaktikaks võimalik rasedaid sõeltestida ja manustada perinataalselt antibiootikume; hilise sepsise profülaktika võimalused praegu puuduvad. GBS-nakkuse vastu on praegu viis vaktsiinikandidaati, millest osa on juba II faasi kliinilistes uuringutes.

Kokkuvõteks

Spetsiaalselt rasedatele loodud vaktsiine praegu veel kliinilises kasutuses ei ole, kuid RSV- ja GBS-vastased vaktsiinid on kliiniliste uuringute staadiumis. TdaP ja gripivaktsiini soovitused põhinevad riski ja kasu võrdlusuuringute tulemustel.

Rasedusega on seotud teatud riskid, vaktsiinide ohutuse uurimine seab teadlastele suuremaid proovikivisid. Ideaalis peaks olema kinnitatud vaktsiini ohutus nii emal kui ka lapsel. Tõhustada tuleks uuringuid rasedatel: neid tuleks rohkem kaasata kliinilistesse uuringutesse, välja võiks töötada spetsiifilised vaktsineerimiskavad rasedate jaoks ja uurida nende mõju laste immuniseerimiskavale.

Artikkel ilmus märtsi Lege Artises. Ajakirja saab tellida siit.