Vaikne tapja kõhunäärme- ehk pankreasevähk

Artikli autor: Jaan Soplepmann, vanemarst-õppejõud, Tartu Ülikooli Kliinikum, lektor, Tartu Ülikooli Kliinilise Meditsiini Instituut

Kõhunääre ehk pankreas (lad, ingl pancreas) on 10–15 cm pikkune ja keskeltläbi 100 grammi kaaluv pirniviilukujuline organ. Pankreas paikneb ristisuunaliselt keskel ülakõhus mao taga kõhu tagaseinal. Pankreasel eristatakse pead, keha ja saba. Selle pead ümbritseb poolkaarena kaksteistsõrmiksool.

Pankreas on näärmeline organ, millel on eksokriine ja endokriinne funktsioon. Eksokriinne süsteem eritab seedimiseks vajalikku nõret, mis väljub kaksteistsõrmiksoolde, kuhu avaneb pankreasejuha koos ühissapijuhaga. Endokriinne näärmeosa toodab hormoone, millest olulisemad on insuliin ja glükagoon. Nende ülesandeks on organismi suhkrujaotuse ja -kasutuse kontrollimine.

Pankreasevähist (lad carcinoma pancreatis, ingl pancreatic carcinoma) rääkides peame silmas adenokartsinoomi, mis on tekkinud eksokriinse funktsiooniga koest. Pankrease pahaloomulistest kasvajatest moodustab vähk 95%, endokriinsest koest lähtunud pahaloomulisi kasvajaid esineb mitte rohkem kui 5% (1).

Pankreasevähk on onkoloogiliste erialade üks tõsisemaid väljakutseid, kuna seda pole võimalik ennetada. Haiguse tuvastamiseks puudub sõeluuring ning see vähk areneb ja levib ulatuslikult enamasti oluliste sümptomiteta. Kirurgiline ravi on väga mahukas ja tüsistusterikas ning radikaalselt opereeritud haigetel on viie aasta elumus väga väike. Lisaks puudub metastaatilise vähi korral suure efektiivsusega süsteemne ravi (keemiaravimid + immuunravimid + monokloonsed antikehad).

Esinemissagedus ja riskifaktorid

Pankreasevähk on pärast jämesoolevähki ja maovähki tekkesageduselt kolmas vähk ning see vähiliik on nii Eestis kui ka mujal aina sagenev. Kui 1970ndatel leiti meil umbes 150 uut juhtu aastas ja 2000ndate alguses 200 juhtu aastas, siis viimastel aastatel diagnoositakse aastas umbes 260–290 uut pankreasevähi juhtu. Naistel on seda vähki pisut rohkem kui meestel (2).

Pankreasevähk on kõige väiksema elumusega vähk Euroopas. Kahjuks on Eesti pankreasevähi haigestumuskordaja poolest Euroopa 28 riigist seitsmes (3).

Pankreasevähil puudub konkreetne tekkepõhjus, kuid saame välja tuua olulisemad riskifaktorid (4).

1. Krooniline pankreatiit suurendab riski rohkem kui kolm korda
2. Pikaajaline suitsetamine suurendab riski rohkem kui kaks korda
3. Halb suuhügieen ja periodondi (igemete) haigused
4. Rasvumistõbi
5. Sapikivitõbi
6. Diabeet
7. Vanus – 2/3 patsientidest on üle 65-aastased
8. Pankreasevähi tekkega võib olla seotud sage alkoholitarbimine
9. Pankreasevähi tekkega võib olla seotud rohke punase liha söömine

Haigusnähud

Pankreasevähki on raske diagnoosida, kuna varases arengujärgus see kaebusi ei anna. Sageli tekivad kaebused alles siis, kui kasvaja leviku tõttu seda enam opereerida ei saa. Seetõttu nimetatakse pankreasevähki vahel vaikseks tapjaks.

Kui aga esinevad kaebused, siis sarnanevad need paljude teiste ülakõhuorganite haiguste sümptomitega. Sagedasemad on:

1. selge põhjuseta kaalulangus
2. nõrkus ja väsimus
3. väike palavik
4. isutus, iiveldus, vahel ka oksendamine
5. ülakõhu- ja seljavalu, vöökujuline valu
6. naha või silmade kollasus ehk ikterus
7. kasvajale võib viidata ka järsku algav suhkurtõbi, eriti vanuses üle 50 eluaasta

Vähi õigeaegne avastamine sõltub järgmistest asjaoludest.

1. Patsiendil kohesest arstile pöördumisest kasvajale viitavate haigusnähtude esinemisel.
2. Sellest, kas perearst tunneb kasvaja esmaseid ja sageli tagasihoidlikke haigusnähte.
3. Perearst peab loobuma vaid sümptomite alusel arvatava haiguse ravimisest. Oluline on teada, et enne igasuguse ravi alustamist tuleb alati selgitada välja haigusnähtude põhjus.
4. Küllaldastest uuringutest haigusnähtude põhjuste selgitamisel.

Uuringud

Esimene uuring eelnimetatud haigusnähtude korral on enamasti kõhuõõne ultraheliuuring ehk sonograafia. Kui ultraheliuuringul on kõhunäärme piirkonnas näha kasvajakahtlasi muutusi või leitakse sapiteede või pankreasejuha ebaselge põhjusega laienemine, siis täpsustatakse leidu kompuutertomograafiaga (KT).

KT tehakse sellisel juhul rindkerest, kõhuõõnest ja vaagnast. See on põhiuuring, mis annab enamasti vastuse, kas tegemist on pankrease kasvajaga. Lisaks on sellega võimalik hinnata kasvaja levikut selle tekkepiirkonnas, võimalikke regionaalsete lümfisõlmede metastaase ning kontrollida teisi piirkondi ja organeid võimalike kaugsiirete ehk kaugmetastaaside suhtes. Vahel on täpsema diagnoosi jaoks vaja lisada magnetresonantstomograafia (MRT) kõhunäärmest.

Vajalik võib olla endoskoopiline uuring ösofago-gastro-duodenoskoopia. Sellel juhul viiakse suu kaudu makku ja kaksteistsõrmiksoolde endoskoop, mis võimaldab silmaga kontrollida üle nende organite sisepinna ja vajadusel võtta proovitükke. Viimast juhul, kui pankreasevähk on neisse sisse kasvanud.

Vahel on tarvis kasvajast võtta koematerjali mikroskoopiliseks uuringuks. Sellisel juhul kasutatakse ultraheliendoskoopi. Sellega tuvastatakse kasvaja asukoht ja võetakse sellest biopsia endoskoobi kaudu läbi mao või kaksteistsõrmiksoole.

Vajalikuks võib osutuda endoskoopilise ja röntgenuuringu kombinatsioon endoskoopiline retrograadne kolangio-pankreatograafia (ERCP). See on uuring, kus endoskoobi kaudu viiakse pankrease juhasse ja/või sapiteedesse peenike dreen, mille kaudu need täidetakse kontrastainega ja tehakse haigusprotsessi hindamiseks röntgenuuring. Pankreasepea vähk võib suruda kinni sapiteed ning patsiendil võib sellest tekkida ikterus. ERCP-l võib saada sellist olukorda lahendada, lükates sapiteedesse neid avava toru ehk stendi.

Kui kasvaja on kaugsiiretega ja radikaalset operatsiooni seetõttu teha ei saa, siis on kasvaja olemuse hindamiseks vaja võtta kasvajakahtlasest piirkonnast või metastaasist sonograafilise kontrolli all läbi kõhuseina sammasbiopsia. Proove uuritakse mikroskoobi all ja määratakse selliselt kasvaja liik.

Vahel juhtub, et eelnimetatud meetodid ei anna piisavat informatsiooni ja ette tuleb võtta diagnostiline operatsioon, mille käigus selgitatakse välja, kas on tegemist kasvajaga või mitte.

Pankreasevähi staadium määratakse vastavalt uuringu tulemustele.

1. 1. 0 staadium – tegemist on kasvaja algstaadiumiga, nn in situ kasvajaga. Kasvaja paikneb pankrease juhas vaid limaskesta kõige pindmisemas kihis, siirded puuduvad.
   2. I staadium – kasvaja piirdub kõhunäärmega, siirded puuduvad.
   3. II staadium – kasvaja piirdub kõhunäärmega ja võib olla andnud kuni kolm regionaalsete lümfisõlmede metastaasi
   4. III staadium – kasvaja on andnud neli või rohkem regionaalse lümfisõlme metastaasi või on sisse kasvanud lähedalasuvatesse suurtesse veresoontesse.
   5. IV staadium – esinevad kaugsiirded.

Raviplaani loomine ja ravi

Kõikide kasvajahaigete raviplaan luuakse onkoloogilises konsiiliumis. Konsiilium on erinevate erialade arstide koosolek, kus osalevad radioloog, vähikirurg, keemiaravi- ja kiiritusravispetsialist. Hinnatakse kasvaja olemust ja leviku ulatust (staadium). Arvestatakse patsiendi seisundit ja vanust. Nende parameetrite alusel määratakse patsiendile optimaalne ravi ja enamasti ka multimodaalse ehk kombineeritud ravi järjestus.

Pankreasevähi ravi on enamasti multimodaalne. See tähendab, et raviplaani koostamisel ja ka läbiviimisel töötavad käsikaes vähikirurg, keemiaraviarst ja kiiritusraviarst. Raviplaani elluviimisel arvestatakse alati ka patsiendi soove.

Kirurgiline ravi

Pankreasevähi potentsiaalselt tervistava ravi eeldus on radikaalne operatsioon. Pankreasevähi kirurgiline eemaldamine on võimalik vaid juhtudel, kui vähk pole olulisel määral sisse kasvanud lähedalasuvatesse suurtesse elutähtsatesse veresoontesse ja pole andnud siirdeid muudesse organitesse.

Kui vähk on pankrease peas, on operatsiooniks pankreato-duodenaalse resektsiooni erinevad variandid (üldnimetusena sageli Whipple´i operatsioon – vt joonis 1). Eemaldatakse pankrease pea koos kaksteistsõrmiksoolega, sapipõie ja ühissapijuhaga, vahel ka mao alaosa ning vastava pankrease piirkonna regionaalne lümfikoestik. Seejärel tuleb taastada seedetrakti terviklikkus, luues pankrease-jejuunumi, ühismaksajuha-jejuunumi ja mao-jejuunumi anastomoosid Roux’ meetodil.

Ulatuslikuma, eriti pankrease keha vähi korral tehakse pankreatektoomia ehk pankrease täielik eemaldamine koos kaksteistsõrmiksoole, sapipõie, põrna ja pankreast ümbritseva regionaalse lümfikoe eemaldamisega.

Vähi korral pankrease sabas tehakse distaalne pankrease resektsioon – eemaldatakse pankrease keha- ja sabaosa ning põrn koos ümbritseva lümfisõlmi sisaldava koega ning pankreasekönt suletakse õmblusega.

Kui vähk on levinud ja seda pole võimalik radikaalselt eemaldada, tuleb vahel ka siis opereerida. Seda siis, kui vähk on sulgenud kaskteistsõrmiksoole ja toit ei pääse seetõttu maost edasi. Siis tehakse möödajuhtiv ühendus ehk anastomoos mao ja jejuunumi vahel.

Kui vähk on levinud ja surub kinni ühissapijuha suubumiskoha kaksteistsõrmiksoolde ja maksas toodetav sapp soolde ei pääse, tekib ikterus. Sellisel juhul üritatakse sapivool taastada ERCP-l sapiteesse paigaldatava stendi abil. Vahel see ei õnnestu. Sellisel juhul on teine valik operatsioon, sapiteede ja jejuunumi vaheline anastomoos. Kui ka see ei õnnestu, siis võib asetada ultraheli kontrolli all läbi kõhuseina ja maksa sapiteedesse sappi kehast välja juhtiva peenikese dreeni.

Süsteemne ravi

Radikaalsete operatsioonide järel prognoosi parandamiseks kasutatakse adjuvantset süsteemset ravi. Mitteopereeritavatel haigetel kasutatakse kasvaja arengu pidurdamiseks palliatiivset süsteemravi (harvem kombinatsioonis kiiritusraviga). See aitab sageli kaasa haigusnähtude (valu jms) leevendamisele. Neoadjuvantse ehk operatsioonieelse süsteemravi tulemuslikkuse hindamiseks teostatakse hetkel uuringuid.

Haige ravijärgne jälgimine

Radikaalselt opereeritud pankreasevähiga haiged käivad regulaarsel kontrollil. Regulaarsed kontrollid toimuvad viiel aastal – esimesel kahel aastal kontrollitakse haiget iga nelja kuu tagant, järgneval kahel aastal iga kuue kuu tagant, viimasel aastal ühe korra.

Prognoos

Kõhunäärmevähihaigete ravitulemused on väga halvad. Keskmine pankreasevähihaige elumus alates esmasest diagnoosist on viis kuud. Üleeuroopaline patsientide üheaastane elumus on meestel vaid 21% ja naistel 25%, viie aasta elumus on meestel 5,6% ja naistel 6,6%. Eesti näitajad vastavad üsna täpselt Euroopa keskmisele (3).

Elumuse halbadel näitajatel on kaks põhjust: esiteks on kasvaja puuduvate või tagasihoidlike haigusnähtude tõttu avastamisel enamasti levinud. Kõigist pankreasevähkidest on radikaalselt opereeritavad vaid 20%, pooltel juhtudest on kasvaja juba andnud kaugmetastaase ning ülejäänud juhtudel ei võimalda operatsiooni sissekasv naaberorganitesse või patsiendi seisund (5).

Teine põhjus on pankreasevähi agressiivsus, mis väljendub selles, et radikaalselt opereeritud patsientide viie aasta elumus on väga väike, kuni 20%. Ülejäänud patsiendid kaotavad elu retsidiivi, valdavalt kaugmetastaaside tõttu (6, 7).

Kokkuvõttes ongi viie aasta elumuse numbrid eelnevast tulenevalt 5–7%.

Rõhutatakse, et pankreasevähi ravitulemused pole viimase kolmekümne aasta jooksul oluliselt paranenud. Viimastel aastatel täiustunud kirurgilise ja süsteemse ravi võimalused on ravitulemusi siiski parandanud, kuid paraku vähesel määral.

Kuidas saab perearst aidata kaasa pankreasevähi varasele avastamisele ja seeläbi prognoosi parandamisele? Võimalused on piiratud, kuid siiski olemas.

1. 1. Kasvaja esmaste ja sageli tagasihoidlike haigusnähtude tundmine ning uuringute korraldamine selliste kaebuste mõnenädalase esinemise korral.
   2. Loobuda sümptomite alusel diagnoosimisest ja sellest tuleneva arvatava haiguse ravimisest. Oluline on teada, et enne igasuguse ravi alustamist tuleb alati selgitada välja haigusnähtude põhjus.

Artikkel ilmus septembri Perearstis. Telli ajakiri siit!

Kasutatud kirjandus

1. UpToDate: Clinical manifestations, diagnosis, and staging of exocrine pancreatic cancer. 38.2022. https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-staging-of-exocrine-pancreatic-cancer
2. Tervise Arengu Instituut. Tervisestatistika ja terviseuuringute pahaloomuliste kasvajate andmebaas. 31.8.202 https://statistika.tai.ee/pxweb/et/Andmebaas/Andmebaas__02Haigestumus__04PahaloomulisedKasvajad/?tablelist=true
3. European Comission. European Cancer Information System. Estimates of Cancer Incidence and Mortality in 2020, for all countries. 2.9.2022 https://ecis.jrc.ec.europa.eu/
4. Tsai HJ, Chang JS. Review: Environmental Risk Factors of Pancreatic Cancer. J Clin Med 2019; 8 (9): 1427. DOI:10.3390/jcm8091427
5. Wittel UA, Lubgan D, Ghadimi M, et al. Consensus in determining the resectability of locally progressed pancreatic ductal adenocarcinoma – results of the Conko-007 multicenter trial. BMC Cancer 2019; 979 (2019). Open Access: https://bmccancer.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12885-019-6148-5
6. Li Q, Feng Z, Miao R, et al. Prognosis and survival analysis of patients with pancreatic cancer: retrospective experience of a single institution. World Journal of Surgical Oncology 2022; 20 (11). Open Access: https://wjso.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12957-021-02478-x
7. Lemke J, Schäfer D, Sander S, et al. Survival and Prognostic Factors in Pancreatic and Ampullary Cancer. Anticancer Research 2014; 34: 3011–20.
8. Johns Hopkins Medicine. https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/pancreatic-cancer/whipple-procedure