Vahur Metsna: labajaladeformatsioonid mõjutavad ka psüühikat

Autor: Vahur Metsna - labajalahaigustele spetsialiseerunud ortopeed, Ida-Tallinna Keskhaigla ortokliinik. Artikkel ilmus augusti Perearstis.

Labajaladeformatsioonid ei piirdu ainult jala väliskuju muutusega: jalavalu tõttu väheneb füüsiline aktiivsus, häirub tasakaal, kõnnak muutub ebakindlaks ja suureneb kukkumisoht. Kõik eelnev mõjutab ka psüühikat ja lõppkokkuvõttes vähendab oluliselt elukvaliteeti.

Ma ei hakka käesolevas artiklis koostama kirjandusefaktidega ülepaisutatud referaati, vaid räägin oma tähelepanekutest jalahaigustega patsientide ravimisel ning proovin rõhutada olulisena näivaid aspekte. Esmalt kirjutan põgusalt jalamurega vastuvõtule saabuva patsiendi uurimisest ja seejärel mõnede enimlevinud ortopeediliste labajalahaiguste üldistest raviprintsiipidest.

Jalavaevustega patsiendi uurimine

Uuritakse mõlemat labajalga võrdlevalt. Labajalgade vaatluseks kasutatav ruum peaks olema piisavalt suur ja valgusküllane, võimaldamaks jälgida patsiendi kõnnimustrit.

Esimese asjana peaks paluma patsiendil jalatsid ära võtta ja neid tähelepanelikult uurima. Jalatsite uurimisel hinnatakse nende vastavust jala suurusele. Jalanõu talla kulumise alusel hinnatakse seda, kas patsient toetab kõndimisel rohkem jala välis- või siseküljele. Sisetalla enim kulunud alade alusel saab infot labajala plantaarpinna enim koormatud piirkondade kohta. Sageli ühtivad sisetalla normist rohkem kulunud alad tallaaluste valupunktidega.

Järgmisena peaks paluma patsiendil sokid jalast võtta ja püksid või seeliku mõlema sääre ülemise kolmandikuni üles keerata.

Patsiendi kõnnimustri hindamiseks paluge patsiendil ruumi ühest otsast teise käia, vajadusel mitu korda järjest. Tihti võib nähtu spetsiifilistesse meditsiinilistesse terminitesse vormimine olla keeruline, aga seda, kas käimisel miski häirib või mitte, on võimalik tähele panna küll.

Patsiendi seistes tuleks jalgu vaadata eest, tagant ja külgedelt. Eest on hea hinnata varvaste ja pöia kuju ning asendit, siseküljelt mediaalse pikivõlvi kõrgust (lampjalg või õõspöid), tagant kanna asendit. Lampjalgsuse korral on kand normist rohkem väljapoole kaldunud (valgus-kand), õõspöia korral aga sissepoole pöördunud (varus-kand).

Jalgade lähemaks uurimiseks paluge patsiendil veidi kõrgemale tõstetud läbivaatusdiivanile istet võtta nii, et jalad ripuksid. Istuge ise patsiendi vastu ja võtke uuritav jalg endale sülle.

Pöörake tähelepanu jalgade hügieenile ja küünte seisundile, hinnake verevarustust. Diabeetikutel on eriti oluline märgata jalgade tundlikkuse vähenemist. Igas perearstipraksises peaks olema 10 g tugevusega monofilament, millega varvaste, päka ja kanna alt nahka puudutades hinnata labajalgade tundlikkust. Päkaalused, varvaste või kanna tagaosa hüperkeratoosid viitavad ülekoormusele nahapaksendi piirkonnas. Väga tõsiselt tuleb suhtuda nii kroonilistesse kui hiljuti tekkinud labajalahaavanditesse. Palpatsioonil tehakse kindlaks konkreetsed valupunktid. Sageli osutub valu täpne lokaliseerimine keeruliseks – sel juhul on abi küsimusest, kas palpatsioonil esile kutsutav valu sarnaneb arsti vastuvõtule pöördumise põhjuseks oleva valuga.

Liiga lühike kannakõõlus võib tekitada kaebusi lampjalgsuse korral, samuti soodustada metatarsalgia ja plantaarfastsiidi arengut. Seepärast tuleks hinnata ka kannakõõluse pikkust. Selleks viiakse kand neutraalasendisse (st korrigeeritakse kanna varus- või valgusseis), patsiendi jalg pannakse põlvest sirgeks ja määratakse hüppeliigese passiivne (arst painutab) dorsaalfleksioon. Hüppeliigese normaalne dorsaalfleksioon on minimaalselt 10 kraadi, arvestades neutraalasendist (hüppeliigese neutraalasend on 90 kraadi). Hüppeliigese dorsaalfleksiooni nurka mõõdetakse labajala lateraalse plantaarse pinna ja sääreluu eesmise serva vahel.

Röntgeniülesvõtted

Enamiku ortopeediliste labajalahaiguste korral on diagnoosi püstitamiseks ja raviplaani koostamiseks vaja teha röntgeniülesvõtted. Kui röntgenipilte juba teha, siis võiks need korraldada selliselt, et neist oleks ka maksimaalselt kasu. Parima ülevaate annavad mõlemast jalast võrdlevalt tehtud ülesvõtted, aga siinkohal olen realist ja mõistan, et tihti ei võimalda seda napp uuringuraha. Üldjuhul ei ole mõtet pildistada labajala üksikuid segmente (nt ainult kanda), tuleks teha ülesvõte kogu labajalast.

Väga oluline on, et röntgenipildid saaks tehtud seistes, sest ainult nii on võimalik hinnata labajalale koormusel mõjuvaid jõude. Lamades tehtud röntgenipildid on näidustatud ainult siis, kui patsient ei saa trauma tõttu jalale toetada. Eksisteerib ka hulk spetsiifilisi lamades tehtavaid labajala röntgeniprojektsioone, kuid see on tavaliselt juba ortopeedi pädevuses.

Patsiendile tuleks röntgenisse saatmisel lugeda sõnad peale, et ta kindlasti toetuks uuritavale jalale kogu keha raskusega (teine jalg üles tõstetud) ja võimalikult loomulikus asendis (korralikult täistallale, mitte jala sise- või välisküljele). Oma kogemusest võin väita, et röntgenitehnikud sageli jala õiget koormamist ülesvõtete sooritamisel ei jälgi. Kahjuks ei võimalda mõnikord ka röntgenikabineti sisseseade labajala koormuspilte metoodiliselt õigesti teha (nt toetusalus ei kannata üle 50 kg raskust).

Röntgenisaatekirjale tuleks selgelt kirjutada, et ülesvõtteid soovitakse seistes, ja konkreetsed projektsioonid. Enamuse labajalahaiguste korral saab hakkama järgnevalt vormistatud röntgeniuuringu saatekirjaga „Röntgeniülesvõte mõlemast/paremast/vasakust labajalast: 1) eest-taha suund seistes, 2) külgsuund seistes“.

Varbamuutused

Enimlevinud varbadeformatsioonid on väljapöörd-suurvarvas (hallux valgus), kangestunud suurvarvas (hallux rigidus), haamervarvas (digitus malleus) ja bunionett (MTP5 valulik väljavõlvumus labajala välisküljel). Varbamuutusi esineb üllatavalt palju ja igas eas, naistel pea kaks korda rohkem kui meestel. Näiteks väljapöörd-suurvarvast esineb alla 18-aastastest 8%-l,18–65-aastastest 23%-l, üle 65-aastastest 36%-l, väikeste varvaste moondeid on kuni 60%-l inimestest.

Tänapäeval on hakatud jalavarjude isoleeritud toimes jalamuutusele kahtlema ja eeltingimuseks peetakse geneetilist soodumust. Varvaste kuju ja asendi muutust seostatakse veel traumadega, närvihaigustega, jalaluude kuju ja pikkuse eripäraga ning liigse kehakaaluga.

MTP1 mediaalküljel paiknev punetav ja tihtipeale valutav muhk ehk bunion on tingitud esimese metatarsaali nihkumisest labajala sisekülje poole (varus-asendisse). MTP5 lateraalkülje hüpereemilist väljavõlvumust nimetatakse bunionetiks (ingliskeelses kirjanduses Taylor’s bunion), mis tekib viienda metatarsaali kaldumisest labajala väliskülje suunas. Bunion ja bunionett on seda väljendunumad, mida rohkem metatarsaal paikneb oma normaalasendist eemal ja mida suuremad on metatarsaali pea osteofüüdid.

Esimese metatasrsaali varus-asend (metatarsus primus varus, M21.0) on väljapöörd-suurvarbaga (hallux valgus, M20.1) pea alati kaasnev muutus. Esimese varba kirurgiline ravi eeldab enamusel juhtudest esimese metatarsaali asendi või telje korrektsiooni. Seepärast on haiguse põhjusest ja raviprintsiibist lähtuvalt soovitatav väljapöördunud esimese varba diagnoosi vormistamisel kasutada koodi M21.0 (metatarsus primus varus).

Varbamuutused käivad oma kindlat rada. Labajala kõik osad on omavahel tihedalt seotud. Esmalt pöördub väljapoole suur varvas, mis omakorda põhjustab väikeste varvaste kõverdumist. Väiksed varbad võivad moonduda ka ilma suure varbata.

Kahjustamata labajala korral võtab suurema osa koormust enda kanda esimene pöia-varbaliiges. Suure varba pöördumisel väljapoole häirub esimese pöia-varbaliigese tugifunktsioon ja üha rohkem survet langeb väikestele varvastele. Suure varba väljapoole pöördumine nihutab paigast ka väiksed varbad, mille tulemusena need lõpuks kõverduvad. Ülekoormusest ja varvaste kõverdumisest tekivad päkavalu ning päkaalused nahapaksendid.

Sageli ei häiri patsienti väljapöördunud esimene varvas, vaid hoopis päkaalune valu teise-kolmanda varba piirkonnas. Seejuures ei pruugi väiksed varbad väliselt üldse olla moondunud. Sellises olukorras ei piisa ainult valutavate väikeste varvaste ravist, kindlasti on vaja taastada ka esimese varba normaalne asend. Ainult toetusvõimeline esimene varvas tagab labajala ühtlase koormusjaotuse ja seeläbi valuvaba käimise.

Arsti vastuvõtule tulnud moondunud varvastega patsiendi käest tuleks esmalt uurida, mis teda segab: kas ainult kosmeetiline muutus või esineb ka igapäevaelu tõsisemalt häirivaid sümptomeid, nagu valutav bunion, metatarsalgia, päkaalused ja varba nahapaksendid. Kõverate varvaste tõttu on sageli raske leida meelepäraseid jalatseid.

Järgmisena võiks selgitada, kas patsient on ennast kuidagi juba püüdnud ravida. Veidike kuju muutnud, kuid valuvabu varbaid ei pea ravima. Eelnevalt ravimata sümptomaatiliste varbadeformatsioonidega patsiendi ravi on otstarbekas alustada mittekirurgiliste meetoditega.

Tihti küsitakse vastuvõtul, kuidas patsient ise saaks varvaste edasist deformeerumist vältida. Kahjuks ei tunne tänapäeva meditsiin ühtegi efektiivset võimalust varvaste edasise moondumise pidurdamiseks: tegemist on aeglaselt süveneva protsessiga ja juba tekkinud varbadeformatsioonid ei taandarene.

Esmane abinõu, millega varvastest tingitud probleeme saab leevendada, on vähendada varvastele väljastpoolt langevat survet – selleks sobivad pehmed laia liistuga tavalisest number või poolteist suuremad jalatsid. Ma ei kutsu sugugi üles meelepärastest jalatsitest loobuma: kõrgema kontsaga ja kitsama ninaga jalavarjud soovitan jätta pidulikeks juhtudeks. Raskemate varbamuutuste korral ja kirurgilise ravi vastunäidustuse korral tasub proovida ortopeedilisi jalatseid – need on tavajalanõudega võrreldes ruumikamad, pehmemad ja mugavat kõndimist võimaldava tallaga.

Varbadeformatsioonidega kaasneva päkaaluse koormusvalu leevendamiseks võib olla abi tallatugedest. Parima efekti tagavad individuaaltellimusel valmistatud toed.

Soovi korral võib proovida ka erinevaid ortoose, mis hoiavad varbad õiges asendis ja kaitsevad hõõrdumise eest. Siinkohal tahan rõhutada, et mitte ükski ortoos ei taasta püsivalt varvaste normaalset kuju ja asendit. Mingit mõtet pole suurt varvast ööseks rihmaga paika venitada. Sellel puudub püsiv efekt: ortoosi eemaldamisel taastub varba esialgne asend kiiresti. Tihti annavad ortoosid vastupidise tulemuse: neid juba niigi kitsa jalatsi sisse mahutades väheneb varvastele mõeldud ruum veelgi ja valu sootuks suureneb. Varvaste asendit korrigeerivaid abivahendeid on mõtet kasutada ainult siis, kui nendega käimine tundub mugavam – efekti puudumisel, liiatigi veel enesetunde halvenemisel ei ole need näidustatud.

Jalatsite, varbaortooside ja tallatugede efekti peaks ootama kuni kuus kuud, kaebuste püsimisel üle selle aja tuleks patsient suunata jalahaigustele spetsialiseerunud ortopeedi vastuvõtule. Ortopeedi vastuvõtule on varbadeformatsioonide tõttu mõttekas suunata ainult sellist patsienti, kes vajadusel nõustub ka kirurgilise raviga. Operatsiooni mittesoovivat patsienti (või kellel on lõikusravi vastunäidustatud) suudab perearst täpselt samamoodi aidata kui ortopeed, sest lisaks eelmainitud konservatiivse ravi võtetele ei ole ka ortopeedil sel juhul midagi lisaks pakkuda.

Moondunud varvaste kirurgilise raviga pole kiiret, sest varbadeformatsioonid arenevad aeglaselt. Varbaoperatsioonid on näidustatud konservatiivsele ravile vaatamata püsiva valu, raske kõndimishäire või moondunud varvastest põhjustatud mitteparaneva jalahaavandi tõttu.

Patsient peaks tulema jalaoperatsioonile realistlike ootustega: see on kõige olulisem operatsiooni edukuse määraja. Varbaoperatsioonidega saab vaevusi leevendada, aga mitte täielikult kõrvaldada.

Plantaarfastsiit

Jalatalla sidekirme põletikuga ehk plantaarfastsiidiga patsiente on keeruline ravida. Diagnoosi püstitamisega tavaliselt probleeme ei ole: põhikaebuseks kannaalune koormusvalu, mis on eriti intensiivne hommikuti voodist tõustes esimesi samme tehes või pärast pikemat istumist käima hakates. Röntgeniülesvõttega tuleks välistada valu põhjusena kandluu tsüst, kasvaja ja stressmurd. Röntgeniülesvõtted on ainult kandluu pildistamise asemel mõistlik määrata kogu labajalast (röntgeniülesvõte labajalast seistes ap ja seistes külg), sest siis on võimalik lisaks kanna võimalikele muutustele hinnata ka plantaarfastsiidi olulisi riskifaktoreid: lampjalga ja õõspöida. Siinkohal soovin rõhutada, et labajala külgülesvõttel sageli nähtav kandluu plantaarpinna osteofüüt ei ole valu põhjustaja, vaid hoopis jalatalla sidekirme kinnituskoha kroonilise ärrituse tagajärg.

Sageli on patsiendid kannavaluga kimpus olnud kuid või aastaid, proovinud mitmel erineval viisil valudest vabaneda, otsinud abi erinevatelt arstidelt ja lõpuks ikka kroonilise valu tõttu masenduses. Ortopeedi vastuvõtule jõudes ootavad patsiendid justkui imevitsa, mis nad järgmiseks hommikuks kaua vaevanud valust terveks teeks – seda aga ei juhtu.

Patsient peaks arstivisiidi lõppedes mõistma, et plantaarfastsiidist vabanemiseks tuleb ennekõike patsiendil endal pikka aega ja järjepidevalt vaeva näha. Siin ei piisa ainult nn mugavusprotseduuridest nagu massaaž või spaa-puhkus. Samuti ei tohiks patsiendile jääda muljet arsti oskamatusest kannavalu kiiresti leevendada. Arst peaks enesekindlalt patsiendile selgeks tegema, et haigus kestabki pikka aega (95%-l patsientidest kaovad ravisoovitusi järgides vaevused ühe aasta jooksul) ja tänapäeva meditsiin kahjuks ei tunne plantaarfastsiidist vabanemiseks ühtegi imemoodust. Samas eksisteerib erinevaid võimalusi, kuidas sümptomeid tasapisi leevendada ja uusi ägenemisi vältida.

Ülekaalulistel tuleks kindlasti kaalu langetada. Jalanõud peaksid olema pehme tallaga, ei ole soovitatav kõndida paljajalu kõval pinnasel, ka kodus tuleks kanda pehme tallaga toasusse. Väga olulised on sääre tagumiste lihaste ja plantaarfastsia venitusharjutused – neid tuleks teha vähemalt kuus kuud ja patsient on soovitatav harjutuste õige tehnika omandamiseks suunata füsioterapeudi vastuvõtule. Lampjalgsuse või õõspöia korral aitavad jalatalla sidekirme ülekoormust vähendada individuaalsed tallatoed. Normaalse jalavõlvi korral individuaalset tallatuge vaja ei ole, sel juhul võib jalavalu vähendamisel abi olla pehmest kannatoest. Valu aitab veel vähendada veega täidetud ja sügavkülmas jäätunud limonaadipudeli kanna all rullimine viis minutit kaks korda päevas. Lühiajaliselt võib kasutada ka valuvaigisteid.

Ortopeedi vastuvõtule on plantaarfastsiidiga patsienti mõtet saata ainult väljendunud labajaladeformatsiooni korral, kui võiks kõne alla tulla selle kirurgiline korrigeerimine ja ka patsient vajadusel oleks operatsiooniga nõus. Plantaarfastsiiti kirurgiliselt ei ravita.

Harva võib ägeda valu leevendamiseks kasu olla hormoonsüstidest plantaarfastsia kinnituskohale kandluul. Kindlasti ei ole hormoonsüstid meetod, millest plantaarfastsiidi ravi alustada, kuigi patsiendid seda pahatihti lootuses valust kiiresti vabaneda nõuavad. Arst peaks ikkagi endale kindlaks jääma ja soovitama esmalt kõiki eelpool mainitud ravivõtteid. Ennekõike tuleb tegelda plantaarfastsiidi riskifaktorite (üleliigne kehakaal, lampjalg või kõrge pikivõlv, sääre tagumise grupi lihaste kontraktuur, kõva tallaga jalatsid) kõrvaldamisega või mõju vähendamisega. Hormoonsüsti võiks kaaluda täiendava meetmena juhul, kui vaatamata hoolikalt läbiviidavale konservatiivsele ravile ei taha tugev valu ka 4–6 kuu möödudes järele anda. Sel juhul võib lisaks hormoonsüstidele proovida ka lööklaineravi.

Lampjalad

Lampjalgadega käib patsiente vastuvõtul palju. Osad kaebustega, teised täiesti asümptoomsed ja lihtsalt mures jalgade edasise saatuse pärast. Lampjalgu on kolme tüüpi: normaalse kannakõõluse pikkusega elastne lampjalg, lühenenud kannakõõlusega elastne lampjalg ja jäik lampjalg. Kannakõõluse pikkuse (hüppeliigese dorsaalfleksiooni) hindamisest oli eespool juttu. Elastse lampjala korral talla pikivõlv seistes lameneb ja jalale mitte toetades või varvastel seistes võlv taastub. Samuti on võlvi taastumist võimalik hinnata varbaid passiivselt (arsti poolt) metatarso-falangeaalliigestest dorsaalflekteerides. Erinevalt elastsest lampjalast jäiga lampjala võlv ei taastu.

Kaebusi esineb enamasti lühenenud kannakõõlusega elastse lampjala ja jäiga lampjala korral. Patsiente häirib koormusvalu hüppeliigese mediaalse pekse all m. tibiais posterior’i projektsioonil ja lateraalse pekse ees sinus tarsis. Lisaks eelmainitud piirkondadele esineb palpatoorne valu veel ka subtalaarliigese projektsioonil nii mediaalsel kui lateraalsel ja ka talonavikulaarliigesel.

Vaevustevabu lampjalgu ravima ei pea ja profülaktilisi meetmeid võimalike sümptomite tekke vältimiseks ette võtta pole vaja, ka tallatugede kasutamine ennetava meetmena pole näidustatud. Tallatoed ega ortopeedilised jalatsid ei mõjuta jalavõlvi arengut ei lastel ega täiskasvanutel.

Valutavate lampjalgade korral peaks soovitama patsiendile valmistada individuaalsed tallatoed. Samuti on abi kannakõõluse venitusharjutustest, mille tehnika omandamiseks oleks mõttekas patsient suunata füsioterapeudi vastuvõtule. Oluline on ka vältida jalgade liigset koormamist – seda aitab saavutada sportimisharjumuste korrigeerimine ja ülekaalulistel kehakaalu langetamine. Konservatiivse ravi tulemust peaks jälgima kuus kuud – efekti puudumisel on näidustatud labajalahaigustele spetsialiseerunud ortopeedi konsultatsioon kirurgilise ravi vajaduse hindamiseks.

Labajala neuroloogilised deformatsioonid

Minule arstina moodustavad kõige huvitavama patsientide kategooria labajala neuroloogiliste deformatsioonidega inimesed. Neuroloogilisi labajaladeformatsioone põhjustab näiteks tserebraalparalüüs, Charcot-Marie-Tooth’i haigus ja seljaajusong. Labajalg moondub kahjustunud närviimpulssidest tingitud lihastasakaalu häirumisest. Nõrgemini toimivad lihased ei suuda tasakaalustada normaalselt töötavate lihaste jõudu ja nii kaldubki labajalg tugevamini toimivate lihaste tõmbesuunas viltu. Kui selliseid närvisüsteemi haigustest tingitud muutusi ei ravita, siis deformatsioon ainult süveneb.

Ka selliste suhteliselt ekstreemsete moondunud labajalgade ravi on esmalt konservatiivne: individuaalsed tallatoed ja ortopeedilised jalatsid. Konservatiivse ravi ammendumisel on võimalik neid patsiente kirurgiliselt ravida. Ideaalset jalakuju ei suuda me sageli taastada, aga jalavalu vähendada ja funktsiooni parandada saab operatsiooniga küll.

Jalad ühendavad meid maaga ja viivad nii otseses kui kaudses mõttes elus edasi. Liialdamata võib jalgu nimetada lausa inimkeha vundamendiks. Seepärast on jalgade eest hoolitsemine ja jalahaiguste õigeaegne ning efektiivne ravi ülimalt oluline.

Olen siiralt tänulik perearstidele ja teistele kolleegidele, kelle suunatud patsiendid on mul võimaldanud tegelda kõige huvitavama valdkonnaga ortopeedias – labajalakirurgiaga.

Soovin meile kõigile meeldivat koostööd ka edaspidiseks!