Vähikonverentsil olid fookuses lapsed ja noored

Vähi epidemioloogia lastel ja noortel täiskasvanutel Eestis

Lektor: Keiu Paapsi, Tervise Arengu Instituudi epidemioloogia ja biostatistika osakonna teadur

Laste vähkide klassifikatsioon ICCC3 on paikme- ja histoloogiapõhine. Vanuses 0–14 aastat haigestub vähki iga tüdruku kohta 1,2 poissi. Paikmete lõikes prevaleerivad 0–4-aastaste seas leukeemiad, kesknärvisüsteemi (KNS) kasvajad ja neuroblastoomid. 5–9-aastaste hulgas domineerivad leukeemiad, KNS-i kasvajad ja lümfoomid. 10–14-aastaste seas on esikohal KNS-i kasvajad, järgnevad leukeemiad ja lümfoomid.

Laste 50 aasta vähki haigestumuse trend Eestis vahemikus 1970–2015 on tõusujoones. Suurenemine üldhaigestumuse ja poiste haigestumuse osas on statistiliselt oluline. Haigestumuse kasvu on näha ka tüdrukutel, aga see pole statistiliselt oluline.

Kui jagada haigestumusperioodid kaheks, 1970–1994 ja 1994–2019, kasvab laste ja noorukite vähkide seas leukeemiatesse haigestumus umbes 0,4% aastas, lümfoomidesse haigestumine on jäänud samaks, KNS-i kasvajatesse haigestumine suureneb 1% aastas, neuroblastoomi haigestumine suureneb 2,5% aastas. Samas on vähenenud haigestumus muudesse täpsustamata kasvajatesse, teisisõnu on diagnostika sel perioodil oluliselt täpsustunud. Vähenenud on haigestumus nefroblastoomidesse.

Kahe perioodi võrdluses (2000–2009 ja 2010–2019) laste ja noorukite vähkide viie aasta elulemus enamasti paraneb, olles kasvanud leukeemiate puhul 27,5%, neuroblastoomide puhul lausa 91,5% võrra. Osa vähipaikmete viie aasta elulemuses on jälgitav langus, näiteks lümfoomide viie aasta elulemus on vähenenud 14,5% võrra. Kuna laste vähijuhtusid on vähe, siis võivad kõikumised olla juhuslikud ja peab pikema perioodi vältel hindama, kas langustrend jääb püsima või on mingile perioodile juhuslikult kokku sattunud raskemad juhud ja see moonutab statistikat.

Siiski on 50 aasta vaates kõiki vähipaikmeid koondatuna hinnates laste vähkide viie aasta elulemus märgatavalt paranenud. Suur ja oluline paranemine tekkis 1980. ja 1990. aastatel, eriti poistel.

Noorukite ja täiskasvanute vähid

Noorukite ja noorte täiskasvanute vähkide WHO klassifikatsioon on paikme- ja histoloogiapõhine. 15–19 aasta vanuses domineerivad veel lümfoomid, leukeemiad, KNS-i kasvajad, aga 20ndates ja edasi juba kartsinoomid ehk kasvajate profiil on noortel täiskasvanutel samasugune nagu täiskasvanutel. Kui lastel on enamik haiguskoormusest poistel, siis noorukite ja täiskasvanute seas esineb suurem osa juhtudest neidudel ja naistel.

Alates 1970. aastast on pika perioodi haigestumuse trend kasvav, 15–24-aastaste naiste hulgas 1,3% ja meestel 1,7% võrra. Siiski, viimases hinnatud 2010–2015 vahemikus on nii meeste kui ka naiste hulgas tekkinud haigestumuses kerge langus. Samasugune kasvutrend on neil aastail jälgitav 25–39-aastaste hulgas, kuid neil ei ole 2010–2015 tekkinud haigestumuses langust, vaid püsib platoo.

Suurim haigestumuse kasv vähipaikmete lõikes on noorukitel ja noortel täiskasvanud naistel emakakaelavähi, rinnavähi ja melanoomi osas. Noorukite ja noorte meeste hulgas on suurima tõusu teinud haigestumus melanoomi ja testisevähki, kuid vähenenud on haigestumine kopsuvähki.

Vahemikus 1990–2019 on noorukite seas viie aasta elulemus suurenenud kõigi vähipaikmete puhul, eriti suur hüpe toimus 1990ndatest kuni 2000ndateni.

Kokkuvõtteks

Kokkuvõttes saab öelda, et laste haigestumus vähki kasvab keskmiselt 0,6% aastas. Viie aasta elulemus on lastel paranenud võrreldes eelmise perioodiga 14%. Noorukitel ja noortel täiskasvanutel kasvab haigestumus keskmiselt 1,4% aastas, kusjuures kasv on toimunud suuresti välditavate kasvajate arvelt (emakakael, rind, melanoom). Noorte meeste kopsuvähihaigestumus on vähenenud. Noorukite ja noorte täiskasvanute viie aasta elulemus on paranenud võrreldes eelmise perioodiga 11%.

Geneetiline vähirisk lastel ja noorukitel

Lektor: Riina Žordania, Tartu Ülikooli Kliinikumi geneetika ja personaalmeditsiini kliiniku meditsiinigeneetik

Vähk on haigus, mille puhul normaalsete keharakkude asemel tekivad teistsuguste omadustega pahaloomulised kasvajarakud. Vähirakkudes on kas päritud või elu jooksul tekkinud muutused (mutatsioonid) meie geenides. Seega on vähk geneetiline haigus, aga ei ole alati pärilik haigus.

Umbes 90% haigusjuhtudest on sporaadilise ehk juhusliku ja mittepäriliku tekkega, tingitud multifaktoriaalsetest põhjustest. Ligikaudu 10%-l juhtudest on tegemist pärilike haigusjuhtudega, mille korral antakse mutatsioon edasi põlvkonnast põlvkonda.

Normaalne rakk peab jagunema kindla süsteemi järgi ja see on geenidega paika pandud, millised geenid mis hetkel sisse või välja lülitatakse. Kui tekib kahjustus raku genoomis ja rakk hakkab valesti jagunema, võib tekkida kasvaja. Ka programmeeritud rakusurm ehk apoptoos on teatud geenide poolt kontrollitud. Kui rakusurm läheb rikki, võib ka kujuneda kasvaja. On hulk erinevaid tuumorsupressorgeene, mis hoiavad rakkude paljunemist ja surma kontrolli all.

Vähkitekitavad mutatsioonid võivad olla kaasasündinud (iduliinirakkudes) ja omandatud (somaatilistes rakkudes). Knudsoni teooria kohaselt peab vähi kujunemiseks tegemist olema kahesammulise kahjustusega ehk mutatsioon või kahjustus peab esinema geeni mõlemas alleelis.

Pärilikele kasvajatele on iseloomulik algus nooremas eas, paarisorganite puhul kahepoolne protsess või mitmekoldeline ühepoolne kasvaja, samuti mitmikkasvajad. Perekonnaanamnees on mõnikord mitteinformatiivne, mõnikord on aga peres mitu inimest pahaloomuliste kasvajatega. Enamik suurenenud vähiriskiga sündroome pärandatakse autosoomdominantsel teel, harvem autosoomretsessiivsel teel, harva on tegemist uustekkelise muutusega.

Fanconi aneemiaga patsientidel on 75% risk vereloome- ja pahaloomulise kasvaja tekkeks 45. eluaastaks. Haigetel tuleb maksimaalselt vältida kiiritust, sh kiiritusravi ja radioloogilisi uuringuid. Neid patsiente jälgib onkohematoloog, jälgimiseks on olemas hea juhend kindla tegevuskavaga. Ainus efektiivne ravi on luuüdi siirdamine.

Li-Fraumeni sündroom pärandub autosoomdominantselt. Mutatsioonid TP53 geenis toovad kaasa suure riski erinevate organite pehmete kudede sarkoomide, osteosarkoomi, ajuvähi, rinnavähi, leukeemia ning adrenokortikaalse kartsinoomi tekkeks kogu elu jooksul. Kiiritus- ja keemiaravi tuleb maksimaalselt vältida, kuna üldine elu jooksul vähki haigestumise risk mutatsioonikandjatel on kuni 100%. Patsiendid vajavad regulaarset jälgimist onkoloogi poolt vastavalt Li-Fraumeni sündroomi käsitlusjuhendile.

Beckwith-Wiedemanni sündroomi korral esinevad loote makrosoomia, kehapoolte asümmeetria, vastsündinu hüpoglükeemia, makroglossia, omfalotseele ja kõrvadel täksid. Nendel lastel on kasvajate tekkerisk 5–10%. Ka hemihüperplaasiaga lastel on kasvajate risk 5–10%.

Retinoblastoom on kõige sagedasem lastel esinev silmakasvaja. 90% juhtudest diagnoositakse esimese viie eluaasta jooksul. 25%-l juhtudest on tegemist autosoomdominantse pärandumisega. 25%-l kahepoolse kasvajaga lastest on põhjuseks iduliini mutatsioon ja neil on suur risk teisese kasvaja tekkeks.

RASopaatiad on geneetiliste sündroomide grupp, mida põhjustavad geenid on seotud rakkude omavahelise seose tagamisega. Kõiki sündroome põhjustavad erinevad geenimutatsioonid, kuid fenotüüpilised tunnused kattuvad, sealhulgas on kõigi sündroomide korral tavapopulatsioonist suurem kasvajate risk: Noonani sündroom (23% risk pahaloomuliste kasvajate tekkeks), Costello sündroom (20% embrüonaalne rabdomüosarkoom või neuroblastoom), kardiofatsiokutaneuse sündoom (vereloome pahaloomulised kasvajad). Ka Downi sündroomiga lastel on suur ägeda leukeemia risk.

Neurofibromatoos I kuulub samuti RASopaatiate hulka. Selle puhul on tegemist tuumorsupressorgeeni mutatsiooniga. Põhjustav geen osaleb närvirakkude arengus ja on väga suur, 59 eksoniga, mistõttu võimalike mutatsioonide spekter on lai. I tüüpi neurofibromatoosi korral on kasvajate risk 6%.

Kokkuvõtteks on selge, et kõik kasvajad on seotud geneetiliste muutustega, aga päriliku geneesiga on umbes 10% vähkidest. Geneetiline diagnostika on Eestis päris hästi kättesaadav ja kõik pahaloomuliste kasvajatega lapsed võiks olla geneetiliselt uuritud (v.a leukeemia mõningatel juhtudel). Oluline on teadvustada, et on olemas pärilikud sündroomid, mille puhul on kasvajate risk suurenenud võrreldes tavapopulatsiooniga.

Soliidtuumorid

Lektor: Sirje Mikkel, Tartu Ülikooli Kliinikumi hematoloogia-onkoloogia kliiniku arst-õppejõud

Kuigi pahaloomulised kasvajad on laste seas haruldased, siis surmapõhjuste hulgas on need lastel õnnetuste järel teisel kohal. Vähid on lastel agressiivse kuluga. Agressiivsete kasvajate ainus hea omadus on see, et need alluvad sageli hästi ravile. Igal aastal on Eestis laste pahaloomulisi haigusi üle 50 uue haigusjuhu. Vähiga lapsi ravitakse Tallinna Lastehaiglas ja Tartu Ülikooli Kliinikumis.

Laste kasvajad jagunevad tosinasse põhilisse diagnostilisse gruppi, mis omakorda on jaotatud alagruppideks. Üldjoontes on laste kasvajate hulgas kolm suurt: leukeemiad (30%), KNS-i kasvajad (22%) ja lümfoomid (11%). Ülejäänud paikmete kasvajad on haruldasemad.

Lapseea kasvajate varane diagnoosimine on raske, kuna sümptomid on mittespetsiifilised. Punaste lippude hulka kuuluvad pidev väsimus, füüsilise koormuse talumatus, suurenev päevane unevajadus, peavalu, eriti kui see tugevneb hommikuti ja kaasub oksendamine, palpeeritav lisamass ükskõik millises kehapiirkonnas, kiire nägemise langus, seletamatu palavik, kaalulangus ilma dieeti pidamata ning kahvatus või veritsus.

Aeg sümptomite tekkest diagnoosini oleneb kasvaja tüübist. Kirjanduse andmetel on see neuroblastoomi korral 2–5 nädalat, lümfoomi korral 7–10 nädalat, luukasvajate korral 8–15 nädalat ja ajukasvajate korral 8–20 nädalat ja enam.

Lümfisõlmede suurenemine on üks sagedasemaid põhjuseid lastehematoloogile suunamisel. Lümfoomid moodustavad lastel 15% kõigist pahaloomulistest kasvajatest; neist omakorda 60%-l juhtudest on tegemist non-Hodgkini lümfoomi ja 40%-l juhtudest Hodgkini lümfoomiga.

Hodgkini lümfoomi haigestumise põhivanus on 15–19 eluaastat. 80%-l juhtudest tekib valutu lümfadenopaatia kaelal, supraklavikulaarsel, aksillaarsel. Hodgkini lümfoomi teket seostatakse Epstein-Barri viirusega. Iseloomulikud on B-sümptomid nagu palavik, öine higistamine, kaalulangus (≥ 10% kuue kuu jooksul pärast haigestumist). Kombineeritud keemiaravi koos vajadusel kiiritusravi rakendamisega tagab 90%-l juhtudest paranemise. Retsidiivide korral on prognoos paranemisele 30–50%.

Non-Hodgkini lümfoomi haigestumise tipp on vanuses 10–14 eluaastat. Iseloomulik on lümfoomi kiire kasv ja levik (KNS, luuüdi). Histoloogiliselt jagatakse haigus neljaks alatüübiks: Burkitti lümfoom, lümfoblastlümfoom, difuusne suurrakklümfoom ja anaplastne suurrakklümfoom. Ravi ja prognoos sõltuvad histoloogilisest alatüübist ja haiguse levikust. Enamasti on ka III–IV staadiumi non-Hodgkini lümfoomide prognoos päris hea.

Nefroblastoom ehk Wilmsi tuumor diagnoositakse enamasti enne neljandat eluaastat. 10%-l juhtudest on patsiendil mõni geneetiline sündroom (nt WAGR, Denys-Drash või juba varem mainitud Beckwith-Wiedemanni sündroom või hemihüperplaasia). Kui sündroom on diagnoositud, tuleb last jälgida, tehes kõhu ultraheliuuringu kolme kuu intervallidega kuni 7. eluaastani või sõltuvalt sündroomist.

Nefroblastoomi esmaseks avalduseks on 80%-l juhtudest palpeeritav lisamass kõhus, mille avastab lapsevanem tavaliselt kodus. Maks on palpatoorselt sile ja kõva ning võib ületada keha keskjoont. 30–40%-l juhtudest esineb kõhuvalu, 25%-l mikrohematuuria, hüpertensioon ja palavik. Nefroblastoom metastaseerub maksa ja kopsudesse.

Prognoos sõltub kasvaja histoloogilisest alatüübist, staadiumist, molekulaarsetest ja geneetilistest markeritest, samuti patsiendi vanusest diagnoosimisel. Alla kahe aasta vanustel lastel alluvad need kasvajad ravile enamjaolt hästi: üldine elulemus kahe aasta vanuses I–III staadiumi haigusega on 96%, IV staadiumi korral 86%.

Luusarkoomid moodustavad 6% kõigist lapseea kasvajatest ja nende esinemissageduse tippaeg on 15 aasta vanuses kasvuspurdi perioodil. Kaks peamist luukasvajat lastel on osteosarkoom ja Ewingi sarkoom. Osteosarkoom tekib kõige sagedamini põlve piirkonnas nii sääre- kui reieluus, aga haigus võib esineda ükskõik millises luus. Vanuse kasvades haigestumine väheneb. Metastaasid on haiguse diagnoosimisel leitavad 15–20%-l patsientidest, nendest 80%-l kopsudes. Prognoos sõltub metastaaside olemasolust, prognoos on soodne mittemetastaseerunud juhtudel 60–80%-l ja metastaaside esinemisel 20–30%-l.

Ewingi sarkoom on sageduselt teine luukasvaja, haigestumine toimub enamasti 15 eluaasta vanuses. Kasvaja sümptomid on lokaalne valu ja turse, haigus paikneb eelistatult pikkade toruluude diafüüsis, sagedamini vaagnaluus, reie-, sääreluus, õlavarreluus, aga võib olla ükskõik kus luudes. Diagnoosimise hetkel esinevad metastaasid 25%-l haigetest. Prognoos sõltub metastaaside olemasolust, soodne prognoos on mittemetastaseerunud juhtudel 55–70% ja metastaaside esinemisel 20–30%.

Neuroblastoom on sümpaatilise närvisüsteemi kasvaja, mis moodustab kõigist lapseea kasvajatest 8–10%, esimese eluaasta kasvajatest 50%. Haiguse diagnoosimisel esineb metastaase 75%-l lastest. Neuroblastoom põhjustab 15% lapseea vähisurmadest. Haigus allub ravile kõige paremini alla ühe aasta vanuses. Prognoos sõltub haiguse staadiumist, lapse vanusest, histoloogilisest leiust ja tsütogeneetilistest markeritest.