ÜLEVAADE | Onkoloogiakonverents „Naised ja vähk“

Autor: Doris Karask, meditsiinitoimetaja

Artiklis tutvustame valikut arstidele-õdedele suunatud sessiooni ettekannetest. Üritust modereerisid dr Jana Jaal ja dr Marju Kase.

Oma avasõnades tõdes dr Jaal, et nagu maailmas üldiselt, on ka Eestis kasvamas nende inimeste hulk, kes saavad mõnel oma eluetapil pahaloomulise kasvaja diagnoosi. See on tingitud ühelt poolt rahvastiku vananemisest, kuid ka elustiilist tulenevate riskitegurite, nagu rasvumise mõjust. Viimased kättesaadavad statistilised andmed kasvajate leviku kohta pärinevad 2018. aastast, kui pahaloomulise kasvaja diagnoosi sai Eestis 8783 inimest, kellest 49% olid naised. Vähkkasvajate õigeaegne diagnoosimine on meeskonnatöö, kus oma roll on lisaks meditsiinipersonali kiirele ja asjatundlikule tegutsemisele ka patsiendi enda terviseteadlikkusel. Seetõttu oligi konverentsi üks paneel suunatud kogu elanikkonnale, parandamaks inimeste teadmisi vähkkasvajatega seonduvast. Lisaks on EKOS hiljuti välja andnud infomaterjalid vähisümptomite ja riskitegurite kohta, mida konverentsi käigus korduvalt eeskujuks toodi ning patsientide hulgas levitada soovitati (saadaval leheküljel www.ekos.ee).

Naiste vähkkasvajate riskifaktorid ning ennetus

Pahaloomuliste kasvajate riskiteguritele ja ennetusele keskendus ka dr Jaali hilisem loeng. Naiste vähkkasvajate riskifaktorid on geneetiline eelsoodumus, vanus, elustiil, keskkonnategurid ja infektsioonid ning lisaks mõjutab vähi teket veel rida tegureid, mida seni ei teata. Ligikaudu kolmandik vähisurmadest on seotud selliste riskiteguritega nagu suur kehamassiindeks, puu- ja köögiviljavaene dieet, füüsilise aktiivsuse puudumine, suitsetamine ja alkohol. Liigne kehakaal on riskifaktoriks väga paljudele vähipaikmetele: suurenenud on söögitoru-, mao kardia, jäme- ja pärasoole-, sapiteede-, pankrease-, rinna-, endomeetriumi-, munasarja- ja neeruvähi tekkerisk. Ka alkoholi tarbimine on oluline riskitegur, mis on seotud 4% vähisurmadega, tekitades suu-neelu-, kõri-, söögitoru-, maksa-, jämesoole- ja pärasoole- ning rinnavähki. Märkimisväärne osa vähi esmasjuhtudest on seotud infektsioonidega. Kantserogeensed haigustekitajad on Helicobacter pylori, B- ja C-hepatiit, inimese herpesviirus 8, inimese papilloomiviirus (HPV) ja HIV.

Oluline on, et neli vähijuhtu kümnest on ennetatavad. Selliseid riskitegureid nagu sugu ja vanus me muuta ei saa. Ka geneetilist eelsoodumust vähkkasvajate tekkeks ei saa tagasi pöörata, kuid selle mõjuulatust on võimalik vähendada, suunates patsiendid, kelle perekonnas on esinenud palju vähkkasvajaid, geneetiku vastuvõtule, et tõestatud geneetilise riski korral rakendada tähelepanelikumat jälgimist, võimaldamaks vähi varajast avastamist. Elustiili puhul on inimesel võimalik riski vähendamiseks juba väga palju ise ära teha, alustades toitumisest – eelistada tuleks nn Vahemere dieeti ning vähendada punase ja töödeldud liha tarbimist –, samuti vältida suitsetamist ja alkoholi tarvitamist ning pöörata rõhku füüsilisele aktiivsusele. Vähendada saab ka keskkonnamõjusid, vältides intensiivset päikesekiirgust ja pöörates tähelepanu radooni võimalikele mõjudele. Viiruste ja bakterite põhjustatud kasvajaid on võimalik ennetada, vaktsineerides end HPV ja viirushepatiidi vastu ning Helicobacter pylori kandluse korral saab selle välja ravida. Väga oluline on osaleda sõeluuringutes ning seda võiksid patsientidele soovitada ka perearstid.

Kui inimene on siiski juba vähki haigestunud, on määrava tähtsusega haiguse varajane avastamine. Patsiendi pöördumine, liikumine tervishoiusüsteemis ja diagnostika peavad olema kiired, et saaks viivitamatult ravi alustada. Mida varem vähk avastatakse, seda suurem on tervistava ravi tõenäosus. Õigeaegne diagnoosimine ja ravi päästab elusid ning hoiab kokku tervishoiukulutusi. Riikliku vähitõrje tegevuskava järgi peaks patsient liikuma esmatasandilt vähikeskusesse vähem kui kahe nädala jooksul ning edasine diagnostika peaks kestma vähem kui 21 päeva. Sellele järgneb ravi ooteaeg, mis ei tohiks ületada nelja nädalat. Praegu on selline operatiivne asjade kulg alles tulevikuvisioon, kuid eesmärgi nimel töötatakse aktiivselt.

Naised ja melanoom

Üks olulisi naistel esinevaid vähkkasvajaid on melanoom, mida tutvustas oma ettekandes Tartu Ülikooli Kliinikumi onkoloogia eriala arst-resident dr Sandra Kase.

Eesti on maailmas melanoomi haigestumise sageduselt kümne esimese riigi piirimail ning melanoom on üks sagedasimaid pahaloomulisi kasvajaid just nooremaealiste seas. Melanoomi tekke riskifaktorid on neevuste – eriti just suurel hulgal ehk üle 100 düsplastilise neevuse – esinemine, blondid või punased juuksed ja sinised silmad ning tedretähnid ja hele nahk. 5–10% melanoomidest on mõjutatud geneetilisest eelsoodumusest ning on leitud mitmeid geene, mille mutatsioonid melanoomi tekkes rolli mängida võivad. Samuti suurendavad melanoomi tekkeriski korduvad päikesepõletused, UVA- ja UVB-kiirguse toime päikesest või solaariumist, immuunsupressandid või immuunpuudulikkuse esinemine (HIV/AIDS), PUVA-ravi ning varasem vähidiagnoos. Siiski algab vaid 30% melanoomidest juba olemasolevatest neevustest ning melanoom võib kujuneda ka ilma igasuguse varasema päikesepõletuseta.

Melanoomi tuleks kahtlustada, kui patsiendil esineb ebaühtlase piirjoonega pigmenteeritud nahamoodustis, mis enamasti muudab ajas kuju, värvust ja suurust. Pooltel juhtudest esineb ka veritsus või tundlikkushäire. Naistel tekib melanoom sagedamini üla- ja alajäsemetel, meestel peal ja kaelal, kehatüvel ja seljal. Tumedanahalistel inimestel on enamlevinud paige peopesad ja jalatallad, sest seal on vähem pigmenti.

Pigmenteerunud lesiooni maliigsusriski hindamiseks kasutatakse ABCDE-kriteeriume: A tähistab asümmeetrilist kuju, B (border) serva ebakorrapärasust: sälgud, sakid, ähmane serv, C (colour) erinevaid värve ühes sünnimärgis, D diameetrit üle 6 mm ja E (evolution/enlargement) kasvu. Kuivõrd melanoomil ei ole sõeluuringut, on olulisel kohal patsiendi enesekontroll. See tähendab, et kord kuus tuleks oma keha üle vaadata ja vajadusel neevuseid pildistada. Melanoomiriski vähendamiseks tuleb vältida UVA- ja UVB-kiirgust, kanda päikeseprille ja päikesekreemi vähemalt tugevusega 30 SPF ja teha enesekontrolli. Dr Kase rõhutas, et päikesekreemi kasutamine ei kaitse täielikult melanoomi eest, vaid vähendab ühe riskiteguri – päikesepõletuse – vältimise teel melanoomi riski.

Naised ja günekoloogilised kasvajad

Günekoloogilistest kasvajatest rääkis Tartu Ülikooli Kliinikumi onkoloogia eriala arst-resident dr Anette Toots.

Naissuguelundite kasvajatest esineb Eestis enim emakakehavähki, järgnevad emakakaela- ja munasarjavähk. Munasarjavähkidest 80% avastatakse juba levinud staadiumis ning see on günekoloogilistest kasvajatest letaalseim vähk. Enamikul naistel ei ole teadaolevaid riskifaktoriteid, kuid olulisim võimalik tegur on geneetiline eelsoodumus. Samuti suurendavad riski kõrgem vanus, varane menarhe ja/või hiline menopaus, infertiilsus või mittesünnitamine, endometrioos, polütsüstiliste munasarjade sündroom (PCOS), suitsetamine ja ülekaal.

Varases staadiumis avastatud munasarjavähk on hästi ravitav, kuid kuna haiguse sümptomid on mittespetsiifilised, siis enamasti diagnoos hilineb. Probleem on ka hiline arstile pöördumine ning arstide vähene teadlikkus. Munasarjavähi korral võivad esineda kõhu- või vaagnavalu, puhitus, kõhuümbermõõdu suurenemine, düspnoe, iiveldus, söögiisu kadumine, muutused sooletegevuses, sage urineerimine, kaalutõus või -kaotus ja väsimus. Munasarjavähi diagnoosimisel kasutatakse kasvajamarkereid Ca125 ja HE4 ning radioloogilisi uuringuid, kuid sõeluuringuks need meetodid kahjuks ei sobi. 2016. aastal avaldatud uuringus UKCTOCS leiti, et Ca125 ja UH kasutamisel munasarjavähi sõelumiseks suremus ei vähenenud. Nimelt ei ole need markerid piisavalt spetsiifilised ega sensitiivsed ning võivad seetõttu anda valepositiivseid tulemusi, mistõttu võidakse teha ebavajalikke operatsioone.

Endomeetriumivähki haigestumine on tõusuteel, kasvades umbes 3% aastas. Riskifaktorid on liigne tasakaalustamata östrogeenide hulk (hormoonasendusravist või varasest menarhest ja hilisest menopausist), vanus, rasvumine, infertiilsus ja mittesünnitamine, PCOS, tamoksifeenravi ja geneetiline eelsoodumus. Endomeetriumivähi korral tekib enamikul naistest ebanormaalne veritsus emakast, vahel ka ebatavaline pruunikas/punakas vaginaalne eritis, valu vahekorra ajal, valu vaagnas, põieärritus ja valu urineerimisel. Ultraheliuuringul on nähtav ebatavaliselt paks endomeetrium. Asümptomaatiliste naiste sõelumine ultraheliga ei ole tõenduspõhine, kuid endomeetriumivähi ennetamiseks tuleks perearstikeskustes nõustada üle 60-aastaseid naisi sümptomite osas ning kuna peamine riskifaktor on rasvumine, on selle ennetamine igati asjakohane.

Enamik emakakaelavähkidest on tingitud nakatumisest inimese papilloomiviirusega (HPV). Haiguse riski suurendavad varane seksuaalelu alustamine ja suur partnerite arv, teiste seksuaalsel teel levivate infektsioonide anamnees, esimene sünnitus noores eas või suur sünnituste arv, immuunsupressioon, madal sotsiaal-majanduslik tase, oraalsed kontratseptiivid, suitsetamine ja geneetiline eelsoodumus. Emakakaelavähi ennetamiseks on tõhus vaktsineerimine HPV vastu, vähi varajaseks avastamiseks on käigus sõeluuring, mis sellest aastast on HPV DNA põhine. Varane emakakaelavähk sümptomeid ei tekita, hiljem võib esineda ebaregulaarset, postmenopausaalset või vahekorrajärgset veritsust, vaginaalset eritist, valu alaseljas või vaagnas, põie- või sooleärritust.

Naised ja rinnavähk

Rinnavähiga seonduvast kõneles Tartu Ülikooli Kliinikumi onkoloogia eriala arst-resident dr Elina Leis.

Rinnavähk on esinemissageduselt kasvajatest maailmas teisel kohal ning see on sagedasim kasvaja, millesse naised surevad. Varakult avastatud rinnavähk on aga täielikult ravitav. Kõige enam esineb rinnavähki naistel vanuses 65–69 aastat, kuid vähk võib areneda ka noortel naistel.

Rinnavähi peamised riskifaktorid ongi naissugu ja kõrgem vanus. Väiksema mõjuga on hormoonasendusravi kasutamine (risk sõltub suuresti ravi tüübist ja kestusest), geneetilised faktorid, östrogeenide pikaajalisem toime, anamneesis varasem rinnavähk, perekondlik rinna- või munasarjavähi anamnees, kiiritusravi enne 30. eluaastat, vähene füüsiline koormus, ülekaalulisus, esimene rasedus pärast 30. eluaastat, suitsetamine ja alkoholi tarvitamine.

Varases staadiumis on rinnavähk asümptomaatiline. Kui sümptomid tekivad, võib selleks olla palpeeritav tükk rinnas, rindade suuruse ja kuju muutus, nahamuutused, rinnanibu kuju ja asendi muutus või eritis nibust, tükitunne või turse kaenlaaluses (lümfisõlmede suurenemisest). Kaugmetastaasidega seotud kaebustest esineb sageli luumetastaasidest tingitud seljavalu, kuid metastaase võib tekkida ka ajju, kopsudesse, maksa ja mediastiinumi lümfisõlmedesse.

Rinnavähi diagnostikaks kasutatakse lisaks palpatsioonile mammograafiat või rindade ultraheliuuringut ning kuldstandard on sammasbiopsia. Teada on, et ka rinnavähi korral on tõusnud veres kasvajamarkeri CA 15-3 tase, aga kuivõrd varase staadiumi ja lokaalse haiguse korral tõusu ei esine, ei ole see sõelumiseks sobiv analüüs. Seda markerit kasutavad onkoloogid metastaatilise haiguse korral ravi jälgimiseks.

Rinnavähki saab ennetada korrigeerides riskitegureid ning haiguse varajaseks avastamiseks on oluline nii rindade regulaarne enesekontroll kui ka sõeluuringul osalemine. Kuivõrd sõeluuringul tehtav mammograafia suudab tuvastada ka selliseid koldeid, mida palpeerides leida ei ole võimalik, peaksid osalema kõik naised, olenemata sellest, kas neil on sümptomeid või mitte. Kahjuks osalevad Eestis sõeluuringul vaid pea pooled kutsututest. Ka regulaarne, kord kuus tehtav enesekontroll on väga oluline, sest vähk võib areneda ka sõeluuringute vaheliselt perioodil ning mõned kolded on paremini leitavad palpeerides kui mammograafial.

Naised ja kolorektaalvähk

Esinemissageduselt teisel kohal on Eesti naiste seas jämesoolevähk ning sellest kõneles konverentsil Tartu Ülikooli Kliinikumi onkoloogia eriala arst-resident dr Teele Kalamees.

Jämesoolevähki haigestumine on maailmas tõusuteel – põhjuseks rahvastiku vananemine, aga ka elustiili muutumine. Selle kasvaja riski suurendavad kõrgem iga, soolepolüübid anamneesis, jämesoolevähi esinemine suguvõsas või varasem episood patsiendil endal, põletikuline soolehaigus, aga ka ülekaal, suitsetamine, alkohol, füüsiline inaktiivsus, suur punase, eriti töödeldud liha ja vähene kiudainete osakaal toidus. 2–5% kolorektaalvähi juhtumeid on põhjustatud pärilike sündroomide poolt.

Algstaadiumis jämesoolevähil sümptomeid ei ole või on need ebamäärased. Hiljem tekkivatest sümptomitest on sagedasimad muutused sooletegevuses, rauavaegusaneemia, kaalulangus, aga ka nõrkus, kõhuvalu ja -puhitus. Pärasoolevähi puhul võib esineda mittetäieliku soole tühjenemise tunnet, roojapakitsust, rooja esinemist pabulate või pulkadena, valu pärasooles ja vere või lima eritumist. Pärasoolevähi kahtlusel on väga oluline teha rektaalne palpatsioon.

Kolorektaalvähi teke on aeglane ja astmeline protsess, mis võtab aega keskmiselt kümme aastat. Jämesoolevähi varaseks avastamiseks on samuti käimas sõeluuring, mille abil hoitakse kümne aasta jooksul sõeluuringus osaleva kohordi kohta ära 33–74 surmajuhtu. Selleks et sõeluuring oleks efektiivne, peaks hõlmatus olema umbes 65%, praegu osalevad ka sel sõeluuringul vaid pea pooled kutsututest.

Jämesoolevähi ennetuses on märksõna tervislik eluviis: tuleb piisavalt liikuda, hoiduda ülekaalust, loobuda suitsetamisest ja alkoholist ning tarbida rohkelt puu- ja köögivilju. Uuringutes on näidatud, et jämesoolevähi tekkele eelnevate polüüpide ennetamiseks on efektiivsed aspiriin ja NSAID-id, kuid neil ravimitel on, eriti pideval tarvitamisel, mitmeid potentsiaalselt ohtlikke kõrvaltoimeid eelkõige veritsuste näol. Kuna seni on ebaselge, millises annuses, kui kaua ja kellele oleks otstarbekas neid ordineerida, siis rutiinselt neid Eestis jämesoolevähi ennetamiseks ei kasutata.

Geneetilised vähitekke põhjused

Kõigi vähivormide tekkes mängivad rolli geneetilised tegurid ning neist kõneles oma ettekandes Tartu Ülikooli Kliinikumi ühendlabori Tallinna kliinilise geneetika keskuse meditsiinigeneetik dr Laura Roht.

Kasvajaid põhjustabki geneetiliste muutuste kuhjumine genoomis. Neid muutusi saab üldiselt jagada kaheks: iduliini muutused, mis esinevad inimese kõigis keharakkudes, ja somaatilised muutused, mida leidub ainult kasvajakoe rakkudes. Selle alusel, millised muutused kasvajas esinevad, jaotatakse kasvajaid vastavalt kas pärilikeks või sporaadilisteks ehk juhuslikeks. Niisiis on kõik kasvajad geneetilised, kuid vaid 5–10% neist on pärilikud.

Sporaadilise kasvaja korral tekib somaatiline muutus patsiendi elu jooksul ja see esineb vaid kasvajakoes ning järglastele seega ei pärandu. Neid muutusi analüüsitakse kasvajakoest vastavate geenipaneelidega – seda näiteks ravivalikute tegemiseks või siis, kui ravi on ammendunud. Päriliku kasvaja korral on geenimuutus kõigis rakkudes, sh sugurakkudes ning võib seega päranduda ka järglastele. Kuna muutus on kõigis inimese kudedes olemas, saab seda määrata ka verest. Enamik pärilikest kasvajasündroomidest on autosoom-dominantsed ehk piisab ühest geenikoopiast, et suureneks kasvajasse haigestumise risk. Päriliku kasvaja on patsient enamasti pärinud oma emalt või isalt, üliharva võib tegemist olla uustekkelise muutusega. Sel juhul ei ole pereanamnees eelnevalt kasvajatega koormatud, vaid muutus on tekkinud ühe vanema sugurakus või viljastatud munarakus varase embrüogeneesi käigus ning edasi on patsiendi järglastel 50%-line tõenäosus see pärida. Iduliini muutuste uurimiseks kasutatakse verest analüüsitavaid vähipaneele. Kuivõrd enamik pärilikest kasvajasündroomidest avalduvad täiskasvanueas, siis lapsi nende esinemise suhtes ei uurita.

Selliseid pärilikke ehk monogeenseid (ühe geeni vea poolt määratud) kasvajasündroome, mis puudutavad naisi, võib tinglikult jagada suure riskiga geenimuutusteks (nt rinnavähi korral BRCA geenid) ja keskmise riskiga muutusteks (nt ATM rinnavähi korral). Suure riski all mõistetakse elu jooksul haigestumise riski > 30% ja mõõduka riski puhul on see 15–30%. Endomeetriumivähi riski suurenemisega seonduvad enim Lynchi sündroomi geenid (risk 13–57%), aga ka PTEN-geen, mille mutatsiooni korral on risk haigestuda 28%.

Päriliku kasvaja kahtlus peaks tekkima, kui patsiendil on mitmeid kasvajaid, kasvaja histoloogiline leid või paige on ebatavaline, kasvaja tekib 50. eluaastates või veel nooremalt ning pereanamneesis esineb sama tüüpi kasvajaid, mis sageli on esinenud noorematel inimestel. Kui peres esinevad erinevat tüüpi kasvajad, mis on tekkinud vanuses üle 60 eluaasta, siis on tegemist pigem sporaadiliste kasvajatega. Sporaadiliste ja pärilike kasvajate vahele jäävad perekondlikud kasvajad. Sel juhul on peres sama tüüpi kasvajaid sagedamini, kui statistiliselt eeldaks, kuid haigestumine toimub enamasti hiljem kui klassikalise päriliku kasvaja korral. Tüüpiliselt esinevad sagedamini sellised kasvajatüübid nagu rinna-, eesnäärme- ja soolevähk.

Perekondlike kasvajate korral on kasvajad polügeense taustaga või põhjustatud geneetilise eelsoodumuse ja keskkondlike faktorite kombinatsioonist. Kuna tegemist ei ole monogeense kasvajaga, siis enamasti nn geenitestil (milles otsitaksegi monogeensete kasvajate puhul esinevaid geenimutatsioone) muutust ei leita ning selle alusel ei saa öelda, kas patsiendil on suurem risk vähi tekkeks või mitte. Kuivõrd analüüside abil ei ole võimalik välja selgitada, millistel suguvõsa liikmetel on suurenenud vähirisk ja kellel mitte, siis peaks süvendatud jälgimise korraldama kõigile vähki haigestunu lähisugulastele. Vahel kutsutakse neid peresid 3–5 aasta tagant geneetiku vastuvõtule, et vaadata üle, kas on tekkinud lisavõimalusi neid perekondi uurida.

Viimasel ajal on kasvajate, aga ka paljude teiste geneetilise taustaga haiguste puhul palju räägitud polügeensetest riskiskooridest (PRS). See on paljude genoomis esinevate ühenukleotiidsete polümorfismide põhjal hinnatud arvutuslik näitaja, mis iseloomustab geneetilist eelsoodumust teatud haiguse jaoks. Dr Roht rõhutas, et tegemist on lihtsustatud mudeliga ning see tuleks panna reaalsesse konteksti. Need skoorid on individuaalsed ega pärandu üheselt. Tulenevalt selle meetodi piiratusest ei ole praegu soovitatav neid kliinilises praktikas kasutada – testid ei ole selleks piisavalt valideeritud ja vajavad veel täiendavaid uuringuid. Praegu võib potentsiaalselt probleeme tekitada see, kui inimene, kes laseb endal määrata polügeenseid riskiskoore kasvajate tekkeks, ei tea, et selle meetodi korral ei vaadata monogeensete kasvajate tekkega seotud geene, ning nii võib märkamata jääda suur ja reaalne risk päriliku kasvaja tekkeks.

Kasvajate esinemisel või kasvajariski kahtlusel on väga oluline pereanamnees ning patsiendi terviklik käsitlus. Kuldreegel on, et uuringuid alustatakse võimalusel patsiendist ehk vähiga indiviidist, sest nii on suurim tõenäosus leida üles põhjuslik geenimuutus. Lapsi uuritakse pärilike kasvajate suhtes vaid siis, kui kasvaja võib avalduda lapseeas või sellest sõltub jälgimistaktika juba lapseeas. Vastasel juhul saab laps täiskasvanuks saades ise otsustada, kas ta soovib oma kasvajariski teada või mitte. Väga oluline on pärilike kasvajate kontekstis lisaks diagnoosimisele ka välistamine, seda just psühholoogilisest aspektist.

Meditsiinigeneetiku vastuvõtule tuleks suunata kõik patsiendid, kellel on rinna-, jämesoole- või endomeetriumivähk enne 50. eluaastat; munasarjavähk või mehel rinnavähk olenemata vanusest; sama paikme kasvajad lisaks uuritavale veel mitmel lähisugulasel; lapseeas pahaloomuline kasvaja või kaks või enam pahaloomulist kasvajat enne 60. eluaastat.

Artikkel ilmus ajakirjas Lege Artis. Telli ajakiri siit!