ÜLEVAADE Kliinik 2017 „Põlvevalu“ sessioonist

„Põlvevalu“ sessiooni juhatas sisse dotsent Aare Märtson andes ülevaate põlveliigese anatoomiast ja liikumisulatusest. Märtsoni sõnul on põlveliiges enim kahjustuv liiges. Sagedasemad valu põhjused on traumad, artroos ja tuumorid.

Põlvevalu on üks sagedamini esinevaid vaevusi, kuid suurem osa põlvevaludest ravitakse konservatiivselt. Põlvevalu korral peaks peamiselt mõtlema traumaatilise ja artriitilise geneesiga haigustele, kuid ei tohi ka unustada infekstiooni ja tuumoreid, viimast just noorematel patsientidel. Äärmiselt oluline roll põlvevaluga patsiendi ravis on perearstidel.

Põlvevalu lastel ja noorukitel

Dotsent Chris Pruunsild rääkis põlvevalu põhjustest lastel ja noorukitel. 20 protsenti noorukitest kaebab põlvevalu, mis on enamasti tingitud traumast või füüsilisest ülekoormusest. Artralgia on lastel sagedasem kui artriit. Oluline on selgeks teha, kas valu lähtub liigesest või liigest ümbritsevast koest. Reeglina ei ole põlvevalu korral tegemist tõsisema haigusega, kuid kindlasti peab mõtlema ka infektsioossetele põhjustele ja tuumoritele.

Põlvevalud võib jaotatakse kaheks: põletikulised ja mittepõletikulised haigused. Põletikulised põhjused on juveniilne idiopaatiline artriit, reaktiivne, viiruslik või septiline artriit, põletikulise soolehaigusega kaasnev artriit, süsteemsete sidekoehaigustega (luupus, dermatomüosiit, skleroderma) kaasnav artriit ja vaskuliidid). Mittepõletikulised põhjused on ortopeedilised patoloogiad (ülekoormussündroomid, osteokondroosid, reieluu pea juveniilne epifüsiolüüs ja lõhustav osteokondriit), hüpermobiilsuse sündroomid, valusündroomid (fibrimüalgia, kasvuvalud) ja kasvajad.

Juveniilne idiopaatiline artriit on kõige sagedasem ning näitab sagenemistendentsi. See on 7 alatüübiga heterogeenne haigus, sagedasem 0-3 aastastel ja puberteediealistel tüdrukutel. Väikelapseeas on algus ägedam ning kulg väga varieeruv. Kliiniline avaldumine võib olla väga tagasihoidlik ning analüüsid võivad kõik korras olla. Põlveliigese haaratus on sageli esmaste avalduste seas. Abistavaks oleks liigeste ultraheli, millel on sünoviidi leid. Ravis on kasutusel NSAIDi kuurid, baasraviks metotreksaat ning samuti on raviskeemis glükokortikoidhormoonid ja bioloogilne ravi.

Sagedasemad mittepõletikulised põhjused on osteokondroosid, reieluu pea juveniilne epifüsiolüüs ja Osgood-Schlatteri tõbi. Osteokondroosidest esineb rohkem Legg-Calve-Perthes’e tõbi, mida rohkem esineb 4-8 aastastel poistel. Iseloomulik on valu kubemes, põlves ning lonkamine. Röntgenil ilmestuvad nekroosikolded ja fragmenteerumine ning liigese pinna lamenemine. Ravi on konservatiivne. Osgood-Schlatteri tõve puhul on tegemist tibia köbrukese apofüsiidi ja epifüüsi avulsioonfraktuuriga tugeva koormuse ajal. Valu süveneb koormusel ja esineb palpatoorset valulikkust. Räntgenil on köbrukese luustumine ebaühtlane. Ravi on konservatiivne. Reieluu pea juveniilne epifüsiolüüs on sage ülekaalulistel varases puberteedieas poisslastel. Selle korral reieluu pea nihkub kaela suhtes läbi epifüüsiplaadi, mistõttu liikuvus on puusaliigesest igas suunas piiratud. Ravi on kirurgiline.

Eristamiseks põletikulist ja mittepõletikulist põhjust on oluline anamnees ning eriti valuanamnees. Põletikulistele haigustele on iseloomulik valu süvenemine puhkeasendis ning valu leevendumine liikumisel, hommikune kangus, öine valu ja süsteemsed nähud (palavik, lööve). Iseloomulik on pehmete kudede turse, muutused valgevere valemis, SR ja CRV tõus. Tuleb teha ultraheli ja röntgen. Mittepõletikuliste põhjuste korral valu süveneb koormusel ja puhates leevendub, valu on pigem päeva teises pooles, öine valu on sümmeetriline ning süsteemsed nähud puuduvad. Liigesed on hüpermobiilsed, põletikunäitajad on normis. Röntgen esmauuringuna, lisaks võib teha ka ultraheli.

Lõpetuseks rõhutas Pruunsild, et kõige olulisem on suunata patsient õigeaegselt spetsialisti juurde - laste haiguste vallas pädeva arsti juurde.

Põlvevalu kuldses keskeas - degeneratiivne menisk

Edasi rääkis Toomas Tein degeneratiivsest meniskist. Meniskid on poolkuukujulised kõhrelised struktuurid mõlemal pool põlveliigest. Eristatakse eessarve ja tagasarve. Tartus on meniski vigastusi 70-80 juhtu 100 000 inimese kohta aastas; naistel sagedamini 15-20 aastaselt, meestel 20-30 aastaselt.

Kas degeneratiivne meniskivigastus on osteoartroosi põhjus või tagajärg? Vastus on ebaselge. Siiski üks ei välista teist ehk osa fenotüüpidel võib osteoartroos alata meniski degeneratsiooniga ja degeneratiivne kahjustus viib meniski funktsiooni kadumiseni ning osteoartroosi väljakujunemiseni. Ja vastupidi - osteoartroos ja põlveliigese degeneratiivsed muutused erinevates põlveliigese struktuurides võivad samuti põhjustada meniski degeneratiivseid kahjustusi ja ekstrusiooni, mis kiirendavad artroosi kulgu.

15-20 protsenti meniski vigastustest on traumaatilised, ülejäänud on degeneratiivsed. Kaebusteks on enamasti valu liigesepilu piirkonnas, kas mediaalselt või lateraalselt. Põlve liigutamisel võib olla kuulda krepitatsioone. Valu ja ebamugavustunne on eelkõige kükitamisel ja põlve koormamisel. Enamasti esineb efusiooni. Diagnostika baseerub kliinilisele pildile, põlveliigese MRT ei ole näidustatud esmavaliku uuringuna keskealistel või vanematel põlveliigese kaebustega patsientidel. Siiski võib olla põlveliigese MRT näidustatud valitud patsientidel, kellel esinevad lokaliseerunud spetsiifilised sümptomid. Kasulikum oleks teha röntgen ülesvõte kahes suunas. Kirurgilise ravi näidustus põhineb anamneesil, sümptomitel, kliinilistel testidel ja põlveliigese röntgenülesvõttel, põlveliigese MRT võib anda täiendavat informatsiooni põlveliigese erinevate struktuuride võimalike kahjustuste kohta, mis võivad olla (aga ei pea olema) seotud patsiendi kaebustega.

Mensik ise on aneuraalne ehk liigesvalu põhjus peitub mõnes muus struktuuris (lihastes, kapslis, sünoovias jne). Degeneratiivse meniski ravi on konservatiivne: NSAIDid, füsioteraapia. Kirurgilist ravi võiks kaaluda, kui valu kestnud üle 3 kuu ja esinevad mehaanilised sümptomid. Põlveliigese eesmise ristatisideme taastamisel tuleb kaaluda meniskivigastuse õmblust. Kõige peamine on aga ravida patsienti, mitte pilti.

Alajäseme luuliste telgede iseärasused lihastasakaaluhäirete, põlvevalu või gonartroosi kujunemisel – füsioterapeutiline käsitlus

Edasi rääkis Doris Vahtrik põlvevalu füsioterapeutilisest käsitlusest. Alajäsemete ebaõige teljelisus on üks põlveliigese osteoartroosi (OA) riskifaktor ning üldine põhjus põlvevalu ja funktsionaalse düsfunktsiooni tekkel vanemaealistel. Muutused alajäseme teljelisuses võivad põhjustada varast liigeste degeneratsiooni. Põlveliigese OA diagnoosi korral on tibiofemoraaltelje häire väga suur riskifaktor haiguse progressioonil. Frontaaltasapinnas on enim väljendunud teljehäireks põlveliigese varusasend, mis väljendub seistes ning kõndimise toeperioodil. Põlveliigese valgus- ja varusdeformatsioon soodustavad liigeskõhre degeneratsiooni põlveliigesele kanduva ebaõige koormusjaotuvuse tõttu. Telgede iseärasusi tuleb hinnata vaatlusel ja fotografeerimisel. Vaadelakse, kui palju luuline telg kaldub kõrvale sirgest puusa-, põlve- ja hüppeliigese keskelt läbivast joonest.

Genu varum’i korral on puusaliigese siserotatsioon, reieluu mediaalne torsioon, patella mediaalsel, põlveliigese hüperekstensioon ja labajala pronatsioon. Põlveliigese lateraalsel ja hüppeliigese mediaalsel küljel on venituspinge; põlveliigese mediaalsel ning hüppeliigese lateraalsel küljel on kompressioonsurve. Kahjustub põlveliigese lateraalne kollateraalligament, mis muudab liigese ebastabiilsemaks ning on suurem risk mediaalse meniski kahjustuseks kompressiooni tõttu. Seisund vajab konservatiivset ravi kui reieluu kondüülide vaheline kaugus on 5 cm või kui tibiofemoraaltelg on negatiivne ehk väiksem kui 180 kraadi. Väga väljendunud genu varum’i korral on konservatiivne ravi limiteeritud efektiga: leeveneb valu ja tugevnevad lihased, kuid deformatsioon püsib. Lihastoonuse alandamiseks sobivad müofastsiaalsed lõõgastustehnikad, massaaž ületoonuses lihastele nende pikkuse taastamiseks. Ravi eesmärgiks on ka taastada alajäseme liigeste liikuvus ja tasakaalu arendamine.

Kokkuvõtteks rõhutas Vahtrik, et indiviidi põhiasendile ja liikumiste nõustamine nii kasvuperioodil kui täiskasvanueas võimaldab alajäsemete teljelisust korrigeerida. Oluline on kanda keharaskus mõlemale jalale võrdselt ning võimalusel kasutada sisetaldu ja vajadusel ortoose.

Põlvevalu ravi - kas veel midagi peale MSPVA-de?

Kaire Pakkonen keskendus valuravile ning erinevatele valu leevendavatele preparaatidele.

Sage sümptom, millega arsti juurde tullakse on valu. Kuid valud on erinevad ning selle efektiivseks leevendamiseks on oluline teada, mis tüüpi valuga on tegemist.

Notsitseptiivne valu esineb liigese destruktsioonil ja põletikureaktsioonil. On leitud, et 25% osteoartroosiga patsientidest kannatavad aga neuropaatilise valu all, mis ei allu NMSPVAdele. Nad kirjeldavad oma valu kui siplegate tunnet, põletavat tunnet, suremistunnet, kipitust, allodüüniat, öist valu, hüperalgeesiat ja rahuolekuvalu. Lisaks valule on suuremal või vähemal määral liigesest liikumine piiratud ning 25% esineb eluga toimetulekuga probleeme. Võib lisanduda sotsiaalne isolatsioon, hirm, ärevus, meeleoluhäired, unehäired. Kõik see on iseloomulik kroonilise valuga patsiendile.

Kasutusel on antidepressandid (SNRI, TCA) neuropaatilise valu ravis, unehäirete korral ja ärevuse ravis ning antikonvulsandid. Viimastega on uuringuid vähe ja ravijuhendites on neid vähe sees, kuid Pakkonen siiski soovitab neid patsientidele välja kirjutada. Kasutusel on näiteks gabapentiin ja pregabaliin rahuloleku valude, jalakrampide, allodüünia ja hüperalgeesia korral. Antidepressante ja antikonvulsante võib kombineerida omavahel ja teiste valuvaigistitega. Neid lisaravimeid võib lisada raviskeemi kohe alguses, ei pea ootama kuni teekond MSPVAdest tugevate opioidideni on läbi käidud.

Opioididega on osteoartroosi ja reumatoidartriidi korral valuvastane efekt vähene, näidustatud on need ainult väga vähestel juhtudel mõõduka ja tugeva valu korral, kui muud ravimid ei anna efekti või on vastunäidustatud. Neid tuleb tarvitada võimalikult lühikest aega ning efekti puudmisel tarvitamine lõpetada. Hinnata tuleb mitte ainult valu vähenemist valuskaalal, vaid ka elukvaliteedi muutust ja liikuvust liigesest.

Paratsetamool on siiani paljudes ravijuhendites esmavalikuks, sest seda peetakse kõige ohutumaks, kuid uuringutes ei ole leitud kliiniliselt olulist toimet OA korral. Ohutus on ka küsitav, sest maksakahjustusi esineb vanemaealistel inimestele ikka palju just nimelt suurte annuste tarvitamise tõttu. Suurenenud on ka kardiaalsed, renaalsed ja gastrointestinaalsed kõrvaltoimed.

Kõiki ravimeid tuleks võtta minimaalses toimivas annuses ning kui efekti ei ole, lõpetada tarvitamine. Lisaravimeid (antikonvulsandid, antidepressandid) võtta regulaarselt iga päev, et nende toime avalduks; valuvaigisteid võtta vastavalt vajadusel valu korral. Osteoartroosi puhul on oluline kaalu langetamine, füsioteraapia, psühhoteraapia, patsiendi õpetus - kuid see osa ravist on paraku kõige nõrgem lüli.

Põlvevalu ravi - ortopeediline lähenemine

Sessiooni põlvevalude teemal lõpetas Timo Rahnel tutvustades ortopeedilist lähenemist valule. Tema sõnul ei saa üle ega ümber anamneesist ja objektiivsest uurimisest. Diagnostikas alustada röntgenpildist seistes, MRT ja KT on konkreetselt osteoartroosi puhul ebavajalikud; teiste põlvevalu põhjuste korral võib-olla näidustatud, kuid need on väga spetsiifilised testid.

OA ravis on kasutusel glükoosamiinid, kuid need ei ole suutnud platseeboga võrreldes oma efektiivusst valu leevendamisel ja elu kvaliteedi parandamisel tõestada. Viskosuplementidest võiks eelistada kõrge molekulmassiga preparaate, kuid ka nende efektiivsus on küsimärgi all.

Osteotoomiad on samuti heaks ravimeetodiks, millega kohati saab liigest aastateks säilitada ja edasi lükata proteesimist või selle vajadust likvideerida. Füsioteraapia on Rahneli sõnul ka äärmiselt olulisel kohal ning keskenduma peaks puusa-ja põlveharjutustele ning kasutama ka ortoose. Patsientide nõustamine on osteoartoosi käsitluses keskpunktis!

Põlvevalude korral tuleb kaaluda põletikulisi ja mittepõletikulisi põhjuseid ning arvestama eri vanuserühmades kõige sagedasemate põhjustega. Anamnees ning objektiivne uurimine on kõige alus, eelistatuimaks piltdiagnsotiliseks meetodiks on röntgen; KT ja MRT on vajalikud ainult väga spetsiifilistel juhtudel. Ravi on äärmiselt oluline füsioteraapia ning valuravi.