Tuuli Metsvaht: kliinilised ravimiuuringud on laste puhul vajalikud

Kui palju Eestis registreeritud näidustuseta ravimeid lastel kasutatakse?

Arst määrab ravimeid ikka ainult siis kui selleks on vajadus ehk näidustus olemas. Kui räägime registreeritud näidustuseta ravimitest, siis peame silmas ravimeid, mida antud probleemi või haiguse ravis ei ole lastel ja vastsündinutel uuritud. Olenevalt ravimite grupist ja riigist moodustavad sellised ravimid 10-80% lastel kasutatavatest ravimitest – see on valdav enamus.

Eestis on 2000-ndate aastate esimese kümnendi lõpul Tallinna ja Tartu vastsündinute osakondades lastel kasutatavate ravimite alaseid uuringuid läbi viinud kliiniline proviisor Jana Lass. Eesti ravimiomaduste kokkuvõttes leidus vastsündinuid puudutavat informatsiooni olenevalt ravimrühmast vaid kuni 20%-l ravimkorraldustest.

Millised on peamised haigused/ valdkonnad, mille puhul kasutatakse lastel registreeritud näidustuseta ravimeid?

Erinevused ravimrühmade vahel on päris suured. Kõige rohkem informatsiooni on olemas antibakteriaalsete ravimite kohta. Saksamaal läbi viidud uuringus leiti, et nende ravimomaduste kokkuvõte sisaldab mingitki teavet vastsündinute kohta kuni 90% juhtudest. Eesti vastsündinute osakondades läbi viidud uuringus oli vastsündinutel registreeritud näidustus siiski olemas vaid 20% ravimkorraldustest.

Kõige vähem uuritud on südame-vereringe ja kesknärvisüsteemi, aga ka süsteemselt kasutatavaid hormoone. Ravimomaduste kokkuvõtted sisaldavad siin informatsiooni vastsündinute kohta ainult 10-20% ravimkorralduste puhul. Seedetrakti ja hingamisorganite probleemidele suunatud ravimitest on vastsündinute kohta käivat informatsiooni umbes kolmandikul juhtudest. See ei tähenda küll päriselt, et arstid nende ravimite kasutusest midagi ei tea, aga kindlasti on selline otsuste alus vähema üldistusväärtusega. Näiteks tuginetakse otsuste tegemisel olemasolevate kliiniliste uuringute andmetele, aga ka haigusjuhtude kirjeldustele.

Mida saab teha olukorra parandamiseks, kuidas võimalikke murekohti vältida?

Kogu maailmas on täna tegelikult mõistetud, et ravimite uurimine lastel on vajalik nende ohutuks ja efektiivseks kasutamiseks. Euroopa Liit püüab selliste uuringute läbiviimist soodustada ja toetada regulatsioonidega, mis näevad ette nii vastavad boonused kui sanktsioonid ehk piitsa ja prääniku meetodit kasutades. Nii soovitakse tagada, et turule tulevad ravimid oleksid lastel uuritud. Kui uute ravimitega on olukord seetõttu ehk mõnevõrra paranenud, siis jätkuvalt on probleemiks juba aastaid või aastakümneid turul olevad ravimid. Nende uurimise soosimiseks loodud mehhanismid ei ole kindlasti andnud soovitud tulemusi.

Peamine põhjus on siin laste ravimuuringute komplekssus. Tegemist on vägagi haavatava haigete grupiga, kes ei saa ise otsustada uuringus osalemise üle; arvestada tuleb arenguliste erisustega, mis võivad mõjutada nii organismi toimetulekut ravimiga ehk farmakokineetikat kui ka ravimi toimeid organismis ehk farmakodünaamikat. Lisaks ei pruugi sarnaste haigusnähtude põhjused olla alati sarnased. Seetõttu eeldab uuringute läbi viimine tavalise kliinilise praktikaga võrreldes olulises mahus lisauuringuid, näiteks vereproovide võtmist, mis on seotud valu ja emotsionaalse distressi ning lisaks täiendava verekaotusega (kui räägime näiteks väikestest enneaegsetest vastsündinutest). Samuti ei ole uuritavad haigete populatsioonid võrreldavad täiskasvanutega. Igal uuringukeskusel on reeglina võimalik kaasata vaid piiratud hulk mingi spetsiifilise probleemiga lapsi ja vajaliku uuritavate arvu kaasamiseks tuleb uuringut läbi viia enam kui ühes haiglas/ keskuses, sageli ka riigis.

Üks lahendus on täiskasvanutel läbi viidud uuringutes kogutud informatsiooni ekstrapoleerimine. Selline lähenemine on võimalik siiski vaid juhtudel, kui on alust eeldada, et laste puhul on tegemist täiskasvanutega sarnase haigusmehhanismiga ja et ka vastus ravimile on sarnane. Hea näide on siin antibiootikumid, mille toime samale haigustekitajale on väga tõenäoliselt sarnane, olenemata sellest, kas tegemist on lapse või täiskasvanuga. Küll peaks tähelepanu pöörama sellele, kas infektsiooni iseloom (näiteks kopsupõletik, vereringe infektsioon, urotrakti infektsioon) ja patsiendi organismi vastus (eelnevalt terve täiskasvanu vs enneaegne vastsündinu) erinevates vanusegruppides on sarnane. Kui need tingimused on täidetud, siis vajame laste jaoks informatsiooni ravimi lammutamise ja kehast välja viimise kohta, et välja töötada õiged annused erinevate vanusegruppide jaoks.

Keerulisem on olukord, kui on vaja informatsiooni ka ravimi efektiivsuse kohta. Täiemahuliste ravimuuringute läbi viimiseks lastel ja vastsündinutel on vaja kõikide selle ala spetsialistide, aga ka lapsevanemate ja avalikkuse äratundmist uuringute vajalikkusest ja tihedat koostööd. Usun, et see protsess on täna käimas. Seda kinnitab viimastel aastatel käivitunud nn võrgustumine, kus laste kliiniliste uuringute kogemusega keskused liituvad ühiste tugistruktuuride läbi. Selline lähenemine võimaldab paremat uuringute planeerimist või haigete kaasamist optimaalse ajaperioodi jooksul.

Üks minu Euroopa kolleeg on öelnud, et vastsündinute ja laste intensiivravis võiks, et mitte öelda peaks, iga ravil viibiv laps olemas kliinilises uuringus, et luua uut täpsemat informatsiooni järgnevate jaoks. Arvestades, et tegemist on erialaga, mis isegi USA suurtes keskustes tegeleb valdavalt üksikjuhtudega ja loeb ennast nii öelda haruldaste haiguste erialaks, ei ole muul viisil kuidagi võimalik.

Tallinnas kogunevad 4.–6. oktoobril Euroopa Ravimiameti lasteravimite komitee strateegiline täiendõppe kohtumine (Paediatric Committee Strategic Review and Learning meeting, PDCO SRLM). Kohtumise üks põhiteema on lastel kasutatavate ravimite kättesaadavus ning nende väljatöötamine.