Tsüstiit on üks levinuimaid arstile pöördumise põhjuseid noorte, muidu tervete naiste seas

Autor: Teesi Sepp, uroloogia arst-resident, Tartu Ülikooli Kliinikum. Artikkel ilmus ajakirjas Pereõde.

Tsüstiit ehk kusepõiepõletik on üks levinuimaid arstile pöördumise põhjuseid noorte, varasemalt tervete naiste seas. Kirjanduse andmetel on vähemalt kolmandik naistest korra elus põdenud ägedat tsüstiiti.

Sageli kõneleme ravijuhistes urotrakti infektsioonidest ehk UTI-dest, mis on laiem mõiste kui tsüstiit. UTI tekib, kui muidu steriilne urotrakt infitseerub mõne põletikutekitajaga, kõige sagedamini on tegu bakteriaalse infektsiooniga ja peasüüdlane on aeroobne gramnegatiivne kepike nimega Escherichia coli. Eelmainitud bakter põhjustab umbes 70–95% UTI-dest. Vähem esindatud tekitajad on Staphylococcus saprophyticus, teised on enterobakterid nagu Proteus mirabilis ja Klebsiella perekond.

Üldisemalt jagunevad UTI tekkeviisid kolmeks: infitseerumine astsendeeruvat teed pidi, levik hematogeenselt või levik periurogenitaalselt. Kõige tüüpilisem nakatumise viis noortel naistel on bakterite periurogenitaalne levik nahapinnalt edasi mööda kusitit kusepõide, kus enamjaolt nakatub kusepõie pindmine limaskest. Enamikul juhtudel on tegu kergesti ravitava haigusega ja tüsistusi ei teki.

Tsüstiidi tekke riskifaktor noortel naistel on seksuaalvahekord, mis soodustab bakterite migratsiooni kusitisse. Riskifaktoritest saab veel välja tuua spermitsiidide kasutamise, uue seksuaalpartneri, sagedased UTI-d patsiendil lapsepõlves või naise emal. Menopausis olevate naiste puhul soodustab nakatumist inkontinents, varasem UTI-de põdemise anamnees, atroofiline vaginiit, suurenenud jääkuriini hulk põies, tsüstotseele. Tsüstiidi teket soodustab ka kusepõie kateteriseerimine, kuna igasugune võõrkeha on soodsaks kinnituspinnaks bakteritele.

Sümptomid ja diagnoosimine

Tsüstiidi sümptomid häirivad patsiendi elu niivõrd, et peagi pöördutakse arsti poole. Haige tuleb tüüpiliselt düsuuriliste kaebustega, milleks on valulikkus urineerimisel, suurenenud urineerimissagedus ja -tung, vahel ka öine urineerimine. Kurdetakse alakõhuvalu või ebamugavustunnet. Kui esineb vaginaalse sekreedi eritumine, pidev ärritav/põletav tunne genitaalide limaskestadel, siis peaks naise suunama ka günekoloogile, tegu ei pruugi sel juhul olla enam tsüstiidiga.

Haige uurimisel ja diagnoosihüpoteesi seadmisel on oluline mõelda, kas tegu on komplitseeritud või komplitseerumata UTI-ga. Komplitseerumata tsüstiidi alla loetakse kõik juhud, kus on tegemist mitteraseda, premenopausaalse naisega, kellel ei esine anatoomilisi ega funktsionaalseid urotraktihäireid. UTI muudab komplitseerituks rasedus või kusepõiekateetri esinemine. Komplitseeritud UTI alla kuuluvad ka need juhud, kui patsiendil esineb kaasnevalt mõni raske krooniline haigus, näiteks diabeet, või on tegu immunokomprimeeritud haigega.

Kõige tavapärasemal juhul, kui on tegemist sümptomaatilise naisega, piisab tsüstiidi diagnoosimiseks uriini ribatestist. Tsüstiidile viitavad püuuria esinemine, erütrotsütuuria ja nitritid uriinis. Meeles võiks ka pidada, et kõik tekitajad nitriteid ei produtseeri. Üldjuhul on nii, et komplitseerumata juhul ei ole tavalise tsüstiidi korral uriinikülvi tarvis. Külv on tarvilik juhtudel, kui kahtlustame püelonefriiti või sümptomid ei taandu raviga 2–4 nädala vältel, patsient on rase või kaebused on üsna ebatavalised. Muide, erinevalt naistest peaks meestel uriinikülvi alati võtma. Diagnostiline on külv siis, kui 1 ml uriinis on üle 100 000 mikroorganismi samast liigist.

Komplitseeritud UTI korral võiks kaaluda piltdiagnostikat, mille abil saab selgitada välja võimalikke anatoomilisi anomaaliaid ja haiguse põhjuseid.

Hea on teada, et esineb teatud hulk noori terveid naisi (u 5%), tervete eakate naiste seas isegi kuni 19%, kellel esineb ilma kaebusteta bakteruuria (≥ 105/ml). Asümptoomne bakteruuria kinnitub, kui leid on postiivne kahes järjestikuses külvis 24tunnise vahega. Asümptoomset kandlust üksi ravima ei pea, arvatakse, et see võib isegi superinfektsioonide eest kaitset pakkuda. Asümptoomse kandluse korral peaks kaaluma ravi juhul, kui naine on rase või kaasuvad haigused seda nõuavad (1, 2).

Ravi

Ravimisel on oluline diferentseerida komplitseerumata tsüstiiti komplitseeritust. Kui tegemist on komplitseerumata juhuga, siis sobib naisele tsüstiidi raviks määrata trimetoprim/sulfametoksasooli (TMP-SMX) 160/800 mg 2 korda päevas 3 päeva vältel. Teine variant on nitrofurantoiin 100 mg 4 korda päevas 5 päeva. Pikad ravikuurid ei ole mõistlikud, kuna need soodustavad antibiootikumiresistentsuse teket.

Rasedate ravimisel on soovitatav valik amoksitsilliin 500 mg 3 korda päevas 7 päeva ning kindlasti tuleks ka võtta külv. Kõikide komplitseeritud juhtude korral on oluline ravida vastavalt külvist saadud antibiogrammile. Medikamentoossele ravile lisaks soovitatakse kaebuste leevendamiseks rohket vedeliku tarbimist (vähemalt 1,5 l päevas) ja füüsilise koormuse piiramist.

Kui kaebused jäävad püsima vaatamata saadud ravile või tekivad uuesti kahe nädala jooksul, oleks vajalik teha uriinikülv. Veel peaks tegema ultraheliuuringu (anatoomiliste anomaaliate leidmiseks). Anomaaliate puudumisel peaks tegema antibiootikumravi mõne teise preparaadiga, kuna kõige suurema tõenäosusega ei olnud tekitaja eelmise ravimi suhtes tundlik.

Tsüstiidi põhiliseks komplikatsiooniks on infektsiooni astsendeerumine ja püelonefriidi kujunemine. Püelonefriidi korral on oht neerude permanentse kahjustuse tekkeks, mis võib viia neerude funktsiooni languseni. Samuti võib korralikult välja ravimata tsüstiit hakata korduma ja rekurrentsete episoodide ravi on oluliselt koormavam nii haigele kui ka meedikule. (3)

Krooniline tsüstiit

Korduvatest UTI-dest saab rääkida juhul, kui komplitseeritud/komplitseerumata UTI on esinenud kolm korda aastas või UTI on esinenud kaks korda viimase kuue kuu vältel.

Tsüstiidi kordumist soodustavad tegurid sarnanevad samade teguritega, mis soodustavad esmase tsüstiidi teket: seksuaalne aktiivsus, kontratseptsiooni kasutamine, lühike vahemaa päraku ja kusiti vahel, pärilik eelsoodumus, östrogeenide madal tase (eelkõige vanematel menopausis naistel, kellel esineb atroofilist vaginiiti).

Urotrakti taasnakatumist soodustab kuseteede anomaalia, mille välistamiseks võiks urotrakti infektsioonide kordumisel teha ultraheliuuringu või vajadusel kompuuteruuringu.

Korduva ehk retsidiveeruva tsüstiidi korral on oluline teha külv, et hinnata bakterite tundlikkust kasutatavale antibiootikumile. Nagu mainitud, tuleb teha piltdiagnostika ja kõne alla tuleb haige suunamine teiste eriarstide vastuvõtule. Esialgu oleks mõistlik suunata haige naistearstile günekoloogilise staatuse määramiseks. Kui need sammud tehtud, on mõistlik infektsiooni püsimisel suunata haige uroloogile.

Retsidiveeruva tsüstiidi korral tuleb teada, et kui tegemist on sama tekitajaga, siis soovitatakse teha pikem antibiootikumravikuur.

Komplikatsioonideta retsidiveeruvate UTI-de korral on mõistlik profülaktiline antibiootikumravi. Profülaktikas kasutatakse pidevat madaladoosilist antibiootikumravi või vahekorrajärgselt antibiootikumide manustamise skeemi. Valik tuleb teha vastavalt patsiendi eelistusele. Režiimides kasutatakse nt nitrofurantoiini 50 või 100 mg päevas või siis fosfomütsiintrometamooli 3 g iga 10 päeva järel. Äärmiselt oluline on patsienti nõustada mittemedikamentoossete käitumismustrite suhtes, mis vähendavad UTI-de teket, nagu korralik hügieen, vahekorra järgselt urineerimisega mitte viivitamine jne.

Tsüstiidi ravi toetavad tegevused

Tsüstiidi ravi toetab eelkõige võimalike riskitegurite vältimine ja juba eelnevalt soovitatud rohke vedeliku tarvitamine ning füüsilise koormuse vältimine. Juba menopausis olevate naiste puhul peaks mõtlema sellele, et naise organismis on östrogeeni senisest vähem, mistõttu paljud neist võivad vajada vaginaalset östrogeenasendusravi.

Põneva uue lahendusena on olemas immuunprofülaktika korduvate UTI-dega naistele. Mitmed randomiseeritud uuringud näitavad, et OM-89 on korduvate UTI-de ärahoidmisel efektiivsem platseebost. OM-89 kätkeb endas kapsleid E. Coli lüsaadiga, mille manustamise abil saab organismi immuunsust stimuleerida. Praegu on OM-89 Eestis saadaval taotluse alusel.

Enamasti hakkavad tsüstiidihaiged vanade teada-tuntud rahvameditsiini võtete kohaselt tarvitama jõhvikamahla või -ekstrakti. Ent selle suhtes on praegu teaduspõhises meditsiinis teine hoiak. Kui senini soovitati kasutada mittemedikamentoosse ravivõttena korduvate urotrakti infektsioonide ärahoidmiseks jõhvikaprodukte, siis Cochrane’i 2012. aastal tehtud metaanalüüsi (4) alusel, mis hõlmas 24 uuringut 4473 uuritavaga, jääb see soovitus siiski rahvameditsiinitarkuseks ja tegemist ei ole tõenduspõhise soovitusega.

Kokkuvõte

Üldjoontes ei ole tsüstiidi ravi keeruline ja kuna haiguse põhjustatud kaebused häirivad igapäevaelu, siis haiged otsivad abi. Tähtis on korrektne diagnoos ja sellest lähtuv ravi.

Oluline on meedikuna saavutada patsiendiga usaldussuhe, et patsient julgeks kaebustega arsti poole pöörduda ning mõistaks ravi ja toetavate tegevuste vajalikkust. Nii on võimalik saada anamneesist maksimum ning pakkuda haigele parim võimalik ravilahendus.