Torakaalkirurg Tanel Laisaar: doonorkopsu leidmine Eestist on pigem juhus

Milline oli teie teekond arsti elukutseni?

Minu mõlemad vanemad olid arstid, ema töötab veel siiani osakoormusega. Ka vanaisa oli arst ning mu suguvõsas on arste veel päris palju. Nii et see oli kuidagi loomulik rada. Mul oli küll teisi huvisid ka, aga ühel hetkel pärast keskkooli lõppu tundus arstiteaduskond loomulik valik.

Miks just kopsuvaldkond?

See oli pigem juhus. Ma sattusin internatuuris Tartu kopsukliinikusse – sel ajal oli pärast ülikooli lõpetamist kaheaastane üldinternatuur ja seejärel spetsialiseerumine. Mind kutsus sinna tollane peaarst doktor Enn Püttsepp. Varem oli ka mu isa kopsukirurgina töötanud, sel ajal oli ta üldkirurg. Aga sinna kopsukliinikusse ma jäin – tegin seal suure osa üldinternatuurist, edasi läbisin juba doktorantuuri ning seejärel spetsialiseerusin rindkerekirurgiale.

Rindkerekirurgia on väga vaheldusrikas eriala – see ampluaa, millega tegeleme, on väga lai ja tänu sellele on rutiini vähe.

Millal tehti Eestis esimene kopsusiirdamine?

Esimene kopsusiirdamine oli Eestis 2010. aastal. Me valmistasime seda ette paar aastat –käisime mõned korrad ennast koolitamas Viini Ülikooli kliinikus ning tegime nendega mitmel tasandil koostööd.

Esimene siirdamist ootav Eesti patsient võeti ootelehele Viinis ja ka siirdamine toimus 2009. aastal seal.

Samas oli plaan ikkagi alustada siirdamisi ka Eestis. 2010. aastal avasime oma ootelehe, kuhu võtsime paar patsienti, ja nii hakkasimegi riburadapidi neid siirdamisi tegema. Alguses me ei olnud päris kindlad, kas ikka suudame siin Eestis seda teha, sest oli just eelmise majanduslanguse aeg ja rahaliselt oli väga keeruline investeeringuid saada, samuti nõuab siirdamine väga paljude inimeste koostööd ja panust. Tol ajal ei olnud sellist struktuuri, mis kopsusiirdamist toetaks. Tegelikult ei ole sellist struktuuri praegugi – inimesed kuuluvad erinevatesse kliinikumi osakondadesse ja kliinikutesse. Alguses toimus koostöö vabatahtlikult ja see toetub siiamaani suuresti entusiasmile.

Mis on olnud tähtsaimad verstapostid ja millise arengu on kopsusiirdamine selle aja jooksul läbi teinud?

Me valmistasime ennast nii teoorias kui ka praktikas päris hästi ette – aeg oli selline, et enam ei võinud endale libastumisi lubada. Tihtipeale toob uute metoodikate kasutuselevõtt kaasa tüsistuste ja probleemide tekkimise, tasapisi neist õpitakse ja siis tulemused paranevad, seda eriti kirurgias. Meie tulemused on aga olnud algusest peale väga head, mistõttu suurt murrangulist hüpet ei ole kopsusiirdamistes toimunud. Me alustasimegi esimese patsiendi puhul hoopis sagarate siirdamisega, mis on tehniliselt oluliselt keerukam ja mida paljudes keskustes ei tehtagi. Meie väiksuse tõttu on siiani iga teine-kolmas siirdamine meie jaoks millegi poolest esmakordne või eriline.

Kui palju on praegu Eestis kopsusiirdamise ootajaid?

Praegusel hetkel on ootelehel neli inimest. Ooteleht võiks olla isegi pikem, aga erinevatel põhjustel on see praegu nii.

Võtsime just ühe patsiendi erakorralisele ootelehele – Scandiatransplandi liikmena on meil igal aastal õigus ühele erakorralisele ootelehe kohale, ja kõik need kohad oleme me ka ära kasutanud. See võimaldab leida doonorkopsu oluliselt lühema ajaga.

Ootelehe pikkus sõltub paljudest asjadest, aga ma arvan, et praegu on seda mingis osas mõjutanud ka koroonapandeemia – patsientide liikumine, arstide juures käimine ja uuringud on sellest tõenäoliselt ikkagi mõjutada saanud.

Ka tuleb siirdamise temaatikat pidevalt fookuses hoida, et õiged patsiendid meieni jõuaksid. Ühest küljest ongi Eesti väike ja patsiente ongi vähe, aga siiski võiks neid meieni jõuda mõnevõrra rohkem.

Samas on koroona ka mõne patsiendi meile juurde toonud – oleme COVID-19 tekitatud kopsukahjustuse tõttu teinud ühe siirdamise, ja sellel patsiendil on siiani läinud väga edukalt.

Kui paljud jõuavad reaalselt kopsusiiramise ootenimekirjast kopsusiirdamiseni?

Meil oli aastaid see näitaja väga hea – meil praktiliselt ei olnud ootel olevate patsientide suremust, aga mõned aastad tagasi suri meil ühel aastal päris mitu ootelehel olevat patsienti.

Kui vaadata maailmas toimuvat üldisemalt, siis sõltub palju sellest, kui aktiivne on siirdamisprogramm ja kui palju patsiente ootelehele võetakse. Samuti avaldab mõju see, kui palju on doonoreid, millises võrgustikus siirdamiskeskus on ja kui hea on ligipääs sobivatele doonoritele.

Meie väiksuse juures on tihti probleem, et meil võib-olla sobiv kopsudoonor, aga sel hetkel ei ole patsienti, kellele need konkreetsed kopsud sobiksid. Ja samas sellele patsiendile, kes siirdamist ootab, ei pruugi sobivaid kopse mitme aasta jooksul olla.

Keskmine kopsusiirdamise ooteaeg on Eestis 9 kuud, mediaan 7 kuud, mis on suhteliselt lühike aeg. Ooteaeg on natuke pikenenud, sest viimastel aastatel on Eestis olnud just see eelnimetatud probleem, et meil küll on olnud doonoreid, aga need doonorid ei ole sobinud ootelehel olevatele patsientidele.

Nüüdseks oleme organisatsiooni Scandiatransplant täieõiguslik liige ja doonorite valik on seetõttu meie jaoks oluliselt laienenud. Just kopsusiirdamise seisukohalt on see võimalikuks teinud ka erakorralised siirdamised. Nii et lisandunud on ka välisriikidest toodud doonorkopsud, mis muudavad kogu logistika ja ajaahela oluliselt kriitilisemaks.

Kopsudele on kaks peamist kriteeriumi, mis peaks klappima – üks on kopsu suurus ja teine on patsiendi veregrupp.

Ja kui need näitajad ei klapi, siis lähevad kopsud välismaale?

Sel juhul saadame need kopsud Scandiatransplandi keskustesse.

Samas, kui Scandiatransplandil ei ole mõnes teises keskuses doonorkopsudele sobivat retsipienti, siis pakutakse need omakorda meile. Seal on roteeruv keskuste nimekiri – kui keegi on selle nii-öelda ülejääva kopsupaari saanud, siis ta langeb nimekirja lõppu, ja järgmine kord pakutakse talle viimasena. Tasapisi tõuseb keskus jälle nimekirja etteotsa. Praegu me olemegi selle nimekirja eesotsas, nii et üle jäävad kopsud pakutakse alustuseks meile.

Tihtipeale on probleem aga selles, et teised Skandinaavia riigid ja keskused on suuremad ning suure tõenäosusega on neil endal patsient olemas, kellele kopsud siirata. Meil juhtub seda sagedamini, et lihtsalt ei ole sobivat patsienti.

Palju doonoreid Eestis aastas on?

Eestis on aastas umbes kolmkümmend organdoonorit. Enamikul neist sobivad siirdamiseks neerud, 70–80%-l maks ja kusagil 15–20%-l kopsud. Enamiku organdoonorite kopsud erinevatel põhjustel siirdamiseks ei sobi, ja see muudab kopsudoonorite arvu organdoonorite üldarvust oluliselt väiksemaks.

Eestis on kopsudoonoreid aastas alla kümne. Ja nendest leida meie patsientidele sobiv doonor – see on juhus ja tihti seda klappi ei ole.

Natuke on meil ka tegutsemisruumi: me ei kasuta ainult veregrupi-identset, vaid ka veregrupisobivat doonorit, ja teinekord on ka suurusega võimalik mängida. Meie esimesel siirdamisel oli väga pikk doonor ja patsient oli väga lühikest kasvu naisterahvas. Ehk siis me võtsime doonorilt ainult alumised kopsusagarad ja siirdasime need patsiendi kogu kopsu asemele. Siis olid meil poole suuremad doonorkopsud, kui vaja. Kui suuruse erinevus on väiksem ja jääb sinna paarikümne protsendi kanti, siis niimoodi teha ei saa.

Kui paljud inimesed on täitnud tahteavalduse olla doonor?

E-tervise keskkonnas on selle tahteavalduse täitnud väga vähe inimesi. Aga siinkohal on võimalikud erinevad lähenemised – Eesti on praegu valinud lähenemise, et innustada inimesi oma nõusolekut deklareerima, kuigi seadusandlus seda otseselt ei nõua. See on inimesel justkui eraldi ettevõtmine ning alustuseks pead sa teadma, et selline asi nagu tahteavaldus e-tervises üldse olemas on. Mõningaid kampaaniaid on sellel teemal ka tehtud, mis on tahteavalduste hulka suurendanud või isegi mitmekordistanud, aga kui neid tahteavaldusi on nii vähe, siis kokkuvõttes ei ole eriti vahet, kas selle on täitnud kaks protsenti või neli protsenti inimestest. Sisuliselt ei muuda see midagi.

Teine võimalus, millist teed paljud riigid on läinud, on see, et vaikimisi on kõik potentsiaalsed organidoonorid. Ja kui inimene on ilmtingimata selle vastu, siis ta peab seda e-tervises deklareerima. Sedapidi oleks protsent kindlasti hoopis teine.

Eesti seadusandluse kohaselt tuleb välja selgitada potentsiaalse doonori elupuhune tahe. Praegu küsitakse seda sugulaste käest, aga tihtipeale ei ole sugulastel seda infot, ja siis tuleb mängu sugulaste tahe, mille alusel tegelikult ei peaks otsustama.

Enamasti tuleb otsus teha kiiresti ja väga stressirohkes situatsioonis. Potentsiaalsed doonorid on surnud ootamatult – surm on saabunud enamasti kas ajuinsuldi või ajutrauma tagajärjel, mis alati on ootamatu, ja tihtipeale on doonoriteks sobivad nooremad inimesed. Nii et igal juhul on see lähisugulastele suur stress ja trauma, ja niisuguses olukorras otsuse tegemine ongi keeruline.

Mõned küsimused ka kopsuvähi kohta. Milline on Eestis kopsuvähi hetkeseis?

Kui vaadata kopsuvähi juhtude arvu, siis see on olnud juba aastakümneid stabiilne – Eestis diagnoositakse igal aastal natukene üle 800 uue kopsuvähijuhu. Suures piires on see arv üsna stabiilne, natuke haigestumine meeste hulgas väheneb ja naiste hulgas suureneb.

Diagnostika mõttes on kopsuvähi puhul suur probleem see, et sümptomid tekivad liiga hilja ning seetõttu on kopsuvähi varane diagnostika raskendatud ja enamik haigusjuhtusid diagnoositakse hilisstaadiumis – ehk siis, kui radikaalsed ravivõimalused puuduvad.

Kõige efektiivsem kopsuvähi raviviis on kirurgiline ravi. Me saame opereerida kuni 25 protsenti kopsuvähijuhtudest, mis on võrreldes teiste Euroopa Liidu riikidega üle keskmise näitaja. Mis tähendab seda, et me avastame kopsuvähki suhteliselt hästi ja ka kirurgiline ravi on meil kopsuvähipatsientidele väga hästi kättesaadav.

Kuivõrd on kopsuvähk elustiilihaigus ja kuivõrd geneetiline?

Ei ole see ega teine. Kopsuvähi peamine riskitegur on suitsetamine. Kõige parem võimalus kopsuvähki vältida on mitte suitsetada.

Samas, kui vaadata praegu diagnoositud kopsuvähke, siis umbes 20 protsenti tekib eluaegsetel mittesuitsetajatel ja samuti mitmekümnel protsendil, kelle suitsetamise staaž on suhteliselt lühike või keda me loeme endisteks suitsetajateks. Umbes pooled vähijuhud on praegustel aktiivsetel suitsetajatel. Nii et siin on kindlasti mängus ka teised riskitegurid, aga ükski teine riskitegur ei ole selgesti nii tugev.

Ka geeniuuringuid on väga palju tehtud, aga veel ei ole leitud selliseid geene, mille puhul saaksime öelda, et just siit see kopsuvähk tuleb.

Lõpetuseks – millise hinnangu annate Eesti tervishoiusüsteemile üldisemalt? Mis on hästi ja mis vajab veel järeleaitamist?

Ma arvan, et Eesti meditsiinis tervikuna on päris palju asju hästi. Eestis on väga heal tasemel tehnoloogia ja väga kompetentseid spetsialiste. Eesti meditsiini hädad tulenevad suuresti meie väiksusest ja seetõttu on teatud erialadel kompetents paratamatult limiteeritud. Meil tuleks otsustada, millist harvaesinevat lõiku millises haiglas arendada.

Suur osa meie probleemist on ka see, et me ei julge teha suuri otsuseid selle kohta, kuhu suunata suured investeeringud ja kus teatud haigeid ravida – millised haiged me koondame ühte keskusesse, millised kahte keskusesse, milliseid haigeid ravime neljas-viies kohas Eestis. Milline on Eesti meditsiini prioriteet.

Ka haiglasiseselt dubleeritakse tihtipeale väga paljusid asju ja meil ei ole häid kokkuleppeid, kes millega tegeleb.

Üks, mis Eestis on kindlalt hästi, on perearstisüsteem, mistõttu lisandub perearstidele järjest uusi ülesandeid. Vastavalt sellele peaks aga lisanduma ka võimekust – mitte ainult raha, aga ka personali. Perearsti juurest saab ikkagi kõik alguse. Perearstil peab olema võimekus ja aeg oma patsientide jaoks. Ka kopsuvähi sõeluuringu pilootprojekti oleme viinud läbi just perearstide abil ning seda väga edukalt.

Kokkuvõtvalt: me peame suutma rohkem asju teha ühiselt ja võib-olla peaksime veidi vähem omavahel konkureerima, sest see lihtsalt raiskab ressurssi.

Artikkel ilmus oktoobri Lege Artises. Telli ajakiri siit!