Toomas Toomsoo: arsti suurim viga on hoolimatus (1)

Miks valisite oma erialaks just arstikunsti?

Mul oli elukutsevalik selge juba ammu enne keskkooli lõpetamist. Laulsin lapsena poistekooris ning kaotasin murdeealisena hääle. Seetõttu pidin 7. klassi ajal viibima sageli haiglas. Arstid, kes minuga tegelesid, jätsid väga sügava mulje. Hääle sain tagasi ning ka kutsevaliku otsus oli tänu sellele kogemusele langetatud.

Miks spetsialiseerusite neuroloogiale?

Ka selle valiku tegin üsna varakult. Hakkasin üsna ülikooliõpingute alguses käima tööl Tartu ülikooli närvikliiniku neurointensiivravi osakonnas. Kõik, mida seal nägin ja kogesin, oli ääretult põnev, ja otsuse astuda neuroloogia residentuuri tegin tükk aega enne residentuuri algust.

Kui palju on neuroloogia muutunud võrreldes ajaga, kui tööd alustasite?

Tohutult. Võib isegi öelda, et võrreldes 20 aasta taguse ajaga, kui ülikoolis loenguid kuulasin, on muutunud peaaegu kõik. Lisandunud on palju teadmisi aju kohta, juurde on tulnud masinaid, ravimeetodeid. Insuldist kõneldes: praegu on võimalik teha intravenoosset trombolüüsi, endovaskulaarset insuldiravi.

Me ei analüüsi ega diagnoosi peaaegu mitte midagi samamoodi nagu vanasti. Kui arstiks õppisin, oli neuroloogias põhiline toopiline diagnoos. Minu üks õppejõude ja suunanäitajaid, dr Helle Nurm, oli toopilise diagnoosi meister. Neuroradioloogiat sellisel kujul, nagu see on praegu, ei olnud põhimõtteliselt olemaski. Nüüd näitab seda, kuidas aju töötab või kus võiks olla haiguskolle, hoopis magnettomograaf. Olemas on masinad, mis aitavad raviotsuseid teha kindla sihiga ja lihtsamalt. Juurde on tulnud väga palju uuringumeetodeid. Kuid toopiline diagnoos on neuroloogias endiselt oluline tööriist ja seda kunsti ei tohi unustada.

Muuseas, lisandunud on ka haigusi. Mõnda neist ei osatud vanasti lihtsalt diagnoosida. Aga on ka päris uusi haigusi, mille olemust on hakatud teistmoodi mõistma tänu immuunsüsteemi paremale tundmisele ja laborimeditsiini arengule.

Kas on oht, et masinad võtavad inimese töö üle ja arstikunst kaob?

Ma ei usu, et see oht on päriselt olemas. Näiteks Ida-Tallinna Keskhaiglas on olemas arvutiprogramm, mis aitab teha insuldi paremaks käsitluseks vajaminevaid raviotsuseid. Tänu sellele saame täpsemalt hinnata ajuinfarkti ja seda ümbritseva penumbra suurust. Jah, tehisintellekt võib teha mõningaid asju paremini, täpsemalt kui inimene. Aga iga programmi, iga algoritmi taga on inimesed, antud juhul arstid ja arvutispetsialistid, kes on selle valmis kirjutanud.

Asi, mis on mulle aga seoses infotehnoloogia arenguga haiglatöös silma jäänud, on see, et noored arstid kipuvad sageli otsustama nõnda, et uurivad arvutist haiguslugu, analüüse, uuringute vastuseid ning langetavad selle põhjal otsuse. Seda ilma, et oleksid palatis patsiendi juures käinud, tema enda ja ta lähedastega kõnelenud. See on midagi, mis mind natuke murelikuks teeb. Noortel arstidel tundub olevat oskus teha uuringute põhjal lihtsamini järeldusi, samas kui staažikatel arstidel on oskus ka kogemuse põhjal haigest aru saada.

Kas meie meditsiinis on veel midagi, mis mõtlema paneb?

Neid asju on mitmeid. Kui tudengina tundus, et arstiteadus on ainult Tartus, siis nüüd arvan, et head arstiteadust tehakse ka Tallinnas. Innovaatilised inimesed on kogunenud Tallinnasse ja areng on siin kiirem. Nii see tegelikult olema ei peaks. Tartu Ülikooli kliinikum võiks kliinilises meditsiinis muutuda palju innovaatilisemaks. Ülikooli kliinikutes võiks olla palju erilisust.

Mind ärritab ka kollegiaalsuse puudumine. Oleme ju peaaegu kõik tulnud samast ülikoolist, sageli samalt kursuselt, astunud ehk ühel aastal residentuurigi. Mõni on sattunud tööle keskhaiglasse, mõni regionaalhaiglasse, kellestki on saanud maahaigla arst. Miks peab olema nõnda, et ühel päeval arvab kolleeg, et keskhaiglas ei tohi selliseid protseduure teha. Õnneks neuroloogide seas sellist asja ei kohta, aga on erialasid, kus see on reegel. Üksteisele ära tegemise soovi ja võistlemist võiks vähem olla. Ka näiteks teadusartiklite kirjutamiseks partnerite leidmine on sageli üsna keerukas ülesanne. Ning ehk ei peaks kõik koonduma keskustesse. Ka Eesti-suuruses riigis võiks olla enam telekonsultatsiooni võimalust. Me nimetame end e-riigiks, aga paljud asjad on ikka nii nagu 30 aastat tagasi. Et sellest kõigest paremini aru saada, tuleks roteeruda, teha ka maakondades vastuvõtte, siis saadaks ehk paremini aru, et võimekaid inimesi on kõikjal, mitte ainult suurlinnades.

Teil, nagu igal arstil, on oma erialal ka erihuvid. Olete süvendatult tegelenud Parkinsoni tõvega. Kaitsesite möödunud aasta lõpus sellest doktoritöö.

Minu ambitsioon on olnud tõepoolest Parkinsoni tõbi ja selle varajase diagnoosimise võimalused. Olen Eestis esimene neuroloog, kes alustas ultrahelidiagnostika kasutamist selle haiguse diagnoosimisel. Et seda õigust saada, pidin sooritama Saksamaal eksami. See tähendas seda, et läksin pimedasse ruumi, kus oli viis patsienti, kellel pidin läbi kolju tehtava ultraheliuuringu käigus mõõtma musttuuma piirkonna suurust ja selle kajarikkuse asümmeetria alusel kinnitama või ümber lükkama Parkinsoni tõve diagnoosi. Kui oleksin eksinud, ei oleks ma uuringute tegemise luba saanud. Sooritasin eksami veatult ja sain hakata tegelema doktoritööga, mille eesmärk oli näidata aju ultraheliuuringu abil Parkinsoni tõve korral keskajus asuvas musttuumas tekkivaid muutusi, mis aitaksid seda haigust diagnoosida. Uuringuid ultraheli kasutamise kohta Parkinsoni tõve diagnoosimisel oli varem tehtud, aga väikese uuritavate arvuga. Meie uuringus osales ligi 500 patsienti. Tulemuste kohta olen saanud suurepärast tagasisidet ka näiteks Ameerikast, kus ei ole ultraheli neuroloogias seni just ülearu hinnatud.

Olen väga tänulik oma juhendajatele Tartust ja Saksmaalt ning eriti prof Pille Tabale Tartu Ülikooli närvikliinikust, kes on Eesti Parkinsoni tõve uurijate liider. Plaanin teadustööga edasi liikuda ning valmistan ette uusi uuringuid, mille laiem eesmärk on välja selgitada, kas Parkinsoni tõbi on ennetatav. Selleks on vaja teha palju eeltööd.

Miks tegelete teadustööga?

Hindan põhimõtet, et ei maksa pikalt oodata ja vaadata, tuleb ise käed külge lüüa, kui näed võimalust arenguks, innovatsiooniks. Teadustöö on kahtlemata innovatsioon. Väikesest ja mõnes mõttes tähtsusetuna tunduvast asjast võib tulevikus, kui lisandub uusi teadmisi, saada suur. Teadustöö aitab end vormis hoida, paneb mõtlema, arutlema, lugema, ennast koolitama. Teadustööd tehes saab lasta mõttel vabalt lennata.

Teadustöö tegemine tähendab hüpoteesi seadmist ja tulemused ei pruugi alati olla ootuspärased. Kas see tähendab, et teadust tehes peab olema julgus eksida? Ning kõneldes eksimustest – kas arstil on lubatud vigu teha?

Teadustöö annab tõepoolest võimaluse eksida ning eksimustest õppida. Ja kindlasti on arstil lubatud eksida. Esiteks: sel hetkel, kui arst eksib, ta sageli ei tea seda. Toon näite, et ravijuhendid on eriti noortele arstidele hea orientiir. Kuid arstiteadus on kunst ja arst ei saa tugineda jäigalt ravijuhenditele. Ning isegi kui ta seda teeb, on eksimisvõimalus olemas. Näiteks on insuldi sekundaarseks preventsiooniks ravijuhendis soovitatud aspiriini. Ameerika ravijuhend ütleb, et soovitatav annus on 100 mg. Kuid tegelikult ütlevad juhtivad insuldieksperdid juba mõnda aega, et see annus ei enneta insulti piisavalt. Ameerika juhendis on ka öeldud, et annus võib olla kuni 350 mg. Samas on juhtivad insuldieksperdid Oxfordi Ülikoolist näidanud, et õige ennetav aspiriinidoos sõltub patsiendi kehakaalust. Seda, kui raskele patsiendile missugune kogus aspiriini võiks piisav olla, peab oma parima teadmise juures otsustama arst. Ja siin võib viga tekkida tahtmatult ning kergesti. Sarnaseid näiteid saab tuua veelgi.

Palju patsiente jääb üldse antikoagulantravita. Meie juhend ei ütle selle kohta midagi. Kuid on terve rida uusi uuringuid, mis annavad vihjeid, et väikeses annuses antiagregant ja väikeses annuses antikoagulant võib olla parim kombinatsioon teatud patsientide insuldi ennetuseks. Et olla kursis uuega, peab palju lugema, ja mitte ainult ravijuhendeid.

Olen veendunud, et ükski arst ei taha teadlikult patsienti kahjustada. Minu arvates on arsti suurim eksimus hoopis hoolimatus. Ja see võib olla kahesuunaline – hoolimatus patsiendi suhtes ja hoolimatus iseenda suhtes.

Mida tähendab hoolimatus patsiendi suhtes, on ilmselt igale arstile selge. Hoolimatus iseenda suhtes tähendab minu jaoks seda, et arst ei arenda ennast, tal puudub silmaring, ta ei loe (teadus)artikleid ja erialast kirjandust. Ta võib leppida ainult mõne kodumaise koolituse ja konverentsiga ega käi välismaistel, kus tutvustatakse uusimaid uuringutulemusi ja ravimeetodeid. Arst peab olema uudishimulik ja pidevas arengus, tal peab olema tahe hoida ennast kursis oma erialaga ja arstiteadusega üldiselt. Selle soovi puudumine on minu arvates viga, mida arst endale lubada ei tohi.

Artikkel ilmus veebruari Lege Artises. Ajakirja saab tellida siit.