Toiduga ja toitmisega seotud sagedasemad terviseprobleemid imikutel

Autor: Oivi Uibo, lastearst, Tartu Ülikooli kliinilise meditsiini instituudi lastekliinik, Tartu Ülikooli Kliinikumi lastekliinik

Imikueas laste (vanuses 1–12 kuud) mitmed, nii lapsevanematele kui ka arstidele muret tekitavad terviseprobleemid võivad olla põhjustatud mitte haigustest, vaid lapse toidust või toitmisega seotud vigadest-probleemidest. Arsti tegevuse teeb sageli keeruliseks aga see, et lapsevanemad ei esita arstile kaebust lapse toidu või toitmise, vaid erinevate vaevuste või sümptomite kohta. Nii võivad hoopis toitmisprobleemid olla näiteks lapse vähese kaaluiibe või kõhnumise, seedetrakti mitmete funktsionaalsete häirete, nagu gastroösofageaalse refluksi, koolikute, kõhukinnisuse, kõhulahtisuse, toidust keeldumise või isutuse, ka rauavaegusaneemia põhjuseks.

Seega, enne kui planeerida lapsele (invasiivseid) uuringuid, on kõigepealt oluline põhjalik anamnees lapse ööpäevase toidu ja toitmise kohta. See annab arstile teavet lapse võimalikest toitmisvigadest ja kui toit, toidu kogused ja toitmine on eakohased, lapse terviseprobleemide korral näidustuse lapse edasisteks uuringuteks. Põhjalikule anamneesile (sh lapse kõikide vaevuste-sümptomite täpne kirjeldus ja kulg) lisaks on ilmtingimata vajalik lapse põhjalik läbivaatus, sh lapse arengu hindamine, ka kaalu- ja kasvudünaamika hindamine kasvukõveratelt, et õigeaegselt avastada võimaliku haiguse tunnused.

Lapse isu, söödud toidu, toidukoguste ja toidukordade kohta otsuse tegemiseks on vaja paluda lapsevanematel täpselt üles kirjutada lapse kogu toit-jook, selle koostis, kogus, toidukordade kellaajad, ka vaevuste tekke aeg ja kestus – soovitatavalt 1–3 ööpäeva kohta. Imikueas on kasvamiseks ja arenemiseks vajalik toidukogus ligikaudu 150 ml/kg/ööpäevas (mitte ületades 1 liitrit ööpäevas). Ühe liitri koguses toit on sobiv ööpäevane toidukogus kuni ühe aasta vanusel lapsel.

Lapse eakohane, hea kaaluiive kinnitab, et toidu kogus on piisav, kuid terviseprobleemide põhjus võib olla ka ülemäärane toidukogus, eale mittesobiv toit või eale mittesobivalt antud toit. Järgnevalt käsitlen sagedasemaid terviseprobleeme imikueas, mis on põhjustatud toitmise vigadest-probleemidest.

Vähene rinnapiima kogus

Rinnapiima ööpäevane vähene kogus on kõige sagedasem eale mittevastava või puuduva kaaluiibe põhjus imikul, kelle toit on rinnapiim.

Oluline on rõhutada rinnapiima sööva lapse kogu ööpäevase rinnapiimakoguse teadasaamist (vajalik on last iga toidukorra eel ja järel kaaluda ning kogu rinnapiima kogus ööpäevas kokku arvutada). Kindlasti on vaja saada teada ka kõikide öiste toidukordade rinnapiimakogus – sageli jääb just siis rinnapiimakogus emadel mõõtmata. Ema ei pruugigi rinnapiimakogust ise väheseks pidada ega seetõttu arstile seda muret kaevata. Nii ongi vähese rinnapiimakoguse teadasaamine sageli üllatus ka lapsevanematele.

Kui lapse kaaluiive on vähene ja rinnapiimakogus eale mittevastav, on abi ka imetamisnõustaja konsultatsioonist, et hinnata ja nõustada imetamise õnnestumist tehniliselt. Kui aga rinnapiimakogus vastab eale, kuid lapse kaaluiive on vähene, on terviseprobleemi põhjuse leidmiseks näidustatud lisauuringud.

Liigsetest toidukogustest põhjustatud vaevused

Piimasegu ja/või piimasegu ja lisatoitu sööva lapse gastroösofageaalne refluks ja/või koolikud võivad olla põhjustatud liigsest toidukogusest.

Lapse nuttu võib lapsevanem käsitleda kui näljanuttu, mistõttu pakub ta lapsele toitu sagedamini, kui laps vajab. Liigne toidukogus põhjustab lapsele vaevusi gastroösofageaalse refluksina (toidu tagasiheide) ja/või koolikutena. Kuigi lapsel võib esineda eakohasele arengule iseloomulik füsioloogiline gastroösofageaalne refluks, võib see lapsevanematele näida oksendamisena ja just lapse oksendamist võivad nad arstile kaevata. Aga olukord võib olla ka vastupidi: lapsevanemad võivad lapse oksendamist pidada toidu tagasiheiteks ja jätta õigel ajal arsti poole pöördumata.

Gastroösofageaalne refluks ehk toidu tagasiheide on maosisaldise tagasiheide söögitorru, suhu või ninaneelu. See on sagedasim seedetrakti probleem esimesel kolmel elukuul, mis taandub ilma medikamentoosse ravita enamikul imikutel 6–12 kuu vanuses. Teadusuuringute kohaselt esineb füsioloogilist gastroösofageaalset refluksi vähemalt üks kord päevas 41–67%-l kuni nelja kuu vanustest imikutest. Põhjus on eakohane ja tingitud alles arenemisjärgus seedetrakti motoorika tõttu söögitoru alumise sulgurmehhanismi transitoorsest lõdvestumisest. Söögitoru alumine sulgurlihas on gastroösofageaalse refluksiga imikutel ka lühem, refluksi soodustab söögitoru ja mao aeglane tühjenemine, seega kogu seedetrakti aeglane motoorika. Samuti mõjutab geneetiline eelsoodumus (13q14, 9q22-31). Kindlasti süvendab füsioloogilist gastroösofageaalset refluksi eakohasest maomahust ning eakohasest mao tühjenemise ajast ja võimest suurem toidukogus seedetraktis.

Tuginedes imikute ja väikelaste seedetrakti funktsionaalsete häirete Rooma IV klassifikatsioonile on gastroösofageaalne refluks funktsionaalne häire, kui

• esineb kolme elunädala kuni 12 elukuu vanustel lastel;
• regurgitatsioon esineb vähemalt kaks korda päevas vähemalt kolme nädala vältel;
• puuduvad järgmised seisundid: üldseisundi häire, toidust keeldumine, imemise-neelamise vaevused, vähene kaaluiive või kõhnumine, kasvupeetus, köha, apnoed, aspiratsiooninähud, veri/verekiud oksemassides, sundasend jt haigusele viitavad sümptomid.

Gastroösofageaalse refluksi kui füsioloogilise arenguperioodi nähu või funktsionaalse häire korral ei ole näidustatud lapse ravi ravimitega (refluksi vähendab näiteks liigse toidukoguse vähendamine, st eakohane toidukogus ja eale sobiv toidurežiim).

Arst peab aga gastroösofageaalsest refluksist eristama medikamentoosset ravi vajavat gastroösofageaalset reflukshaigust, millele võib olla iseloomulik lapse üldseisundi häire, vähene kaaluiive või kõhnumine, veri okses, toidust keeldumine, ka rauavaegusaneemia jm.

Koolikud on sage kaasuv probleem gastroösofageaalse refluksiga lastel, kellel on toidukogus eale vastavast suurem. Lapse häiritud oleku põhjus võib olla liigne toidukogus seedetraktis, mille tõttu ahmib laps karjudes lisaõhku seedetrakti. Meteorism süvendab aga ka koolikuid. Sageli ongi arsti vastuvõtul lapsevanem, kel on mure oma karjuva ja häiritud olekuga, kuid hea kaaluiibega ning eakohase arenguga imiku pärast. Siis võiks olla arsti esimene tegevus lapse ööpäevase toidukoguse, kõikide toidukordade ja toiduaegade väljaselgitamine.

Kui miski imikut häirib, annab ta sellest teada nutuga. Tavapäraseks võib pidada imiku nuttu kokku umbes kolm tundi ööpäevas. Imiku nutt tekitab ja süvendab lapsevanemate muret ja ärevust. Samas on koolikutega laps nutuhoogude vaheajal heatujuline, ta sööb, kasvab ja areneb hästi. Nii nagu enamiku seedetrakti funktsionaalsete häirete korral ei ole ka koolikute täpne tekkemehhanism teada. Oluline on aga lapsevanemate teadlikkus, et lapse iga nutt ei pruugi olla näljanutt, vaid imiku tavapärane või koolikutest põhjustatud nutt.

Imiku koolikutele kui funktsionaalsele häirele on iseloomulikud järgmised tunnused:

• rahutus- ja karjumishood algavad või lõpevad enne viiekuuseks saamist (0–4 kuu vanuses);
• imikute korduvad rahutus- ja karjumishood, mis algavad ilma näilise põhjuseta ja ka lõpevad ilma näilise põhjuseta;
• karjumishoogude kestus vähemalt kolm tundi päevas, vähemalt kolmel päeval nädalas, vähemalt ühe nädala vältel;
• imikute üldseisund on häireta, kaalu- ja kasvuiive eakohane ning puuduvad haiguse tunnused.

Lisatoidu pakkumisega seotud vigadest põhjustatud terviseprobleemid

Lisatoidu pakkumisega seotud vead võivad olla imiku mitmete terviseprobleemide põhjus: mitte eakohases vanuses (kas liiga vara või liiga hilja), mitte eale sobivas valikus, koguses ja toitmisrežiimis toitu saaval imikul võivad terviseprobleemideks olla vähene kaaluiive, koolikud, kõhulahtisus, kõhukinnisus, nahalööve, isutus, rauavaegusaneemia.

Lisatoit on kogu muu toit ja jook, mida antakse lapsele lisaks rinnapiimale või piimasegule. Tuginedes Euroopa lastegastroenteroloogide, hepatoloogide ja toitumisteadlaste ühingu (European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition; ESPGHAN)soovitustele võib imikule hakata lisatoitu pakkuma alates 17 elunädala vanusest (alates neljakuuseks saamisest), kuid lisatoiduga tuleb alustada hiljemalt 26 elunädala vanuses (hiljemalt kuuekuuseks saamisel).

Enne nelja kuu vanust ei sobi imikule lisatoitu pakkuda selles eaperioodis esineva seedetrakti ebaküpsuse tõttu. Esimestel elukuudel on peensoole epiteelrakkude funktsioon organismi kaitsemehhanismide arengus veel morfoloogiliselt ebaküps ja peensoole limaskesta permeaabelsus suur. Seetõttu võivad imikutel tekkida vaevused: koolikud, kõhulahtisus, ka nahalööve.

Oluline on lisatoidu pakkumise alustamine hiljemalt kuue kuu vanusele imikule, sest vaid rinnapiimast ja/või piimasegust ei jätku alates kuue kuu vanusest lapse kasvamiseks ja arenguks, et tagada imikule vajalikud toitained, mineraalained, mikroelemendid ja vitamiinid.

Lisatoitu tuleb imikule pakkuda toidukorral alati esimese toiduna ja lisatoidu ärasöömise järel anda lapsele lisaks rinnapiima või piimasegu. Kui imik alustab toidukorda rinnapiima või piimasegu söömisega, saab ta sellest oma kõhu täis ja võib pakutud lisatoidust keelduda. Vähene lisatoidu kogus võib olla aga kõhnumise / vähese kaaluiibe põhjus.

Lisatoitu tuleb anda lusikast või tassist. Kui imik saab ka püree lutipudelist, ei õpi ta eakohases arengus mäluma-neelama erineva konsistentsiga toite. Kui lapsel on lõikunud hambad, on oluline talle pakkuda jämedama konsistentsiga, tükke sisaldavat toitu, et laps õpiks koordineeritult hammustama-mäluma-neelama. Kui aga 9–10 kuu vanune imik saab jätkuvalt väga peeneks püreeritud toitu, ei õpigi ega oskagi ta tükke sisaldavat toitu süüa ja võib edaspidi tükilisest toidust keelduda, ajades selle suust välja.

Esimene lisatoit võiks olla köögiviljapüree või teraviljapuder (mitte aga magus puuviljapüree). Magusa lisatoiduga alustamisel võib imik edasisest köögiviljast või pudrust keelduda, sest imikueas on eelistus kindlasti magusale. Puuviljapüreest ei saa aga laps eakohaseid vajalikke toitaineid, mineraalaineid ja mikroelemente. Puuviljapüreed või magusat mahla toiduks saanud lapse vanema arstile esitatav mure võib ollagi lapse keeldumine toidust, n-ö isutus (laps ei söö köögiviljapüreed ega putru, vaid ajab selle suust välja). Lisaanamneesil võib selguda, et laps sööb aga meeleldi magusaid püreesid.

Esimene lisatoit peaks koosnema ühest komponendist, soovitatavalt 3–7 päeva jooksul. Kui lapsel söödud toidust vaevusi ei teki, saab lisada uue toidukomponendi. Nii saab hea ülevaate lapse toidutaluvusest. Kui aga laps saab esmakordselt korraga näiteks mitmest komponendist köögiviljapüreed või neljavilja-viievilja- või kaheksaviljaputru ja kui tekivad vaevused-sümptomid (näiteks kõhulahtisus, koolikud, nahalööve), siis ei saagi teada, mis täpselt need vaevused põhjustas.

Raseduse ajal emalt saadud rauatagavarast jätkub ajaliselt sündinud imikule esimeseks neljaks-viieks-kuueks elukuuks. Seejärel ongi aga imikule rauavaegusaneemia ennetamiseks vaja hakata pakkuma rauarikast lisatoitu (parim rauaallikas on punane liha). Seega on vaja lisatoidu alustamise järel, kui laps on juba saanud ühe- või kahekomponendilist juurviljapüreed, lisada ka punane liha.

Iga uue lisatoidu pakkumist on soovitatav alustada väikestest kogustest (pool teelusikatäit) ning kogust iga päev järk-järgult suurendades, et hinnata toidutaluvust. Esimesel korral võib uus toit suures koguses põhjustada lapsele koolikuid, kõhulahtisust, nahalöövet jms.

Ühekülgne ja kiudainetevaene toit võib põhjustada kõhukinnisust. Kuigi sageli võib funktsionaalne kõhukinnisus kujuneda väikelapseeas, mil alustatakse potitreeninguga, on ka imikueas kõhukinnisus vaevav tervisehäda. Harv roojamine ei ole kõhukinnisus, kui heas üldseisundis ja vaevusteta laps kasvab ja areneb hästi. Kõhukinnisuse korral on lapse roe kõva, roojamine toimub tavapärasest harvem ja põhjustab vaevusi (näiteks nuttu, kõhuvalu jm).

Kõhukinnisus on sage probleem nendel lastel, kellele ei pakuta mitmekesist toitu, näiteks juurvilju, erinevaid putrusid ja teraviljatooteid. Kõhukinnisus võib kujuneda ka siis, kui laps saab vähe vedelikku. Vedeliku puudusel moodustuvad jämesoolde kõvad roojamassid, mille väljutamine on oluliselt raskem pehme rooja eritamisest. Vedelikupuudus ei tule kõhukinnisuse põhjusena arvesse eakohases koguses rinnapiima söövatel imikutel, sest nad ei vajagi lisaks vedelikku. Ja seedetrakti normaalseks rütmiliseks tegevuseks on oluline, et laps sööks kindlatel toidukordadel eakohases koguses ja eakohast toitu.

Kõhukinnisuse ärahoidmiseks või kõhukinnisuse korral tuleb vältida liialdamist näiteks mannast või riisist valmistatud toitudega, kohupiimakreemidega, kohukestega, magusate mahladega, ka munaga. Ühekülgse toidu näide on ka liigne lehmapiimakogus. Kui laps joob palju piima, saab ta sellest kõhu täis. Seega ei tekigi tal isu muud toitu süüa. Siis võib terviseprobleem olla vähene kaaluiive, lapsel võib kujuneda ka rauavaegusaneemia (lehmapiimas olevast rauast imendub organismi vaid 10%).

Sageli piisab imikute lühiaegse kõhukinnisuse korral toitumisharjumuste korrastamisest ja toiduvaliku muutmisest. Selleks, et laps saaks aga roojata vaeva nägemata ja valu tundmata, peab roe olema pehme. Ravimi vajaduse ja valiku saab otsustada aga põhjaliku anamneesi ja lapse põhjaliku läbivaatuse (sh kõhu palpatsioonileiu) järel.

Artikkel ilmus juuni Perearstis.

Kasutatud kirjandus