Tiit Suuroja: arst peab olema haigele abiline ja partner

Dr Tiit Suuroja tõdes Lege Artisele antud intervjuus, et kirurgi ja suure haigla arsti elu on täis üllatusi. Vahel on üllatused head, vahel kahjuks halvad. Et dr Suuroja tegeleb nii onkokirurgia kui ka kasvajate süsteemraviga, sõltub päeva kulg suuresti sellestki, kumb töö parasjagu käsil on.

Tavaline tööpäev algab siiski kell kaheksa hommikuse visiidiga, kus käiakse ühiselt läbi kõik osakonnas olevad haiged. Sama püütakse võimalusel alati teha ka pärastlõunal. Operatsioonid või vastuvõtud polikliinikus algavad enamasti kella üheksa paiku, ametlik tööpäeva lõpp on kell 16.

Lisaks suurele töömahule võib kiire töötempoga haiglas 24 tunni jooksul juhtuda väga palju ja puhuti ootamatuidki asju, seega kipub tööpäeva lõpp sageli pikemaks venima. Nii igapäevatöös kui ka puhkepäevadel peab alati valmis olema plaane korrigeerima ning näiteks abikaasaga varakult planeeritud õhtune teatriskäik on seega alati teatud riski all. Ometi on valitud amet oma keerukuses, loomingulisuses ja multimodaalsuses Suuroja jaoks endiselt köitev.

Milline on olnud teie arstiks saamise tee?

Mul olid keskkooli lõpetades tegelikult hoopis teised huvid ning usun, et Eesti Vabariigi ajal ülikooli astudes oleksin kindlasti valinud mõne teise eriala. Kuid astusin ülikooli veel nõukogude korra ajal ja paljude erialade puhul, näiteks filosoofia, ajalugu jt, oli probleem nende ideoloogiline koormatus. Arstiteadus tundus neutraalse valikuna ja mis seal salata, ka perekonnas on teatud dominantne tunnus olemas. Tõeliselt huvitavaks muutus meditsiin minu jaoks siiski alles ülikooli lõpukursustel. Ja siin oli oluline roll mitmel persoonil, kellega kohtumine muutis minu suhtumist arstiteadusesse.

Kes oli teie suurim mõjutaja?

Nii meditsiinis kui ka paljudel teistel erialadel on suhteliselt kerge kohata head spetsialisti. Üllatav ja haruldane on kohata aga suurt isiksust, sellist, kelles üldinimlikud väärtused on ühendatud suurepäraste kutseoskustega. See kooslus on harvaesinev. Minu kutsetegevuses ja ka arengus inimesena on väga oluline olnud Eesti onkokirurgia korüfee dr Ants Vaar, keda pean ka oma peamiseks õpetajaks. Dr Vaaris on kokku saanud inimlikkus, taktitunne, sügav intelligentsus, peen patsiendi tunnetamine koos lausa raviva suhtlemisoskusega ja väga hea kirurgiline käsi. Kohtumine temaga kinnitas minu elukutsevaliku lõplikult.

Puutute igapäevaselt kokku vähihaigetega ja see on kindlasti raske. Kuidas emotsioonidega toime tulete?

Ütlen kohe, et see on raske ja ühest retsepti siin ei ole. Laastavalt mõjub kindlasti asjade liigne südamesse laskmine, kuna see tumestab otsustusprotsessi, selle läbimõeldust ja loogilisust. Teisalt pole ka liigne masinlikkus ja abstraktsus alati parimaks lahenduseks. Kuidagi tuleb nende kahe äärmuse vahel püsida ja mõista, millal on aeg teha võimalikult objektiivseid otsuseid ja millal on õige hetk tunnetada patsiendi muret ja valu. Neil hetkedel, kui on vaja otsustada, peab suutma keskenduda ja valiku ära teha. See on mõnikord raske, kuid eks see kuulub arstitöö juurde.

Juhendate ka praktikante. Mida lisaks n-ö tehnilistele oskustele püüate neile edasi anda?

Paljudel meditsiinierialadel püsib õpetusmudelina nähtavamana või varjatumana ikka igivana meistri ja õpilase suhe. Indiast pärinev tarkusetera ütleb, et õpetaja ilmub siis, kui õpilane on valmis. Teatud asju saab õpetada ja õppida, kuid nende mõistmiseks ja kinnistamiseks on vaja isiklikku läbielamist ja isiklikku kogemust. Seetõttu saab õpetaja anda suunavaid nõuanded, õppija saab usinasti teadmisi koguda, kuid meistriks saamine – kui selline staatus üldse olemas on – eeldab teadmiste, kogemuste, uuele avatuse ja alandlikkuse (filosoofilises, oma teadmiste piiratust tunnistavas tähenduses) paindlikku segunemist. Halvad kogemusedki õpetavad, sunnivad edasi liikuma ja tulevikus vigu vältima. Erinevalt levinud arvamusest on ebamugavus, pettumus ja valu sama head ja vahel olulisemadki arengumootorid kui mugavus ja rõõm.

Olite üks jämesoolevähi (JSV) sõeluuringu käimalükkajaist. Seegi tõi kaasa ebamugavaid olukordasid ning palju kära.

Kära uuenduste ümber on loomulik. JSV sõeluuring on loomult keerulisem võrreldes mitmete teiste paikmete sõeluuringutega. See on mitmeastmeline protsess, mis toob osalistele (keda on palju) kaasa lisatööd, tekivad uued klassifikaatorid, kommunikatsioonikanalid, mis vajavad tarkvaralist põhja, inimeste õppimist, harjumist, adaptatsioonimehhanisme – ühesõnaga sissetöötamist. Boonusena arendab just see süsteemne pingutus erinevaid sõeluuringu tõttu suhtlevaid osalisi.

Tulemustest on oluline, et mitmed ettetulnud probleemid on lahenduse leidnud. Logistiline mehhanism näitab sissetöötamise märke. Osalusprotsent võiks olla suurem (see on veidi alla 40%). Samas on mitmes riigis olnud osalus lausa kordades väiksem. Seega tundkem rõõmu käima läinud ja eluspüsiva programmi üle ja töötagem paremate tulemuste nimel edasi.

Miks inimesed uuringule ei tule või ei jõua sinna õigeaegselt?

Esiteks: jämesoolevähk ja üldse kõik antud piirkonnaga seotu on ajaloolis-kultuuriliselt veidi ebapopulaarne teema. Lapsevanematena selgitame oma lastele, et selle piirkonnaga seotud asjust viisakas seltskonnas ei räägita. Teiseks: sõeluurimine on põhimõtteliselt kaheastmeline, põhiuuringule järgneb positiivse leiu (st peitevere esinemine väljaheites) korral lisauuring, endoskoopia. Viimast peljatakse pisut just skriinitavas elanikkonnagrupis. Püsib teadmine, et see tegevus on väga ebameeldiv või lausa valulik. Mina võrdleksin endoskoopiat aga hambaarstil käimisega. Paljudel inimestel on valulikud mälestused omaaegsetest stomatoloogilistest protseduuridest, mis reeglina tuli lihtsalt ära kannatada ja valutustamine ei olnud igapäevane nähtus.

Tänapäeval aga ei tekita hambaarstile minek enam halbu emotsioone, kuna see on peaaegu alati üsna valutu. Sarnane lugu on ka endoskoopiliste protseduuridega. Legend endoskoopia ebamugavusest või lausa valulikkusest on omaaegsest meditsiinist tänapäeva liikunud ja kahjuks ei teata piisavalt laialdaselt, et seda uuringut on praegu võimalik teha praktiliselt vaevusteta.

Peaksime lisaks teadvustama ka seda, et JSV sõeluuring on üks tugevama tõenduspõhisusega sõeluuringuid. On teada, et see parandab vähispetsiifilist elulemust, nihutab avastatavate kasvajate staadiumite struktuuri varasemate vormide suunas, vähendab pikemas perspektiivis ka jämesoolekasvajate üldist esinemust. Varasemas staadiumis avastatuna on JSV teadagi paremini ravitav, ravi on patsiendile ohutum, paremini talutav ja ka ühiskonnale vähem kulukas. Hiljem avastatud ja suurema kasvajaga seotud probleemid on alati suuremad.

Näeme igapäevapraktikas, et päris palju jõuab meieni esimese staadiumi kasvajaid, mis ilma JSV sõeluuringuta ei oleks arvatavasti ilmnenud. Elulemusnäitajate üldiseks paranemiseks on aga muidugi vaja, et sõeluuringu osalusprotsent oleks praegusest suurem. Kõige tähtsam ja ka kohe nähtav on aga ikkagi see, et programmi raames diagnoositakse varajasi vähke. Siin kasutaksin juhust ja tänaksin kõiki skriingu korraldusprotsessi tublisid osalisi, seahulgas perearste, kes on palju vaeva näinud ja olnud kogu protsessi juures väga koostöövalmid.

Kas Eesti tervishoiusüsteemis on teie arvates asju, mis on valesti, mida peaks parandama?

Selleks, et väita, et midagi on valesti, peaks ka teadma, kuidas oleks õigesti. Olulisim probleem meie tervishoius on minu subjektiivsel hinnangul tervikliku visiooni puudumine tervishoiu struktuurist, erinevate struktuuriüksuste ülesannetest ja kohustustest ning omavahelisest tööjaotusest ühise terviku hüvanguks. Protsessid tervishoiukorralduses on olnud hektilised ja arenenud viimastel aastatel pigem isevoolu teed. Hetketi tundub olukorda kõige paremini iseloomustavat Hobbesi kuulus ütlus ”Bellum omnium contra omnes” (eesti k kõigi sõda kõikide vastu). Kuna tervishoid peegeldab ühiskonda ja seal valitsevat, on praegune tervishoiukorraldus just see, mis ta saab Eesti Vabariigis aastal 2018 olla.

Kui aga vaadata ainult numbreid ja arvestada Eesti populatsiooni väiksust, siis on teatud tegevustes kvaliteedi säilitamiseks vaja spetsialiseerumist. Sagedasema patoloogiaga tegelemine tuleks tuua inimestele lähemale, teha kättesaadavamaks ja jagada paljude teenuseosutajate vahel; haruldasemad tegevused (sh paljud onkoloogilised tegevused nagu nt kiiritusravi, teatud kasvajate kirurgiline- ja süsteemravi jne) rangelt tsentraliseerida kahekeskuselise mudeli põhjal. 1,3-miljonilises elanikkonnas on mõnda harvaesinevat haigust isegi sedavõrd vähe, et võiks lausa küsida, kas neid patoloogiaid ei peaks ravima hoopis väljaspool Eestit? Kuid kindlasti ei peaks harvaesinevate patoloogiate käsitlust killustama 3–4 või veel enama keskuse vahel. See on kallis ühiskonnale, ohtlik patsientidele ja ebaeetiline arstidele.

Meie ühiskonna peegelpilt on ka see, et raamatupoodides vallutavad müügiedetabelite tippusid alternatiivmeditsiini- ja esoteerikatrükised. Mida see arstidele kaasa toob?

Järelikult on sellise kirjanduse järele vajadus. Kui inimesed on nõus sellele kulutama, saavad nad selliseid raamatuid ostes ilmselt midagi, mida nad mujalt ei saa.

Kui rääkida loodusravist, siis olen ise varasemalt mõnikord vastanud patsiendi küsimusele, kas ta võib kasutada loodusravi, et mitte mingil juhul, et see pole õige. Praegu aga on minu jaoks õige vastus, et ega me päris lõplikult ei tea. Võib-olla see aitab, kuid seda pole meie teada piisavalt uuritud. Aga suur osa asjust, mis mina arstina konventsionaalse meditsiini raames pakkuda saan, on rohkem või vähem uuritud ja tulemused on konkreetselt, sageli numbriliselt väljendatavad. Siiski ei saa väita, et kõik meie teadmised on absoluutselt õiged. Aga neid teadmisi, nagu öeldud, saab mõõta ning öelda, kui palju miski aitab ja kui palju ei aita. Kuid onkoloogid on alati nõidade ja imearstidega võrreldes halvemas olukorras. Sest arst, kes ütleb, et ravi aitab 15%-l juhtudest, on alati kaotusseisus võrreldes nõiaga, kes ütleb, et ma olen kõik haiged enda rohuga terveks teinud ja kui pole teinud, on selles süüdi tavameditsiini vead.

Igatsus selgete, must-valgete vastuste järele on üldinimlik omadus, eriti onkoloogilise haige raskes, hingeliselt üksildases olukorras. Aus arst aga ei saa talle kinnitada, et pakutav ravi kindlasti mõjub. Seetõttu jääb alati ka vajadus selliste ravimite, raamatute, ajakirjade ja ka inimeste järele, kes pakuvad selgeid, lootusrikkaid aga väga sageli petlikke lahendusi.

Kas patsiendid julgevad teile öelda, et nad on kasutanud alternatiivseid meetodeid?

Üldiselt julgevad, kuid mõnel juhul jääb mulje, et nad tõepoolest ootavad arstilt sellele avaldusele üsna tormilist negatiivset reaktsiooni. Eks vahel ongi kiusatus sedaviisi reageerida, kuid siis tuletan endale meelde, et arst ei ole kõiketeadja. Me ei tea vahel väga täpselt sedagi, mida meie parimate kavatsustega ja üsna korralikult uuritud ravimid endaga konkreetse patsiendi jaoks kaasa toovad, eriti kui rääkida mitme ravimi kooskasutamisest. Kunagi ei saa ka parimal teaduspõhisusel baseeruvate ravimitega ravimisel välistada tõsiseid tüsistusi. Samuti ei saa just onkoloogias aktuaalse nähtusena välistada toime puudumist antud kasvajale või mis veel halvem, negatiivset toimet. Kui keegi oleks õnnistatud ettenägemisvõimega, siis oleks mõnel juhul kahjutu alternatiivravi patsiendile isegi kasulikum kui standardravi.

Mitmed uuringud näitavad, et raskes olukorras onkoloogilisi haigeid kiputakse üle ravima. Seda muidugi parimate kavatsustega ehk siis enamasti meediku siira sooviga patsienti aidata. Igal arstil on ilmselt positiivseid näiteid olukordadest, kus ravi muutmine või uute ravimite raviplaani lülitamine inimest tõesti aitas. Aga kahjuks on alati võtta ka teistpidiseid näiteid. Sageli võiks hästi korraldatud ja mitmekülgne palliatiivne ravi inimest palju kauem tegusana hoida.

Õige otsus ehk kuidas toimida parimal viisil antud patsiendiga konkreetses olukorras, ongi paljuräägitud arstikunsti küsimus. Vahel ei olegi nii tähtis teadmine, mida ütles tema kohta kompuutertomograaf või kas ta on abielus vms, vaid see, kuidas inimene uksest siseneb, kuidas istub, kuidas hingab, räägib mingist hiljuti loetud raamatust... Ühe onkoloogilise otsuse taga on seega veel mitukümmend tillukest alateadlikku tähelepanekut. Oma töös hindangi väga seda, et haiget ei saa vaadata vaid kirurgilisest aspektist, tuleb arvestada ka millised on süsteem-, kiiritus-, immuun-, märklaud- ja taastusravivõimalused, seosed kaasuvate haiguste ning ravimitega jne.

Meeles tuleb pidada, et kolmnurgas arst-patsient-haigus on patsient alati olulisim. Tähtis on olla haigele abiline ja partner, vahel ka sõber. Olla koos temaga haiguse vastu. Arstikunsti osa on osata patsiendi soove mõista ja oma soove ning infot mitte peale suruda. Kuni patsiendi arusaam asjadest või arusaama teadvustatud, soovitud puudumine ei takista raviprotsessi, niikaua ei ei näe ma ka vajadust patsiendi mittesoovitud infoga koormamiseks. Muidugi on otsust, kui palju täpselt rääkida või missugusel määral, raske teha. Ausale, otsesele küsimusele aga tuleb ausalt vastata.

Kas ülikooli arstiteaduskonnast võiks kaasa saada senisest rohkem psühholoogiateadmisi?

Usun küll, sest inimesed ei heida minu meelest meie tervishoiusüsteemile ette mitte niivõrd arstiabi professionaalsuse kehva taset või isegi ravijärjekordi, kuivõrd just seda, et patsiendi jaoks ei ole piisavalt aega ja patsiendiga ei osata suhelda. Kuna suur osa praeguse Eesti tegijaist on käinud ülikoolis ajal, kui seda poolt väheolulisemaks peeti, siis on see hinnang ilmselt üsna objektiivne. Selle juures, kuidas patsiendiga suhelda, kuidas talle ravivõimalustest ja prognoosist rääkida, on palju elementaarseid, õpitavaid oskusi (kehakeel, toon, sõnade valik jne) jms. Ning need teadmised võiks koolipingist kaasa saada, sest see on endiselt olulisim osa ravist. Kui patsient ei usu oma arstisse, ei usalda teda ja tal ei ole oma arstiga natuke erilisemat suhet kui teiste tohtritega, siis on alati ka ravitulemused halvemad.

Artikkel ilmus novembri Lege Artises.