Tiia Voor: kroonilise kopsuhaigusega lapsed saavad Eestis heal tasemel ravi

Tartu Ülikooli Kliinikumi lastekliiniku lastearst Tiia Voori sõnul on Eestis kõige sagedasem krooniline pulmonoloogiline haigus lapseeas astma – seda esineb viiel kuni kümnel protsendil Eesti lastest. Sageli avaldub astmahaigus juba enne viiendat eluaastat. Voor tõi seejuures välja, et koolieelikutel esineb rohkem mitteallergilist astmat, mis on eelkõige seotud viirushaiguste või koormusega. „Hiljem on mõnevõrra rohkem allergilist astmat, mille põhjuseks on teatud allergia näiteks tolmulestade, koduloomade või õietolmu vastu,“ lisas Voor.

Tõsine krooniline kopsuhaigus tsüstiline fibroos on autosoom-retsessiivselt päranduv geneetiline haigus, mille esmased nähud võivad avalduda mis tahes vanuses, kuid enamikul haigetest ilmnevad haigusnähud esimesel eluaastal. Selle haiguse puhul on häiritud kloori ainevahetus, mis viib naatriumi ja vee suurenenud absorptsioonini kõigis keha sekreetides ning sekreetide viskoossus kopsudes, sooles, kõhunäärmes, maksas, sapipõies, süljenäärmetes, higinäärmetes, munandites ja emakas suureneb. Haiged on vastuvõtlikud hingamisteede kroonilistele infektsioonidele, kuna sitke sekreet on heaks söötmeks erinevatele bakteritele (stafülokokid, enterobakterid, pseudomoonas, proteus jne). Krooniline põletik põhjustab kudedes haiguslike muutuste (õõned, sidekoestumine) teket. Iseloomulik on klassikaline sümptomite triaad: krooniline obstruktiivne kopsuhaigus, pankrease eksokriinne puudulikkus ning klooriioonide arvu suurenemine higis. Voor märkis, et selliseid patsiente on meil Eestis kokku 57, neist 40% on üle 18aastased.

“Tsüstilise fibroosiga patsientide puhul on kindlasti väga oluline jälgida, et nende toitumine oleks väga korralik ja soovituslikust kõrgema kalorsusega ning et patsient tarvitaks iga toidukorra ajal pankreaseensüüme, sest neil on suur oht alakaalulisusele,“ märkis Voor. Ta lisas, et oluline on ka inhalatsioonidega (dornaas alfa, hüpertooniline soolalahus) veeldada hingamisteedes olevat sitket sekreeti, füsioteraapia ja vahel ka ravimite (bronhilõõgastite) abiga soodustada sekreedi väljutamist ning ravida õigeaegselt ja adekvaatselt hingamisteede bakteriaalset kolonisatsiooni ja infektsioone.

Väga vähestel Eesti lastel esineb bronhopulmonaalset düsplaasiat (BPD). See on krooniline pulmonoloogiline haigus, mis tekib vastsündinute hingamishäirete sündroomi tõttu vajaliku hingamisaparaadi pikaajalise kasutamise tagajärjel või kopsude ebaküpsuse tõttu. Haigus esineb enneaegsetel lastel. „Bronhopulmonaalne düsplaasia esineb umbes 12¬-13%-¬l enneaegsetel lastel. Kuid kuna enneaegseid on meil üldse viis-kuus protsenti lastest, siis on bronhopulmonaalse düsplaasiaga lapsi Eestis väga vähe,“ sõnas arst. Ta selgitas, et need lapsed vajavad hapnikravi, inhaleeritavat hormooni ning bronhilõõgastit. Esimesel kahel eluaastal saavad BPD-lapsed respiraator-süntütiaalviiruse (RSV) vastast immuunglobuliini. Lapse kasvades on oht kroonilise kopsuhaiguse kujunemiseks.

„Ka mõned immuunpuudulikkused võivad avalduda kroonilise kopsuhaigusena, aga need on samuti üksikjuhud,“ lisas Voor. Ta märkis, et immuunpuudulikkus on kaasasündinud ja mõned immuunpuudulikkuse vormid, näiteks raske kombineeritud immuunpuudulikkus (SCID-i sündroom), võivad avalduda juba esimesel eluaastal. Seevastu üldise variaabelse immuunpuudulikkuse, kus on puudu nii IgG kui IgA antikehad, haigustunnused esinevad enamasti 10. või 20. eluaastates või isegi hiljem, kuid osal esinevad need haigustunnused ka esimestel eluaastatel.

Voor tõi välja, et mõni kergemat tüüpi antikehade puudulikkus tavaliselt ravi ei vaja. Ta tõi näiteks küllaltki sageli esineva IgA puudulikkuse. „Kuna IgA antikehad on meil peamiselt limaskestadel, siis niisugune puudulikkus võibki avalduda sellena, et lapsel on sageli köha või nohu, mõnel võib-olla ka kõhulahtisus. See on selline kerget tüüpi immuunpuudulikkus, mis tavaliselt ravi ei vaja,“ selgitas arst.

Krooniliste kopsuhaiguste ägenemine

„Kõik viirushaigused võivad ägestada kõiki kroonilisi pulmonoloogilisi haigusi. Viirushaiguste perioodil võib ägeneda nii astma kui ka halveneda tsüstiline fibroos ja bronhopulmonaalne düsplaasia,“ ütles Voor. Ta tõi seejuures välja, et kuna väikelapsed põevad viirushaigusi täiskasvanuist rohkem, on neil ka ägenemisi rohkem.

Lisaks märkis arst, et astmaga patsientidel peab toituminegi olema normaalne, sest ülekaalulistel lastel on astma raskem ja ägenemisi sagedamini. Astmat võivad ägestada ka füüsiline koormus, õhuvahetus või teravad lõhnad. Suur koormus võib ägestada teisigi pulmonoloogilisi haigusi, näiteks bronhopulmonaalset düsplaasiat.

„Aga see ei tähenda, et koormust ei tohiks lastele anda ja lapsed peaksid ekraani ette istuma,“ märkis Voor ja lisas, et koormust vältida ei tohi. „Kui me lapsele koormust ei anna, siis tema kopsud ja süda ei saa ka nii hästi areneda, nagu peaksid. Kindlasti peavad lapsed liikuma nii palju kui nende eakaaslasedki. Meie peame püüdma neid ravida nii hästi kui võimalik, et nad taluksid koormust.“

Sujuv koostöö perearstidega

Voor tõdes, et kroonilise kopsuhaigusega lapsed saavad Eestis heal tasemel ravi – meil on olemas ravivõimalused, mida mujalgi maailmas pakutakse, ja arstidevaheline koostöö sujub hästi. „Eesti eripära on vaid see, et teatud ravimid ei ole meil nii hästi kättesaadavad kui mõnes suures riigis. Seesugused ravimid saame aga eritaotlusega ja lõpptulemusena on meil siiski kõik ravimid olemas ning patsiendid saavad ravi,“ tõdes Voor.

Eduka ravi võtmeks on ka sujuv koostöö perearstidega. „Perearst on patsiendile kõige lähem arst, mistõttu peab perearst olema see, kes teab, mis ravimeid tema patsient võtab ja kui sageli ta haige on. Kogu selle informatsiooni saame meie perearsti käest,“ kirjeldas Voor. Ta lisas, et oluline on seegi, et perearstidel on olemas iga lapse kohta kaalu-kasvugraafikud, et jälgida nende kehalist arengut.

Nii astmaga kui ka tsüstilise fibroosiga laste raviskeemid antakse lastehaiglast kaasa. Perearstid saavad vastavalt nendele skeemidele laste haiguse kulgu jälgida ning vajadusel konsulteerida raviarstiga või määrata ravi, kui eriarst ei saa seda mingil põhjusel parasjagu teha. Perearstid saavad lastele teha ka spirograafiat. Voor märkis seejuures, et 5–10aastaste laste spirograafia hindamisel peab olema kriitiline selles osas, kui hästi laps seda teeb. Lisaks võiksid perearstid kontrollida laste inhaleerimistehnikat, et veenduda, et lapsed ikka ravimi kätte saavad.

Immuunpuudulikkuse korral on laste raviskeem väga spetsiifiline, seegi antakse lastehaiglast kaasa ja perearstide ülesanne on vastavalt raviskeemile immuunpuudulikkusega lapsi vaktsineerida. Oluline on jälgida, et ka teiste krooniliste kopsuhaigustega lapsed ja nende pereliikmed oleksid igal aastal vaktsineeritud gripi vastu.

Lisaks tõi Voor välja, et perearstid peaksid tähelepanelikud olema teismeliste krooniliste kopsuhaigete suhtes. „Puberteediealised lapsed on sellised, kes ei taha olla eakaaslastest erinevad ja kelle ravisoostumus on kehv, kes ei pruugi ravimeid hästi võtta,“ tõdes Voor. „Perearstid peaksid kindlasti nende teismelistega rääkima ravisoostumusest ja ravimite vajalikkusest.“

Lastearst rõhutas, et perearst võib alati julgelt patsiendi eriarsti juurde saata, kui on mingisugune mure või küsimus. „Probleem on küll selles, et meil on järjekorrad päris pikad, kuid erilised haiged vaatame ära ja saame hakkama,“ sõnas Voor.

„Nii mõnigi perearst alustab juba omal käel astmaravi ja kui patsient siia tuleb, siis saame vaid öelda, et diagnoos on õige ja ravi aitab,“ kiitis Voor perearste. Seejuures tõi ta välja, et tänu retseptikeskusele on nii perearstidel kui ka eriarstidel hea ülevaade sellest, mis ravimeid on patsiendile välja kirjutatud ja millised nendest on patsient välja ostnud. „Vahel mulle tundub, et perearstid tegelikult ei jälgi seda, kui hästi nende patsiendid ravimeid välja ostavad,“ nentis Voor. „Võib-olla võiksid nad sagedamini vaadata, mis retseptikeskuses toimub.“

Lisaks juhtis Voor tähelepanu sellele, et mõned vereanalüüsid, mis puudutavad just allergiadiagnostikat, ei ole erialaarstide hinnangul päris nii adekvaatsed, et nende põhjal saaks kindlalt allergiat diagnoosida. Voor märkis, et näiteks verest spetsiifilisi antikehasid määrates peab alati kriitiliselt vaatama, kas analüüsi tulemus ja tegelik elu ikka kokku lähevad.

Üleminek täiskasvanute süsteemile

„Üldiselt peaks olema nii, et kuni 19. eluaastani saavad lapsed siin meie juures käia ja pärast seda peaksid nad minema üle täiskasvanute süsteemi. Samas käivad aga mõned tsüstilise fibroosi haiged lastekliinikus veel ka 30-aastaselt, sest nad on harjunud siin käima ja siin on arstid, kes on väga hästi nende ravilooga kursis,“ rääkis Voor.

Seejuures tõdes arst, et otseselt rangelt reguleeritud üleminekut täiskasvanute süsteemi ei ole, sest tsüstilise fibroosiga patsiente on nii vähe. Samas on astmahaigete üleminek täiskasvanute süsteemi küllaltki lihtne, sest astma on väga levinud haigus.

Voor märkis, et mujalgi maailmas on päevakorral küsimus, millal laps peaks täiskasvanute süsteemi üle minema. „Inglismaal alustatakse üleminekuprotsessi juba 14–16aastaselt ehk siis, kui laps mõistab, mis haigus tal on, kuidas ta määratud ravimeid peab võtma ja ka tema perekond saab aru, kuidas süsteem käib,“ tõi Voor välja. Seejuures nentis ta, et Eestiski läheb patsient täiskasvanute süsteemi üle siis, kui ta selleks valmis on, ehk teisisõnu toimub üleminek täiskasvanuikka inimlikult.

Artikkel ilmus septembri Lege Artises.