Taavi Põdramägi: õnnestunud vähiravi tähendab meedikute väga head koostööd

Artikkel ilmus novembri Lege Artises. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Lege Artist ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Keda koondab Eesti Onkoloogide Selts?

Meie seltsi liikmeks saavad astuda arstid, kes tegelevad pahaloomuliste kasvajate diagnoosimise või raviga. Seltsi liikmed ei pea olema tervishoiutöötajate registri järgi onkoloogid keemia- ja kiiritusravi tähenduses, vaid sinna saavad kuuluda kõik tervishoiutöötajad, kes onkoloogiaga kokku puutuvad. Näiteks saavad meie seltsi liikmed olla patoloogid, kes tegelevad pahaloomuliste kasvajate diagnostikaga, radioloogid, keemia-kiiritusraviarstid ja kirurgid, kelle põhirõhk on vähiravil. Näiteks mina olen erialalt hoopis üldkirurg, kuid minu igapäevatöö on praktiliselt 100 protsenti pahaloomuliste kasvajate eemaldamine.

Meie seltsis on praegu umbes 100 liiget. Õnneks on meiega liitunud päris palju noori liikmeid kiiritus- ja keemiaravi poolelt ja ka noori kirurge.

Millised on Eesti Onkoloogide Seltsi eesmärgid?

Põhiliselt on seltsi eesmärk edendada vähiravi, alustades diagnostikast kuni ravini välja. Samuti on meie eesmärk koondada ühe katuse alla kõik Eestis vähiraviga tegelevad inimesed, et me oleksime samas inforuumis. Veel on oluline, et oleme kontakt teistele institutsioonidele, eelkõige riigi allasutustele, kes tahavad näiteks mingil vähiravi puudutaval teemal nõu pidada – siis on meil eksperdid ühes seltsis olemas ja saame neid aidata.

Mis on seltsi suurimad saavutused?

Mina olen seltsi liige aastast 2015 ja juhatuses olen olnud viimased neli aastat. Selle nelja aasta suurim saavutus on see, et olime väga oluline partner Tervise Arengu Instituudile ja Eestile, aidates välja töötada vähitõrje tegevuskava. Alustasime sellega aastal 2020 ja valmis sai see aastal 2021. Tegevuskavasse panustasid väga paljud seltsi liikmed.

Teine suur projekt oli meil koos riigikontrolliga: vähiraviaudit, mille teema oli vähi varajane avastamine ja õigeaegne ravile jõudmine. Ka see toimus aastal 2021.

Väiksem saavutus, mis ehk nii palju välja ei paista, on see, et korraldame seltsi liikmetele kaks korda aastas konverentse või seminare, et kõik kolleegid üle Eesti saaksid kokku tulla ja erinevatel teemadel üheskoos arutleda.

Teie seltsis on tegevus jagunenud kolme sektsiooni. Mis on nende sektsioonide vastutusvaldkonnad?

Jah, meil on kolm erinevat tegevusvaldkonda: süsteemravi ehk vana nimega keemiaravi, kiiritusravi ja kirurgiline vähiravi. Meie juhatuses on seitse liiget ja igas sektsioonis on vähemalt kaks juhatuse esindajat. Sektsioonid koordineerivad oma vastutusvaldkondades ise tööd. Tavaliselt tuleb meil tegeleda väljastpoolt tulnud abipalve või sooviga ja suuname siis selle vastavalt teemale kas kiiritusravi, süsteemravi või kirurgilise ravi sektsiooni käsitlemiseks.

Millistes küsimustes seltsi poole peamiselt pöördutakse?

Enamjaolt pöördutakse meie poole erinevate ravimitaotlustega või palutakse näiteks mõnele haigusjuhule eksperthinnangut.

Üldisemaks minnes, mis on olnud kõige tähtsamad verstapostid, mida vähiravi arengus välja tuua?

Olen ise vähiravile spetsialiseerunud viimased 10 aastat. Kõige olulisema muutusena tooksin välja selle, et kui vanasti tundus – ja ka praegu on tegelikult osadel patsientidel ja nende lähedastel see arvamus – et vähk on surmahaigus, siis tänapäeval suudame me tegelikult väga palju patsiente terveks ravida. Või kui päris terveks ei suuda ravida, siis suudame juurde võita palju normaalse elukvaliteediga elatud aastaid.

Teiseks vaadati varem keemiaravi, kiiritusravi ja kirurgiat eraldiseisvate ravidena, kuid tänapäeval on need ravimeetodid kõik korraga kombinatsioonina kasutuses ja konsiiliumites on kõikide meetodite arstid esindatud. Praegu on väga tähtis hoopis see, et me oskaksime need ravimeetodid õigesse järjekorda panna. Ainult kirurgiaga kõiki patsiente terveks ravida ei õnnestu ja kirurgia tulemust saab parandada, kui patsient saab näiteks õigeaegselt kas enne või pärast kirurgiat süsteemravi, selle kõigega peab vähiravis arvestama.

See omakorda tähendab väga head koostööd – onkoloogina pean teadma väga täpselt, mida tehakse haigega kiiritusravis ja mis on konkreetsel juhul süsteemravi võimalused. Ja ma eeldan, et ka minu kolleegid seal keemia-kiiritusravis teavad, mida meie kirurgias teeme.

Süsteemravi poolelt on vähiravi muutmas immuunravimite laialdane kasutamine. Kõikidel juhtudel neid paraku küll kasutada ei saa. Hea näide on nahamelanoom, kus immuunravi annab väga häid tulemusi. Näiteks oli kolmanda staadiumi melanoom veel 10–15 aastat tagasi päris kehva prognoosiga haigus, kuid tänapäeval annab immuunravi kolmandas staadiumis päris hea tervistumise šansi. Siin tekibki see küsimus, kuidas ravimeetodeid õigesse järjekorda panna. Praegu on meil valdavalt seisukoht, et kõigepealt tuleb kolle ära opereerida ja kontrollida üle valvurlümfisõlmed, seejärel adjuvandina ravi teha. Tegelikult aga soovitatakse paljudel juhtudel hoopis alustada immuunraviga ja pärast seda kolle opereerida, sest immuunravi vastus on selle konkreetse ravimiga tugevam siis, kui kasvajarakke on organismis rohkem.

Soolevähi korral on 10%-l patsientidest kasvajakoes geenimutatsioonid, mis on immuunravile väga tundlikud. Paar kuuri võib hävitada väga suure kolde. Vanasti tähendasid sellised kolded väga keerulisi operatsioone, kuid tänapäeval on need operatsioonid väga palju lihtsamaks läinud ja patsient saab suure tõenäosusega terveks.

Kui palju uuritavatest ja katsetavatest ravimitest ning ravivõimalustest jõuab reaalsesse kasutusse?

Laias laastus 10 protsenti. See on ka üks põhjus, miks uute ravimite hinnad on vähiravis äärmiselt kallid, sest ravimifirmad peavad kuidagi tagasi teenima kulutused nendele 90 protsendile, mis kuskile ei jõua.

Kuivõrd kättesaadavad on Eestis uued ravivõimalused?

Ravimite kättesaadavus on Eestis teoreetiliselt tegelikult päris hea – kõik see, mis on Euroopa Liidus kasutatav ja heaks kiidetud, on ka Eestis kasutatav. Aga siin ongi nüüd kahjuks see punkt, et uued ravimid on niivõrd kallid, et reeglina tavaline Eesti inimene neid ise soetada ei jõua, kui need ei ole just tervisekassa soodustuste loetelus kirjas. Õnneks on sellistel juhtudel appi tulnud Kingitud Elu fond. Seega, jah, teoreetiliselt on uued ravimid eestlastele kättesaadavad ja meie keemia- ja kiiritusraviarstid oskavad neid ravimeid kasutada, aga kuidas need reaalselt inimesteni jõuavad, on keeruline.

Kas on lootust muutusteks, et Eesti riik võtaks rohkem uute ravimite rahastust enda peale?

Aus vastus on, et ei ole. Eestis on praegu majanduslikus mõttes väga halvad ajad, Ma ei näe võimalust, et näidustusi juurde tuleks, pigem lähevad näidustused kitsamaks ja hakatakse veel jõulisemalt väljakirjutatud ravimite konkreetseid näidustusi vaatama. Ideaal oleks see, kui me saaksime praeguse hetkeolukorra säilitada, aga suure tõenäosusega võib olukord järgneva paari aasta jooksul halveneda. Sellest saavad eelkõige pihta neljanda staadiumi vähiga patsiendid, kes vajavad pikaaegset ravi normaalse elukvaliteedi säilitamiseks.

Kirurgilist vähiravi see rahastuse probleem ei puuduta, sest seda tehakse, kui on eesmärk patsienti kasvajast terveks ravida. Kirurgiline vähiravi on tegelikult üks odavaim ravivariant, kuigi korraga tehtud ühekordne kulutus tundub väga suur. Sama kehtib ka kiiritusravi kohta – kui kiiritusravi on tehtud, siis täiendavaid kulusid oluliselt juurde ei tule.

Mis on olnud vähiravi kõige suuremad proovikivid maailmas ja Eestis?

Kõige suurem proovikivi vast ongi see, et tegelikult toimub meeletu innovatsioon ja uusi teadmisi tuleb aina juurde – eelkõige uute vähiravimite kohta, aga ka näiteks kirurgia poolelt on tulnud erinevaid lahendusi, kui rääkida minimaalselt invasiivsest kirurgiast ja robotplatvormidest. Paraku on see kõik niivõrd kallis, et seda ei ole rahaliselt võimalik patsientidele pakkuda. Õnneks meil ei pea arstid neid valikuid tegema, sest need on meie eest riiklikul tasandil juba tehtud.

Küsin mõned küsimused ka kirurgilise vähiravi kohta. Kui palju tehakse Eestis aastas kirurgilisi vähiravi operatsioone?

Operatsioonide ja protseduuride arv on umbes 5000–6000. Valdavalt saab kõiki lokaalselt levinud haiguseid kirurgiliselt ravida, paljudel juhtudel kombinatsioonis süsteem- ja kiiritusraviga. Praeguste teadmiste kohaselt on kirurgiline ravi jätkuvalt üks oluline terveks saamise komponent.

Millised on olnud kirurgilise vähiravi valdkonnas olulisemad arengusuunad?

Tooksin siinkohal taas välja minimaalse invasiivse kirurgia võidukäigu. Patsienti võimalikult väikeste haavade kaudu opereerimine ei ole eesmärk omaette, sest kokkuvõttes on oluline, et patsient saaks kasvajast vabaks. Aga minimaalne invasiivne kirurgia on meetod, mis tagab patsiendi viieaastase vähivabaduse sama tõhusalt kui klassikalised ja suurte lõigetega operatsioonid.

Teiseks on kirurgia näidustused läinud oluliselt laiemaks – saame koostöös süsteem- ja kiiritusraviga kasutada kirurgiat ka väga keerulistel juhtudel, mis varem ei oleks kõne alla tulnudki.

Kas kirurgilise vähiravi spetsialiste on Eestis piisavalt?

Kahjuks ei ole. Eestis on see probleem eriti terav, kuna puuduvad ühised kokkulepped ja spetsiifiline väljaõpe. Meil kõikidel on omad põhierialad, suurimad valdkonnad on üldkirurgia, uroloogia, günekoloogia ja sünnitusabi. Aga paljuski ei ole meie arstidel residentuuri lõpetades piisavalt väljaõpet, et vähiraviga toime tulla. Kindlasti oleks vaja jätkuõpet osakondades või üksustes, kus arstid puutuksid igapäevaselt kokku pahaloomuliste kasvajatega, operatsioonide ja multidistsiplinaarsete konsiiliumitega. Nii oleksid nad teadlikud kõikidest ravivõimalustest, mida saab pakkuda kirurg, süsteem- ja kiiritusraviarstid, ning saaksid kogemuse, kuidas neid meetodeid õigesse järjekorda panna ja enda osa võimalikult täpselt ja korrektselt ära teha. Kõige hullem variant on see, kui patsient pöördub arsti juurde, kellel puuduvad teadmised. Näiteks mina olen üldkirurg ja mu kolleegid on samuti üldkirurgid, aga mina tegelen igapäevaselt pahaloomuliste kasvajatega, nemad mitte. Mu kolleegid ei pruugi olla vähiraviga nii hästi kursis – nad võivadki olla teadmistega, millega nad ülikooli lõpetasid. Ja nii võibki juhtuda, et nad võivad öelda patsiendile, et kahjuks teda enam aidata ei ole võimalik, ja patsient võib seda uskuma jääda – kuigi tegelikult on ravivõimalusi päris palju. Aga me ei saa nõuda üldkirurgidelt, et nad teaksid kõigest kõike.

Kirurgilise vähiravi töögrupi arvamus vähitõrje tegevuskavas on selline: patsiendiga, kellel on diagnoositud pahaloomuline kasvaja või kellel on tugev kahtlus sellele, peaks tegelema arst, kellel on vähiravis eripädevus. Meie soov oleks, et üldkirurgidele ja ka muude valdkondade esindajatele oleks juurde märgitud n-ö kõrvalerialaks või spetsialiseerumiseks vähiraviarst, siis on patsiendil oluliselt lihtsam valikuid teha ning ka diagnoosimise ja ravi tulemused paraneks. Praegu sellist süsteemi ei ole. Üleüldse on Tartu üks väheseid kohti, kus on säilinud ajalooliselt eraldi vähikirurgiale spetsialiseerunud üksus.

Mida pakute lahenduseks?

Kui lugeda vähitõrje tegevuskava, millele on sotsiaalministeerium ministri isikus alla kirjutanud ja see on vastu võetud valitsuse tasemel, siis nõustutakse tegelikult selle eesmärgi või plaaniga, et meil on selliseid eriväljaõppega spetsialiste vaja.

Ühe lahendusena pakkusimegi välja, et inimestel oleks vaja täiendavat lisaväljaõpet, näiteks läheks arst peale residentuuri aastaks-kaheks Eestis kindlasse osakonda välja õppima. Kindlasti aitaks ka see, kui tööandjad, kes pakuvad vähiravi, tagaksid selle, et nende juures vähiravi pakkuvad töötajad oleksid kvalifitseeritud spetsialistid, ning toetaksid nende spetsialiseerumist ja koolitusi. Nende lähenemiste abil saaks tagada, et patsiendid jõuaksid lihtsamini õige spetsialistini.