Suure arteri ateroskleroosist tingitud ajuisheemia

Eestis on igal aastal umbes 5000 insuldijuhtu ning tööealistel isikutel esineb insulti märgatavalt rohkem kui teistes Euroopa riikides. Insult on teada kui rasket puuet põhjustav haigus, mis on omakorda koormav ühiskonnale. Paraku peetakse seda üksnes eakate haiguseks, kuid tegelikkuses võib insulti esineda ka noortel, lastel ja imikutelgi.

Iga insuldiga patsiendi käsitlusel on peamine insuldi tekkepõhjuse väljaselgitamine. Isheemilise insuldi etioloogilisi tegureid võib hõlpsasti meelde jätta klassifikatsiooni TOAST alusel (trial of ORG 10172 in acute stroke treatment), mis toob välja viis peamist põhjust insuldi tekkeks. Nendeks on suurte veresoonte kahjustus, väikeste veresoonte kahjustus, kardioemboolia, muud põhjused ja täpsustamata põhjused.

Peamiselt keskendus dr Vibo oma ettekandes suurte veresoonte kahjustusest tingitud isheemilise insuldiga patsiendi käsitlusele.

Tekkepõhjused

Suurte veresoonte all mõeldakse kaelaarteritest une- ja vertebraalartereid ning ajuarteritest Willisi ringi moodustavaid artereid. Kõige sagedasem suuri veresooni kahjustav haigus on ateroskleroos, mille foonil võib soone oklusioon olla tingitud veresoone progresseeruvast ahenemisest kuni täieliku sulgumiseni, aterosklerootilise naastu kohale võib tekkida okluseeriv tromb või võib naast anda emboleid distaalsemale.

Uurimismeetodid

Patsiendi käsitluses kasutatakse mitmeid uurimismeetodeid. Enamasti tehakse patsientidele Doppler-ultraheliuuring kaelaarteritest ning kompuuterangiograafia. Ultraheliga hinnatakse peamiselt uneartereid, nendes olevaid ahenemisi ja verevoolukiirust; vertebraalarterite uurimine on keerulisem. Kompuuterangiograafia teostatakse nii pea- kui ka kaelaveresoontest ning uuringuga saadakse ilmekas ülevaade veresoonte seisundist: hinnatakse ahenemisi ja nende lokalisatsiooni. Kompuuterangiograafilise uuringuga kaasnevateks probleemideks on võimalikud kontrastaine kasutamise komplikatsioonid (allergilised reaktsioonid, kontrastnefropaatia) ja suur kiirguskoormus. Sellegipoolest on see üha rohkem kasutusel, sest ultraheliuuring sõltub suuresti läbiviijast ning vajab suurte kogemustega tegijat. Lisaks on vertebro-basilaarinsuldi korral diagnoosimine ultraheliga keeruline ning ajuarterite kohta ultraheliga informatsiooni ei saa.

Käsitlus erakorralise meditsiini osakonnas

Erakorralise meditsiini osakonda (EMO-sse) saabudes on kõigile insuldi või transitoorse isheemilise atakiga patsientidele vajalik teha kohe kompuutertomograafia (või magnetresonantstomograafia) peast. Selle üheks peamiseks eesmärgiks on eristada, kas tegemist on isheemilise või hemorraagilise insuldiga. Sellele peaks kohe järgnema kaela veresoonte uuring ning peaks kinnitama või välistama kardioemboolia võimalikkuse. Eelnimetatud uuringutega oodata ei saa.

Kui iseloomuliku kliinilise leiuga patsiendil leitakse kuvamisuuringutel kaelaarteritel ja/või ajuarteritel üle 50%-line stenoos või sulgus ning kardioemboolia on välistatud, siis saab diagnoosida suurte veresoonte kahjustusest tingitud ajuinfarkti. Kõikidest isheemilistest insultidest moodustavad suurte veresoonte kahjustusest tingitud ajuinfarktid 15–25%. Noortel, 18- kuni 34-aastastel, esineb neid 8%-l ning 35–54-aastastel 15%-l juhtudest.

Ravivõimalused

Transitoorse ja isheemilise ajuinfarkti ravisse kuuluvad vastavalt vajadusele nii medikamentoosne kui ka kirurgiline ravi.

Kirurgilise ravi efektiivsuse kohta on maailmas tehtud kokku üle 3000 uuringu. Nendest suuremad on ECST (The European Carotid Surgey Trial), NASCET (The North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), VACS (The Veterans Affairs Cooperative Study Program) jt. Kõikides uuringutes on näidatud, et sümptomaatilise üle 70%-lise unearteri stenoosi korral on medikamentoosse ja kirurgilise ravi kombineerimine efektiivsem kui üksnes medikamentoosne ravi.

On leitud, et kui on tegemist täieliku unearteri oklusiooniga, siis ei esine medikamentoosse ja kirurgilise ravi vahel surmlõppes statistiliselt olulist erinevust. Kui tegemist on 70–99%-lise stenoosiga, siis on operatiivsest ravist saadav kasu suurim. Väiksema stenoosi puhul ei kaalu operatsiooniga kaasnevate riskide esinemise tõenäosus üles operatsiooniga saadavat kasu, mistõttu ongi piiriks seatud vähemalt 70%-line unearteri stenoos. Patsiendi ravi ei tohi aga piirduda üksnes operatsiooniga, vaid sellele peab järgnema ka adekvaatne medikamentoosne ravi.

Uuringutes on näidatud, et vastunäidustuste puudumisel tuleb sümptomaatiline unearteri stenoos lahendada kahe nädala jooksul, et tagada võimalikult väike insuldi kordumisrisk. Küll aga rõhutas dr Vibo, et selline soovitus ei kehti üliraskes seisus patsientide puhul. Üliraskes üldseisundis patsiendid vajavad tõenäoliselt lisaaega operatsioonini ning nende patsientide raviotsused tuleb juhupõhiselt vastu võtta koos veresoontekirurgiga.

Stentimisega kaasnevad kasud ja riskid

Võttes arvesse, et üha enam pöördutakse väheminvasiivsete protseduuride ja stentimise poole, siis on ka unearteri stenoosi korral uuritud stentimisega kaasnevaid kasusid ja riske. Suurimad stentimist analüüsivad uuringud on näiteks CAVATAS (Carotid and Vertebral Artery Transluminal Angioplasty Study), SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty With Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy), EVA-3S (Endarterectomy Versus Angioplasty in Patients With Symptomatic Severe Carotid Stenosis), SPACE (Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery versus Endarterectomy), ICSS (International Carotid Stenting Study) ja CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial). Erinevatel uuringutel on saadud veidi erinevaid tulemusi ning uuematel uuringutel on üldiselt paremad tulemused võrreldes varasemaga. Küll aga ei ole üheski uuringus andnud stentimine oluliselt paremaid tulemusi võrreldes avatud kirurgiaga. Kõikides uuringutes on olnud olulise tähtsusega patsiendi vanus: noorematel ehk alla 70-aastastel patsientidel on stentimisega seotud tulemused paremad kui vanemaealistel. Seetõttu soovitavad ravijuhised kaaluda stentimist nendel patsientidel, kellel on vastunäidustused kirurgiliseks raviks, kes on nooremad ning kui protseduuridega seotud risk surmlõppeks on alla 6%.

Ravi intrakraniaalse arteri või vertebraalarteri stenoosi korral

Intrakraniaalse arteri või vertebraalarteri stenoosi korral on näidustatud üksnes agressiivne medikamentoosne ravi. Olulisel kohal on antiagregantravi: kolme esimese kuu jooksul võiks soovituslikult kombineerida aspiriini ja klopidogreeli, edaspidiselt piisab ka aspiriini monoteraapiast. Sealjuures on uuringutes leitud, et aspiriini efektiivne annus on 75 mg. Suurema annuse juures ravimi soodne toime ei suurene, kuid kõrvaltoimete esinemise tõenäosus kasvab. Intrakraniaalse arteri või vertebraalarteri stenoosi korral ei ole arteri stentimine ega anastomoosi rajamine näidustatud.

Ravi asümptomaatilise unearteri stenoosi korral

Asümptomaatilise unearteri stenoosi korral ehk patsientidel, kel anamneesis transitoorset isheemilist atakki ega ajuinfarkti ei ole, ei ole rutiinsed uuringud näidustatud. Eraldi toodi ettekandes välja, et näiteks pearinglus, presünkoop ja sünkoop ei ole kaelaveresoonte ultraheli uuringu näidustuseks ning et kukkumistel on harva põhjuseks ajuarterite haigused. Pigem on soovituslik võtta põhjalikum anamnees (mõelda näiteks kardiaalsetele põhjustele, epilepsiale vms) ning uuringud on näidustatud üksnes konkreetse neuroloogilise leiu korral. Asümptomaatilise unearteri stenoosi uuringud (The Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS) ja The Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST)) on näidanud küll kirurgilise ravi efekti insuldi preventsioonis, kuid absoluutne kasu on väike, kuna medikamentoosne ravi on väga tõhus.

Kokkuvõtteks

Kokkuvõttes vajavad nii transitoorne isheemiline atakk kui ka insult erakorralist käsitlust, et selgitada välja haiguse etioloogia ning selle põhjal tagada transitoorse isheemilise ataki või isheemilise insuldi parim ravi ja kordumise ennetus. Sümptomaatilise unearteri stenoosiga patsientidel on näidustatud kirurgiline ravi vastunäidustuste puudumisel kahe nädala jooksul. Intrakraniaalse või vertebraalarteri stenoosiga patsiendil peaks kasutama agressiivset medikamentoosset ravi ning kirurgiline ravi ei ole näidustatud. Oluline on meeles pidada, et ka operatsiooni läbinud patsientidel ei tohi unustada adekvaatset medikamentoosset ravi – kirurgiline ravi on ainult üks osa patsiendi käsitlusest.

Artikkel ilmus aprilli Lege Artises.