Süsteemravi kardiaalsed kõrvaltoimed

Novembri lõpus toimus Tallinnas iga-aastane vähikonverents, mis tänavu kandis pealkirja „Onkospetsiifilise ravi kõrvaltoimed“ ning kus said sõna mitmete erialade esindajad. Käesolev artikkel põhineb Põhja-Eesti Regionaalhaigla kardioloogiakeskuse kardioloog-vanemarsti Riina Vettuse ettekandel. Pikem ülevaade konverentsil käsitletud teemadest ilmub jaanuari Perearstis.

Onkospetsiifiline ravi võib kahjustada südame eri struktuure: tekkida võivad vasaku vatsakese düsfunktsioon (nt antratsükliinide kasutamise tagajärjel), perikardi haaratus (kiiritusravist tingitud retsidiveeruv perikardiit võib alata isegi juba kiiritusravi ajal, aga võib retsidiveeruda ka mitukümmend aastat hiljem), isheemiatõbi (mitmed ravimid kiirendavad ateroskleroosi), pulmonaalarteri hüpertensioon (türosiinkinaasi inhibiitorid), aortopaatia (eelkõige kiiritusravi järel võib kujuneda portselanaort; aordiklapi proteesimine või aortokoronaarne šuntimine võib eelnevalt kiiritatud haigetel väga problemaatiline olla. Kiiritusest tingitud koronaarikahjustusega patsientidel ei teki tihti tüüpilisi stenokardiavaevusi, pigem võivad nad kaevata õhupuudust ja koormustaluvuse vähenemist, mõnevõrra nagu diabeediga patsiendid).

Vähiravist tingitud kardiotoksilisuse hindamiseks on kõigil vähipatsientidel enne ravi alustamist soovituslik kardiaalsete biomarkerite (kõrgtundliku troponiini ja natriureetilise peptiidi) määramine. Troponiin on südamekahjustuse suhtes spetsiifiline, tundlik ja väga kiirelt tehtav analüüs. Troponiini taseme tõus võib eelneda sümptomaatilisele südamekahjustusele, see võib olla kelluke, et südame-veresoonkonnaküsimustele tuleb pöörata teravdatud tähelepanu.

Juhendis soovitatakse enne onkospetsiifilise ravi alustamist teha EKG kõigile patsientidele. Ehhokardiograafia on esmavaliku-uuring kardiaalse funktsiooni hindamiseks ja võimalusel soovitatakse ehhos määrata ka GLS varase müokardikahjustuse avastamiseks.
Juhend pakub ka riskipõhiseid jälgimisalgoritme konkreetseid ravimeid saavatele patsientidele.

Erinevate vähiravimite mõju südamele

Kemoteraapiast tingitud vaskulaarne kahjustus võib toimuda erinevaid mehhanisme pidi. Mõned ravimid (ponatiniib, inlotiniib) kiirendavad ateroskleroosi ja nende kasutamisel on oluline range kardiovaskulaarsete (KV) riskifaktorite kontroll, aspiriini tarvitamine, suures doosis statiin, nebivolool, AKE inhibiitorid ja vajadusel revaskulariseerimine. Mõned ravimid (VEGF-i inhibiitorid, tsisplatiin) võivad põhjustada ägedat tromboosi, mille ravis lisaks eelnevalt loetletud võtetele rakendatakse vajadusel ka kaksikantiagregantravi. Mõned ravimid seevastu (taksaanid, 5-fluorouratsiil) põhjustavad hoopis vasospasmi, sel juhul kasutatakse lisaks tavalistele soovitustele nitropreparaate ja kaltsiumikanali blokaatoreid.

Vaskulaar-endoteliaalse kasvufaktori (VEFG) inhibiitorid on tuntud oma hüpertensiooni provotseerivate ja halvendavate omaduste poolest. Tõenäoliselt jääb nende ravimite põhjustatud hüpertensiooni ohjamisel monoteraapiast väheks ja mõnikord tuleb kasutusele võtta kõik võimalikud ravimigrupid. Lisaks võivad VEGF-i inhibiitorid põhjustada südamepuudulikkust, QT-intervalli pikenemist (eriti vandetaniib), venoosset trombembooliat (eriti bevatsizumab), arteriaalset tromboosi ja müokardiinfarkti. Nende ravimitega alustamise eel soovitatakse patsientidele teha ehhokardiograafia ning mõõta vererõhku igal visiidil, EKG-d kontrollida esialgu kord kuus, edaspidi 3–6-kuuliste intervallidega.

Immuunravi võib osutuda kardiotoksiliseks umbes 2,5%-l patsientidest. Immuunravi põhjustatud kardiotoksilisus võib avalduda väga erinevalt: ägeda müokardiidina, vaskuliidina, Takotsubo-sarnase sündroomina, perikardi kahjustusena. Enne ravi alustamist soovitatakse kõigil patsientidel teha EKG ja määrata proBNP koos kõrgtundliku troponiiniga. Suure riskiga patsientidel soovitatakse enne ravi teha ka ehhokardiograafia. KV seisundit tuleks pikaaegset immuunravi saavatel patsientidel iga kuue kuu järel korduvalt hinnata (eeskätt EKG, troponiin).

Rinnavähi hormoonravi ja südametervis

Tänu vähi paranenud diagnoosimisele ja ravile elavad patsiendid pärast onkoloogilise haiguse ravi kaua ja üha enam on vaja arvestada ravivalikute pikaajaliste mõjudega. Rinnavähi hormoonravi kestab viis aastat pärast aktiivravi lõppu. Aromataasi inhibiitorid (letrosool, anastrasool, eksemestaan) blokeerivad ensüüm aromataasi, mis konverteerib androgeene östrogeeniks. Need ravimid soodustavad hüpertensiooni ja hüperlipideemiat, metaboolset sündroomi, vähemal määral suurendavad ka KV-sündmuste, müokardi isheemia, südamepuudulikkuse ja arütmiate riski. Aromataasi inhibiitoritega ravi saaval patsiendil tuleks kindlasti määrata lipiidide taset, statiinid parandavad prognoosi.

Seevastu selektiivsed östrogeeniretseptori modulaatorid (tamoksifeen) ja selektiivsed östrogeeniretseptori degradeerijad (fulvestrant) hoopis vähendavad kardiovaskulaarset riski, kuigi omakorda hoopis suurendavad venoosse trombemboolia riski 5–10 korda.
Seetõttu soovitab juhend, et eelneva KV-haiguseta rinnavähi endokriinravi saavatel patsientidel tuleb KV riski hinnata enne ravi ja suure riskiga patsientidel edaspidi iga aasta, väikse ja keskmise KV-riskiga patsientidel viieaastase intervalliga.

Eesnäärmevähi hormoonravi ja südametervis

Suurel hulgal eesnäärmevähiga meestest kasutatakse testosterooni taset langetavaid ravivõtteid (kirurgiline ravi, LHRH antagonistid, GnRH analoogid). Hormoonravi pärsib eesnäärmevähi arengut oluliselt ja võimaldab elada normaalset, ilma sümptomiteta elu.

Androgeendepriveerival ravil (ADT) on aga rida kardiovaskulaarseid kõrvaltoimed: hüperlipideemia, metaboolne sündroom (abdominaalne rasvumine, insuliiniresistentsus, glükoositolerantsuse halvenemine), venoosse ja arteriaalse tromboosi riski suurenemine, sarkopeenia, koormustaluvuse vähenemine, osteopeenia, haprus, luumurrud, südame isheemiatõbi, infarkt, kardiomüopaatia, arütmia, äkksurm, hüpertensioon, selle kõige lõpuks on ateroskleroosi kiirenemine ja kardiovaskulaarsed tüsistused.

Enne ADT-ga alustamist soovitatakse hinnata KV riski. Patsientidel, kellel on risk ADT foonil QT-aja pikenemisele, tuleb jälgida regulaarselt EKG-d. Sümptomaatilise koronaarhaiguse olemasolul on soovitatav ADT-ks kasutada GnRH antagonisti. ADT ajal tuleks KV riski hinnata regulaarselt üks kord aastas.

Kardiovaskulaarsete riskifaktoritega tuleb tegeleda enne ravi, ravi ajal ja pärast ravi

AKE inhibiitorid ja ARB-id on kardioprotektiivsed. Kaltsiumikanali blokaatoritest sobivad amlodipiini-felodipiini tüüpi ravimid. Verapamiilil on vähiravimitega palju koostoimed. Kõik muud ravimigrupid üldiselt sobivad kasutamiseks ka onkoloogiliste haigustega patsientidel. Oluline on ära tunda ja käsitleda KV riskifaktoreid: hüpertensioon, hüperlipideemia, diabeet, suitsetamine, ülekaal. KV riskifaktoritega tuleb tegeleda enne ravi, ravi ajal ja pärast ravi.