Süsteemne skleroos – kuidas ära tunda?

Autor: Liis Puis, reumatoloog, Confido Tartu Raatuse kliinik, Viljandi Haigla, Meliva, MediTrials. Artikkel ilmus veebruari Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Perearsti ja teisi ajakirju saab tellida siit.

Artikli peamine eesmärk on tuua välja need sümptomid ja kliinilised leiud, mis võiksid esmatasandi arstil patsienti kuulates ja uurides tekitada süsteemse skleroosi kahtluse.

Süsteemse skleroosi vormid

Süsteemne skleroos (SSk) kuulub sklerodermaspektri haiguste sekka ning jaguneb omakorda erinevateks haigusvormideks. Tabel 1 aitab sklerodermaspektri haigusi iseloomustada ja jaotada.

Tabel 1. Sklerodermaspektri haigused

Lokaliseeritud skleroderma haarab vaid nahka ja nahaaluskude, samas kui süsteeme skleroos (vahel kasutatud ka süsteemne skleroderma) haarab ka siseorganeid. Lokaliseeritud skleroderma progressioon süsteemseks skleroosiks on erandlik ning sellises olukorras mängivad rolli mitmed muud faktorid, mis panustavad üldiselt süsteemse skleroosi etiopatogeneesi.

Limiteeritud nahahaaratusega süsteemne skleroos (lnSSk) haarab nahka küünarliigeste ja põlveliigeste piirkonnast distaalsemalt, difusse nahahaaratusega süsteemne skleroos (dnSSk) aga nimetatud piirkondadest ka proksimaalsemalt. Süsteemne skleroos ilma sklerodermata ei haara üldse nahka, ent omab muidu süsteemsele skleroosile iseloomulikke vaskulaarseid ja seroloogilisi nähte.

Tavaliselt on lnSSk kergem vorm kui dnSSk, sest nahahaaratus progresseerub aeglasemalt ning organite haaratus tekib üldiselt haiguse hilisfaasis ehk tavaliselt pärast 10–15 aastat (1). Limiteeritud vormi korral on nahahaaratus tavaliselt metakarpofalangeaalliigestest (metatarsofalangeaalliigestest) distaalsem, ent võib ajapikku kulgeda küünarliigeste ja põlvede piirkonnani, vahel harva ka näo ja kaela piirkonda, jättes kehatüve ja proksimaalse osa jäsemete nahast vabaks. Limiteeritud nahahaaratusega SSk korral on peamised organkahjustuse vormid pulmonaalhüpertensioon ja seedetraktihaaratus imendumishäiretega, mis pigem tekivad haiguse hilisemas etapis.

Osadel lnSSk patsientidel kujuneb välja CREST-sündroom. CREST-sündroomi nimi tuleneb kaltsinoosi, Raynaud’ fenomeni, söögitoru düsmotiilsuse, sklerodaktüülia (sõrmede või varvaste naha paksenemine) ja teleangiektaasiate (väikesed laienenud veresooned) esinemisest. Difuusse nahahaaratusega SSk on tavaliselt kiire progressiooniga ning esimestel aastatel kujuneb kiirelt ka organkahjustus (kopsud, süda, neerud), mis pärast viit aastat tavaliselt aeglustub. Progressiooni aspektist on ilma sklerodermata SSk sarnase profiiliga kui lnSSk.

Lisaks eelpoolnimetatud vormidele ei saa ka unustada, et süsteemne skleroos ja sellele iseloomulikud tunnused võivad esineda ka koos teiste autoimmunsete haigustega, nagu reumatoidartriit, süsteemne erütematoosne luupus, dermatomüosiit, Sjögreni sündroom, autoimmuunne türeoidiit – neil juhtudel on kliiniline pilt veelgi keerukam ning variaabelsem.

Etiopatogenees

Haiguse täpne tekkepõhjus on teadmata ja selle etiopatogeneesis mängivad ilmselt rolli nii keskkondlikud kui ka geneetilise eelsoodumuse markerid. Keskkondlikest faktoritest peamisteks on arvatud olevat ränidioksiidi tolm, samamoodi on haigust rohkem kulla- ja söekaevuritel ning muude tööstuslike (tolmu)osakeste ja kemikaalidega (vinüülkloriid, benseen, tolueen jne) kokkupuutuvatel inimestel. Võimalik roll on ka teatud viirustega (nt tsütomegaloviirus) kokkupuutel ja oksüdatiivsel stressil. Haiguse patogenees on väga kompleksne ning haarab muutusi nii veresoontes, immuunsüsteemis kui fibrooskoe moodustumises. (2)

Levimus ja haigestumus

Üldist süsteemsesse skleroosi haigestumust ja haiguse levimust on keeruline hinnata, kuna kasutusel olevad klassifikatsioonikriteeriumid võivad regiooniti olla erinevad. Üldjoones on hinnatud SSk haigestumuseks 8–56 uut juhtu miljoni inimese kohta aastas ning haiguse levimuseks on hinnatud 38–341 juhtu miljoni inimese kohta (3). Rohkem on haigust naistel, samas meestel on rohkem haiguse raskemaid vorme (4).

Kliiniline pilt

Süsteemse skleroosi peamine tunnusjoon on nahahaaratus ning iseloomulik tihke nahk, mida on raske volti võtta. Sellise klassikalise muutuse kujunemine võib võtta aega, seda eriti lähtuvalt haiguse vormist ja progresseerumise kiirusest. Algfaasis võivad sõrmedel esineda üldine turse (n-ö puffy fingers) ja sügelus. Lisaks naha tihenemisele on süsteemsele skleroosile omased ka pigmentatsioonimuutused (nii hüperpigmentatsioon kui depigmentatsioon), teleangiektaasiad, haavandid ja „pitting“-fenomen sõrmeotstel ning kaltsinoos.

Lisaks nahahaaratusele on SSk-le iseloomulik Raynaud’ fenomen. Raynaud’ on üldiselt ajutine vasospasm funktsionaalsetest muutustest sõrmede ja varvaste arterites. Küll aga kujunevad aja jooksul enamikul SSk-haigetel nimetatud soontes ka struktuursed muutused, mis juba püsivalt häirivad verevoolu ning võivad viia haavandite, isheemiliste muutuste ja valuni. Tihti esinevad SSk-haigetel iseloomulikud muutused kapillaroskoopial küünevalli kapillaarides, mis väljakujunenud muutuste korral võivad olla näha isegi ilma mikroskoobita (megakapillaarid küünevallil).

SSk võib põhjustada ka olulist väsimust ja (liigese)valu. Viimane võib olla lisaks tingitud ka naha kootumisest ja kontraktuuridest ning Raynaud’ fenomenist, mis võib viia raskete haavandite tekkele. SSk korral võivad esineda artralgia, (polü)artriit, sõrmede turse ja kangus, lihasvalu, lihasatroofia, müopaatia, tendiniidid, kõõluste krepitatsioonid (ingl tendon friction rubs). Viimane on pigem iseloomulik dnSSk-le ning peamiselt on haaratud kõõlused randmetel, labakätel, küünarliigese ja põlvede ning hüppeliigese piirkonnas. Liigesehaaratuse korral tüüpilisi muutusi röntgenis pole, küll aga võib vahel nii leida üles ja kinnitada kaltsinoosi olemasolu.

Perifeerne neuropaatia on SSk korral harvem kui näiteks müopaatia. Esineda võivad aga näiteks trigeminaalneuropaatia, karpaalkanalisündroom, erinevad mononeuropaatiad, sensorimotoorne perifeerne neuropaatia, radikulopaatia, peenkiudude neuropaatia. SSk korral võib esineda ka autonoomse närvisüsteemi haaratus ja selle väljendused on eelkõige söögitoru kontraktiilsuse muutused, seedetrakti häired ja südame rütmihäired.

Paljudel SSk juhtudel on haaratud seedetrakt, ent tihti võib see kulgeda asümptomaatiliselt. Kuigi sagedamini on haaratud just söögitoru, siis tegelikult võib SSk nähtudest olla haaratud ükskõik mis seedetrakti osa. Klassikalised sümptomid on tingitud just söögitoru alumise sfinkteri talitlushäirest – kõrvetised, düsfaagia, täiskõhutunne, röhatised. Vahel võivad söögitoru probleemidele viidata hoopis larüngiit, gingiviit, hambaemaili erosioonid, kurguvalu või hommikune köha. Seedetrakti muude osade haaratuse korral võivad esineda nii gastropareesi sümptomid, kõhukinnisus, kõhulahtisus kui peensoole bakteriaalsest ülekasvust (SIBO) tingitud sümptomid koos imendumishäiretega. Gastroskoopial võib maos olla näha laienenud veresooni või iseloomulikku arbuusi meenutavat mao limaskesta (watermelon stomach).

SSk kaks klassikalist kopsuilmingut on interstitsiaalne kopsuhaigus ja pulmonaalhüpertensioon (PAH). Peamised sümptomid, mida tingib kopsuhaaratus ja mille kohta tuleb patsiendilt küsida, on koormusdüspnoe ning mitteproduktiivne köha. Ei tohi unustada, et vahel on fibrootilised muutused olemas juba ka siis, kui sümptomid veel puuduvad. Objektiivse staatuse kaardistamisel on oluline kuulatleda ka kopse, kus võib kuulda eelkõige bibasilaarselt lõppinspiratoorseid krepitatsioone (ingl velcro rales). PAH-i esmane sümptom on samamoodi klassikaliselt koormusdüspnoe, ent haigus võib algusjärgus kulgeda sümptomiteta. Kui PAH on juba väljendunum, võivad välja kujuneda klassikalised südame parema poole ülekoormuse sümptomid.

SSk korral võib olla haaratud ka süda ja seda nii primaarselt kui sekundaarselt lisaks kopsuhaaratusele ja neeruhaaratusele. Primaarse haaratuse väljendus võib olla üsna heterogeenne ning asümptomaatiline. Lisaks südame juhtesüsteemi häiretele võivad fibrootilisest muutustest olla haaratud ka müokard ja perikard.

Neerukahjustus võib tekkida nii vaskulaarsest fibroosist kui ka interstitsiaalsest kollageeni kuhjumisest. Sagedasemad ilmingud on mikroalbuminuuria, kreatiini taseme tõus ja hüpertensioon, samas kujuneb ohtlik neerukriis erinevatel andmetel kuskil 5–20%-l patsientidest. Neerukriisi korral tekib enamasti ohtlik hüpertensioon, neerupuudulikkus ning mikroangiopaatiline hemolüütiline aneemia koos trombotsütopeeniaga.

Laboratoorne leid

Seroloogilistest muutustest on tuumavastane antikeha ANA positiivne enamikul SSk juhtudel. Klassikalised SSk-ga seotud antikehad on Scl-70 vastased antikehad, RNA polümeraas III vastased antikehad, tsentromeerivastased antikehad, Th/To vastased antikehad ja fibrillariinivastased antikehad.

Lisaks võivad erinevad üldanalüüsid aidata leida viiteid organkahjustusele ja -haaratusele. Hemogrammis võib esineda nt aneemia, mis võib viidata nii veritsusele mao ektaasiatest kui ka rauapuudusele imendumishäirest. Uriinianalüüs ja kreatiniini määramine on neeruhaaratuse hindamiseks kasulikud. Kreatiinkinaas aitab hinnata lihasekahjustust. Ligikaudu veerandil patsientidest esineb CRV taseme tõus, enim just dnSSk korral ja haiguse varastes staadiumites, ning see korreleerub lisaks haiguse raskusastmele ka haiguse aktiivsuse, kehvema kopsufunktsiooni ja lühema elumusega (5). Südame parema poole ülekoormuse või kardiaalse haaratuse korral võib olla kasulik ka NT-proBNP määramine.

Uuringud

Kui põhjaliku anamneesi ja objektiivse leiu abil on püstitatud süsteemse skleroosi diagnoosihüpotees ning laboratoorne leid seda toetab, siis järgmine oluline samm on organkahjustuste hindamine. Klassikalised kopsu-uuringud, mida haigetele tehakse, on funktsionaalsed uuringud nii spirograafia kui difusiooniuuringuna kui ka natiivis kompuutertomograafia. Seedetraktiuuringute osas on esmane gastroskoopia, vastavalt vajadusele ka teised uuringud. Enamik reumatolooge teostab ise ka kapillaroskoopiat, et hinnata küünevalli kapillaaride muutusi, mis võiksid toetada SSk diagnoosi. Südamehaaratuse kahtlusel on esmased uuringud EKG ja ehhokardiograafia. Lähtuvalt haiguse raskusest, haaratusest ja edasistest raviplaanidest võivad olla vajalikud ka muud uuringud, nagu näiteks laiemad seedetraktiuuringud, elektroneuromüograafia, südame parema poole kateteriseerimine jm.

Rutiinselt ei kasutata SSk kindlakstegemisel nahabiopsiat, ent diagnostilistel raskustel, näiteks eristamaks muutusi eosinofiilsest fastsiidist, sklerödeemist, skleromüksödeemist vm, võib see olla vajalik.

Haiguse diagnoos põhineb siiski iseloomulikul kliinilise leiul, mida aitavad toetada laboratoorsed, radioloogilised ja funktsionaalsed uuringud.

Diferentsiaaldiagnoos

Diferentsiaaldiagnostiliselt tuleks mõelda eelkõige haigustele, mis võivad tekitada sarnaseid nahamuutusi, nagu sklerödeem, skleromüksödeem, eosinofiilne fastsiit, samamoodi ei saa unustada, et mõningad ravimid, toksiinid, keskkondlikud faktorid (vibratsioon) ja muud kehalised haigused (nt diabeet, hüpotüreodism, monoklonaalsed gammopaatiad, amüloidoos) võivad viia sarnaste nahamuutusteni. Nagu eespool kirjeldatud, on süsteemne skleroos kompleksne diagnoos, kus kombineeruvad iseloomulikud kliinilised, laboratoorsed ja radioloogilised/funktsionaalsed ilmingud.

Ravivõimalused

Kahjuks ei ole süsteemse skleroosi korral ühte universaalset ja hea efektiivsusega ravimit, mis oluliselt mõjutaks haiguse progressiooni. Lähtudes haiguse avaldumisvormist kasutatakse erinevaid immunosupressante ja bioloogilisi preparaate, mis võivad aidata ohjeldada haigussümptomeid ja nähte. Lisaks on erinevate organsüsteemide haaratuse korral kasutusel sümptomeid leevendavaid ravimeid (nt kõrvetiste ravi prootonpumbainhibiitoritega, muude seedetraktiosade haaratusel erinevad prokineetilised preparaadid, antibiootikumikuurid, endoskoopilised ja kirurgilised meetmed, Raynaud’ ja haavandite korral kaltsiumkanaliblokaatorid ja i/v prostanoidid jt veresooni laiendavaid preparaadid). Kopsufibroosi korral kasutame lisaks immuunsupressantidele võimalusel ka antifibrootilisi ravimeid. Neeruhaaratuse korral on kasutusel AKE inhibiitorid.

Süsteemse skleroosi korral on kasutatud ka autoloogset tüvirakkude siirdamist selleks sobilikele patsientidele.

SSk korral on peamised surmapõhjused kopsufibroos, PAH ja südamehaaratus (6).

Esmatasandi tegevused ja suunamine reumatoloogile

Süsteemse skleroosi korral on ilmselt kõige olulisem oskus pöörata tähelepanu sümptomitele ja objektiivsele leiule. Kui patsient kurdab liigesevalu, käte külmetamist või sõrmede turset, on kõige olulisem lisaks liigestele vaadata ka sõrmedel olevat nahka ning hinnata, kas seda on võimalik võtta volti. Lisaks võivad iseloomulike sümptomite olemasolul viia mõtte SSk suunas teleangiektaasiate, kaltsinoosi, pitting-armide või haavandite leidmine. Viimased küll viitavad juba enamasti mitte algusjärgus haigusele.

Patsiendilt tuleks küsida erinevate organsüsteemide kaebuste kohta, eriti aga seedetrakti ja hingamisteede probleemid kohta. Analüüsidest võib lisaks üldanalüüsidele määrata võimalusel ANA või süsteemse skleroosi paneeli, ent seda vaid iseloomulike sümptomite või leidude olemasolul, kui süsteemse skleroosi hüpotees on muude kliiniliste tunnuste alusel juba püsitatud.

Reumatoloogile võiks suunata patsiendi, kellel esinevad kirjeldatud nahamuutused koos muskuloskeletaalsümptomite ja Raynaud’ fenomeniga.

Kasutatud kirjandus

1. Giacomelli R, Ruscitti P, Allanore Y. Systemic sclerosis. EULAR on-line course on Rheumatic Diseases. 2007–2017 EULAR.
2. Varga J. Risk factors for and possible causes of systemic sclerosis (scleroderma). UpToDate, last update Jun 29, 2023.
3. Ingegnoli F, Ughi N, Mihai C. Update on the epidemiology, risk factors, and disease outcomes of systemic sclerosis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2018; 32 (2): 22
4. Peoples C, Medsger TA, Lucas M, et al. Gender differences in systemic sclerosis: relationship to clinical features, serologic status and outcomes. J Scleroderma Relat Disord 2016; 1 (2): 177–240.
5. Muangghan C, Harding S, Khimdas S, et al. Association of C-reactive protein with high disease activity in systemic sclerosis: results from the Canadian Scleroderma Reasearch Group. Arthritis Care & Research 2012; 64 (9): 1405–1414.
6. Tyndall AJ, Bannert B, Vonk M, et al. Causes and risk factors for death in systemic sclerosis: a study from the EULAR Scleroderma Trials and Research (EUSTAR) database. Ann Rheum Dis 2010; 69 (10): 1809–1815.