Spastiline parees lastel ja selektiivne dorsaalne risotoomia selle valikravina

Artikli autor: Josefina-Marii Sink, meditsiinitoimetaja

Tihe koostöö dr Haberli ja tema kolleegidega Saksamaalt algas juba 30 aastat tagasi, esialgu vaid konsultatsioonide näol. Nüüdseks on koostöö tulemus see, et Tallinna Lastehaigla ja Põhja-Eesti Regionaalhaigla (PERH) arstidel on oskus jälgida, ravida ja opereerida siinseid spastilise pareesiga lapsi, mille tulemusel paraneb nende liikumisvõime.

Kui kaua olete olnud seotud Eesti patsientide aitamisega? Kuidas selline koostöö sündis?

Kõik sai alguse 1990ndatel, kui Tallinna Lastehaigla lastekirurg dr Ann Paal otsis välismaalt abi vesipea ja seljaaju songaga laste aitamiseks. 30 aasta jooksul on sellest esmasest kontaktist kasvanud välja regulaarne koostöö ja riikidevaheline sõprus.

Selektiivse dorsaalse risotoomiaga (SDR) puutusin ma esimest korda kokku USA-s, kus lisaks muule omandasin operatsiooniks vajaliku tehnika. Selle teadmise tõin kaasa Euroopasse. Nüüdseks olen loonud SDR-i keskused Saksamaale, Prantsusmaale ja aidanud teed rajada ka Eestis. Kui varem käisid Eesti lapspatsiendid Saksamaal SDR-operatsioonidel, siis aastate jooksul küpses mõte panna kokku ka Eesti kirurgiline meeskond. Ikka selleks, et Eesti lapsi paremini aidata. Aastatepikkune töö kandis vilja 2022. aastal, kui juulikuus tehti esimesed kaks operatsiooni PERH-is. Vaatamata COVID-pandeemiale, reisikeeldudele ja erinevatele takistustele tegid Eesti ja Saksa kolleegid operatsioonid edukalt. Lapsed tunnevad end hästi ja on väga rõõmsad, et said sellist ravi just kodumaal. Kokku tehti eelmisel aastal viis operatsiooni – kõik väga edukalt.

Kui kaugel on Eesti meeskond praegu sellest, et hakata tegema SDR-operatsioone täiesti iseseisvalt?

Eesmärk on alati olnud luua püsiv meeskond, kes suudaks Eestis operatsioone iseseisvalt läbi viia. Meeskonna kokkupanemine oli üsna keeruline ja aeganõudev ülesanne, kuid õnnestus edukalt.

Eesti meeskond on nüüd peaaegu täielikult valmis, et SDR-operatsioone ise teha. Eelmise aasta teises pooles tehti viis operatsiooni. Jätkuvalt on ootejärjekorras mitmeid patsiente. Minu arvates on kirurgilisel meeskonnal tarvis viia läbi umbes 40–60 SDR-operatsiooni, et omandada hea operatsioonitehnika ning harjuda patsientide anatoomiliste erinevuste ja isepärasustega. Seega tuleb nüüd vaid tuld anda!

Mis on olnud seni peamine takistus? Mis teeb selle operatsiooni nii keeruliseks?

Põhiline takistus on seni olnud teadlikkuse suurendamine nii patsientide kui ka arstide seas. Informatsioon spastilise pareesi efektiivse kirurgilise ravi võimalusest peab jõudma perearstide, lastearstide ja lasteneuroloogideni. Neil peab olema vajalik info, et võtta ühendust operatsioone teostava meeskonnaga. Praeguse seisuga on lapsevanemad, kelle lastel on leitud see haigus, üsna teadlikud, sest üldjuhul on nad koondunud sotsiaalmeediagruppidesse, kus infot vahetada. Tihti lähevad nad lastearsti vastuvõtule, et küsida ise operatsiooni tegemise võimaluste kohta.

Otsus operatsiooni kasuks ükskõik millisel lapspatsiendil peab selle haiguse korral tulema lasteneuroloogilt. Kõik patsiendid ei ole selleks sobivad kandidaadid. Mõnikord on vaja ka neuroloogi ja isegi geneetiku abi, et välistada liikumispiirangu põhjusena mõni neuroloogiline degeneratiivne haigus. Operatsiooniga kaasnevad teatud riskid, sest eksimuse korral on oht tekitada patsiendile pöördumatu kahjustus valede seljaajunärvide läbilõikamisel. Sel põhjusel peab igal operatsioonil viibima ka neurofüsioloog, kes annab opereerimisel korrektseid juhiseid, milliste närvijuurtega võib manipuleerida.

Kogu operatsiooni läbiviimiseks on vaja multidistsiplinaarset meeskonda. Esiteks on vajalik neurokirurg, sest ühegi teise arsti kompetents lõikuse teostamiseks ei ole siinkohal piisav. Lisaks on oluline otsustada kõikide spastilise pareesiga laste korral, milline on patsiendi üldine ravieesmärk ja -plaan, sest ravi ei piirdu vaid kirurgilise sekkumisega ühe operatsiooni näol. Vaja on kindlasti ka konservatiivset ravi, samuti ortopeedi, lasteneuroloogi, taastusraviarsti ning füsioterapeudi abi. Ülimalt tähtis on pärast operatsiooni patsientide järelkontroll, konservatiivse ravi ja kogu taastusprotsessi jälgimine, mistõttu ei tohiks nad kindlasti multidistsiplinaarse meeskonna vaateväljast ära kaduda. Igal aastal peaks varem operatsioonil käinud laps tulema tagasi kontrolli.

Milline on selle operatsiooni tulemus laste tervisele? Kui palju paraneb laste haigusseisund?

SDR-operatsiooniga saab leevendada alajäsemete spastilisest pareesist tingitud liigset lihastoonuse suurenemist. Lihastoonuse vähendamine operatsioonil tähendab seda, et teeme endast parima ortopeediliste operatsioonide edasilükkamiseks. Kliiniline kogemus on näidanud, et väljendunud spastilise pareesiga lastel ja täiskasvanutel halveneb liigese liikuvus sedavõrd, et tihti vajavad nad ortopeedilisi operatsioone. SDR-operatsiooniga püüame vähendada lapsele vajalikke kirurgilisi sekkumisi, kuid täielikult neid vältida alati ei õnnestu.

Operatsiooni lõpptulemus on alati sama – lihaste spastilisus väheneb ja nende üldine normaalne füsioloogiline funktsioon paraneb. Kahjuks ei saa ühegi operatsiooniga tagasi pöörata nendel lastel esinevat ajukahjustust. Sellegipoolest on nende laste jaoks SDR-operatsioon eelis, kuna elukvaliteet paraneb.

Kui oluline on SDR-operatsiooni järel taastusravi? Kas Teie hinnangul on Eestis selleks piisavalt head võimalused?

Pärast operatsiooni on patsiendid alati väga nõrgad ja peavad õppima uuesti enda lihaseid õigesti kasutama. See õppeprotsess võtab tavaliselt aega nädalaid, kuid, aastaid. Taastusravi, ennekõike füsioteraapia näol, on vahetult pärast operatsiooni spetsiifiline. Esimesed kaks aastat on taastusravi väga oluline ja oluliste nüanssidega. Sellel perioodil peavad taastusravi pakkuma eraldi selleks koolitatud füsioterapeudid. Hiljem on võimalik ka teistel füsioterapeutidel, kes nende patsientidega ehk varem ei ole kokku puutunud, vastavat taastusravi pakkuda.

Olen veendunud, et Eestis on Tallinna Lastehaiglas ja Haapsalu Neuroloogilise Rehabilitatsiooni Keskuses vajalikud ressursid ning oskused laste taastusraviks olemas.

Mida see Teie arvates tähendab nii Eesti kui naaberriikide patsientidele, kui Eestis tekib võimekus SDR-operatsioone ise teha?

Regulaarselt operatsioonide tegemiseks on vaja kogenud meedikute meeskonda ja seesugust ei ole kerge luua lühikese ajaga, kuna neil on vaja nii koolitust kui ka praktilist kogemust. Seetõttu loodame, et naaberriikidest saadavad ka Läti, Leedu ja Soome Eestisse patsiente, kellel on näidustatud selektiivne dorsaalne risotoomia. Tallinn võiks tulevikus kujuneda kohaks, kus pakutakse väljaõpet SDR-operatsiooni järel patsientide füsioteraapia ning ortopeedilise ravi läbiviimiseks.

Väga keeruline on operatsioonide teostamisel tulevikus rahastus. See on sotsiaalökonoomiline probleem, millega arstid tegeleda ei saa, kuid millele tuleb lähiajal mõelda ning leida parim võimalik lahendus. Kuna operatsioonid on väga kallid, siis on küsimärgi all, kuidas välismaalt tulevad patsiendid suudavad operatsiooni eest maksta, arvestades, et neil ei ole Eesti tervisekassa ravikindlustust.

Artikkel ilmus veebruari Perearstis. Telli ajakiri siit!