Sotsiaalärevus ja selle ravivõimalused – miks on tervishoiutöötajana oluline selle äratundmine?

Autor: Merje Luht, kliiniline psühholoog, Põhja-Eesti Regionaalhaigla psühhiaatriakliinik, Confido Meditsiinikeskus. Artikkel ilmus mai Perearstis. Med24 avaldab ajakirjade artikleid valikuliselt. Perearsti ja teisi meditsiiniajakirju saab tellida siit.

Sotsiaalärevuse paremaks mõistmiseks on leitud mõningaid psühholoogilisi faktoreid, mis aitavad selgitada, kuidas häire püsib. Selleks on Clark ja Wells (11) loonud sotsiaalärevuse kognitiivse mudeli, mille kohaselt on sotsiaalne hirm seotud ebarealistlike sotsiaalsete standarditega ning raskustega saavutavate sotsiaalsete eesmärkide seadmisel (7). Inimestel on tahe jätta sotsiaalsetes olukordades iseendast soovitud mulje, kuid selle saavutamises on nad ebakindlad.

Sotsiaalärevuse korral on peamine hirm sattuda häbisse ja saada teistelt negatiivne hinnang (2). Seetõttu hindavad sotsiaalärevad inimesed sotsiaalsesse olukorda sisenedes seda ohtlikuks ehk ärevust tekitavaks, mida tekitab hirm võimaliku negatiivse tagajärje ees (nt esinemine läheb untsu ja teised hindavad teda negatiivselt) (5). See hinnang aga vallandab sotsiaalärevushäirega inimesel olulise nihke tähelepanus. Hakatakse iseend jälgima, märkama negatiivseid aspekte endas ning kuna kardetud sotsiaalne tagajärg on inimese jaoks tõenäoline, siis võib ärevus, sh ka füsioloogilise erutuse tase, tõusta optimaalsest tasemest kõrgemale, mida tajutakse enesekontseptsioonile ohtlikuna, kuna inimene hindab enda võimeid ärevusega toime tulla kehvaks.

Peamiselt kerkivad fookusesse füsioloogilised aistingud ja keskendumine iseendale vähendab teadlikkust objektiivsest informatsioonist, mistõttu ehitatakse oma minapilt üles oletustest, mida teised temast arvavad. Need oletused on aga loodud oma sisetunde põhjal, mis ekslikult arvatakse peegeldavat seda, kuidas teised teda näevad. Selleks et vältida negatiivset tagajärge ehk inimese hinnangul sotsiaalset katastroofi (sh tõrjumist, piinlikkust, staatuse kaotust), kasutatakse nii turvalisus- kui ka vältimiskäitumisi (5). Turvalisuskäitumisteks loetakse tegevusi, mida tehakse, et tunda end turvaliselt, näiteks punastamise korral kantakse rohkelt meiki, ettekannet tehes räägitakse kiiresti, peidetakse käsi jne. Vältimiskäitumise juurde kuuluvad kõik käitumised, mida tehakse ärevuse vältimiseks, näiteks avalikus kohas mitte söömine, isiklikest teemadest mitte rääkimine, tegevuste (naabriga kokkusaamine või poeskäik rahvarohkes kohas) edasilükkamine jt.

Pärast sotsiaalset olukorda mõtleb inimene olukorrale tagasi ning toimub järeltöötlus, mis tihtipeale hõlmab ärevust ja negatiivset minapilti, kus meenutatakse olukorda negatiivsemalt, kui see tegelikult oli. Seetõttu toimub sotsiaalärevusega inimestel ka sotsiaalsetesse olukordadesse minnes juba eeltöötlus, mille ajal on esiplaanil mõtted oma varasematest sotsiaalsetest ebaõnnestumistest, see omakorda viib probleemi püsimiseni (7).

Taolised ebamugavad aistingud ja mitteadaptiivsed käitumisstrateegiad avaldavad olulist mõju ja tekitavad probleeme paljudele, kuna järjepidevalt sotsialiseerumist vältida on üsna keeruline (3).

Miks on tervishoiutöötajana oluline selle äratundmine?

Sotsiaalärevushäirega inimestel, nii lastel kui ka täiskasvanutel, on suurem risk kannatada kroonilise stressi all (4). Sageli väldivad nad olulisi tegevusi (sh koolis ja tööl) või kui suudavad kohale minna, siis nad üldjuhul ei võta seal osa (näiteks koosolekutel sõnavõtmine). Nende elukvaliteet halveneb ja suurema tõenäosusega on nad ülemäärase ärevuse tõttu töötud, vähenenud töövõimega või viibivad töölt eemal, langevad koolist välja (6). Samuti võib esineda probleeme lähisuhete loomisega.

Arvestades sotsiaalärevusehäire iseloomu, siis pöördutakse ka arsti poole harvem kui mõne muu psüühikahäire korral. Isegi kui arsti juurde minnakse, siis välditakse sotsiaalärevusega seotud mure väljendamist (4). Tavaliselt jõuavad sotsiaalärevusega inimesed arsti juurde mõne muu kaasuva haiguse tõttu (6).

Kuigi sotsiaalärevust ja häbelikkust kogevad paljud, saab sotsiaalärevushäire all kannatajaid diferentsida selle kaudu, kuidas see mõjutab nende funktsioneerimist ja kui palju häiritust see inimesele põhjustab (3). Pahatihti võidakse sotsiaalärevushäire all kannatajat pidada ekslikult lihtsalt häbelikuks, mille tõttu sotsiaalärevushäiret aladiagnoositakse ja inimene võib jääda adekvaatse ravita (6).

Sotsiaalärevushäire patogenees ja riskitegurid

Kuigi sotsiaalärevuse väljakujunemise täpseid mehhanisme täielikult ei mõisteta, arvatakse, et selle arengule aitavad kaasa mitmed tegurid, sh nii geneetiliste, neurobioloogiliste, psühholoogiliste kui ka keskkonnategurite kombinatsioonid (6). Uuringud on näidanud, et sotsiaalärevuse riskiteguriteks võib pidada lapseea negatiivseid kogemusi (nt kiusamine, ohvrirollis olemine) ja käitumuslikku inhibeeritust, st ettevaatlikkust uutes olukordades (6). Vanemate sotsiaalärevushäire võib ennustada väikelastel hirmu ja vältimist ning laste autonoomse närvisüsteemi düsregulatsiooni, kusjuures viimane on ärevushäirete geneetilise haavatavuse marker. Samuti peetakse neurootilisust ärevushäirete väljakujunemisel oluliseks riskifaktoriks. Väikelaste uuringutes on leitud, et isa mänguliselt julgustav käitumine ning lapse ekstravertsus on seotud sotsiaalse ärevushäire väiksema riskiga (6).

Uurijad on leidnud, et mitmed aju osad on seotud hirmu ja ärevusega ning et geneetika mõjutab nende piirkondade toimimist. Ajukuvamismeetodite uuringud sotsiaalärevusest on aidanud paremini mõista häire füsiopatoloogiat ning on leitud mõningaid viiteid talitlushäiretest erinevates ajupiirkondades, sh nii amügdala, hipokampuse, insula, orbitaal-frontaalses ajupiirkonnas kui ka serotoniini regulatsioonis (7). Näiteks on leitud viiteid sotsiaalärevushäire seostest nii aju limbilise kui ka paralimbilise piirkonna suurenenud aktiivsusega (8). Lisaks on täheldatud, et virgatsainete tasakaalutus võib mängida rolli häire väljakujunemises. Sealhulgas on serotoniini ja dopamiini aktiivsus olnud suurem nendes aju piirkondades, mida seostatakse hirmu (amügdala) ja tasuga (naalduv tuum), st suurem aktiivsus korreleerub sümptomite raskusastmega (9).

Sotsiaalärevuse sümptomid ja diagnoosimine

Sotsiaalärevust võib vaadelda kui ärevusega seotud sümptomite kontiinumit, mis varieerub häbelikkusest kuni diagnostiliselt olulisel määral väljendunud sotsiaalärevushäireni (varem käsitletud kui sotsiaalfoobiat) (1).

See ärevuse kontiinum hõlmab endas nii füsioloogilisi, kognitiivseid kui ka käitumuslikke sümptomeid, mis avalduvad erinevates sotsiaalsetes olukordades varieeruva intensiivsusega. Füsioloogilised sümptomid on need, mida tavaliselt kogetakse enne sotsiaalset olukorda, selle ajal ja pärast seda, näiteks higistamine, värinad, südame puperdamine, iiveldus, pearinglus või punetus. Sotsiaalärevuse korral on kõige häirivamad need sümptomid, mis võivad teistele välja paista. Kognitiivsed sümptomid hõlmavad endas tavaliselt negatiivseid uskumusi, eelarvamusi ja mõtteid iseenda või sotsiaalsete olukordade kohta – mõtted oma füsioloogilisest erutusest ja mure selle üle, et teised märkavad seda, hirm võõrastega rääkimisel, mure piinlikkuse pärast, kõige hullema tagajärje eeldamine jms. Käitumuslikeks sümptomiteks loetakse tegevusi, mida sotsiaalärevusega inimene teeb ärevuse korral, sh nii turvalisus- kui ka vältimiskäitumised (6).

Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni viimase versiooni (ICD-11) (12) kohaselt on diagnoosimiseks oluline, et esineks ülemäärane hirm või ärevus ühes või mitmes sotsiaalses situatsioonis (nt teistega suhtlemine, tegevused, kus inimene tunneb, et teda võidakse jälgida; esinemine jt). Ta muretseb selle üle, et tal on nähtavad ärevuse sümptomid, või võib käituda viisil, mida teised hindavad negatiivselt (nt on alandav, piinlik, võib viia tõrjumiseni või on solvav). Välditakse olulisi sotsiaalseid olukordi või talutakse neid ülemäärase hirmu või ärevusega ning sümptomid ei ole mööduvad (püsivad pikema aja jooksul, nt vähemalt mitu kuud). Lisaks pole kaebused paremini seletatavad mõne muu psüühikahäirega ning sümptomid põhjustavad märkimisväärset stressi, kuna häiritud võivad olla olulised eluvaldkonnad. Kui funktsioneerimine säilib, siis ainult ülemäärase lisapingutusega.

Sotsiaalärevus esineb tihti koos nii teiste ärevuse või hirmuga seotud häirete kui ka depressiooniga. Sotsiaalärevushäirega inimestel on ka suurem risk psühhoaktiivsete ainete kasutamisest tingitud psüühikahäire väljakujunemiseks, seetõttu tuleks hindamisel uurida ka nende probleemide olemasolu kohta. Alkoholi kuritarvitamine sotsiaalse ärevusega inimeste seas on üsna levinud, kuna paljud on õppinud alkoholi tarvitama ärevuse leevendamiseks nii enne sotsiaalseid olukordi kui ka nende ajal (2). Depressiooni ja sotsiaalärevushäire esinemise korral on oluline selgitada välja nende kahe seisundi seos aja jooksul (2). Kui ärevuse sümptomid eelnesid selgelt depressiooni algusele, võib osutuda vajalikuks sotsiaalärevuse häire eraldi diagnoos. Kui ärevus on seotud teiste depressiooni sümptomitega, võib ärevust pidada depressiooniepisoodi osaks.

Sotsiaalärevushäire sõelumisel võib abistavaks osutuda see, kui inimeselt esmalt küsida „kas oled märganud, et väldid sotsiaalseid olukordi ja tegevusi?“ ja järgmisena „kas oled ärevil või tunned piinlikkust sotsiaalsetes olukordades?“ (6). Kui häire sõelumisel esineb viiteid võimalikule sotsiaalärevushäirele, kuid spetsialistil puudub vaimse tervise hindamiseks vajalik kompetents, siis oleks adekvaatne suunata inimene täiendavaks hindamiseks edasi vaimse tervise spetsialisti poole (nt kliiniline psühholoog, psühhiaater, vaimse tervise õde). Vaimse tervise spetsialist hindab lisaks nii vaimse tervise seisundit kui ka sellega seotud funktsioneerimisraskusi ning probleeme suhtluses ja interpersonaalsetes suhetes. Häire hindamisel on oluline uurida ärevuse sümptomeid, seda, milliseid olukordi inimene väldib, mida ta kardab nendes sotsiaalsetes olukordades juhtuvat, milline on inimese minapilt, milliseid turvalisuskäitumisi ta kasutab, eel- ja järeltöötluse sisu, lisaks tööalase, finantsilise, haridusliku ja sotsiaalse valdkonna ülevaade, ravimite, alkoholi ja muude ainete tarvitamise taust.

Ravivõimalused

On mitmeid võimalusi, kuidas inimene saab ka ise ennast aidata, et sotsiaalärevusest tingitud häirivaid sümptomeid ja vaevusi leevendada. Näiteks võib abistavaks osutuda häire kohta lugemine, sh ärevuse erinevatest sümptomitest teadlikuks saamine. Sotsiaalsesse olukorda minnes tasub meeles pidada, mis on see ülesanne või eesmärk, mida täitma minnakse (nt esitluse ettekandmisel info edastamine). Lisaks tervislik eluviis ja enese eest hoolitsemine, sealhulgas piisav puhkus ja uni, mõõdukas füüsiline aktiivsus, alkoholi ja narkootikumide tarvitamisest hoidumine, raviskeemi korrektne järgimine (nii farmakoloogiline ravi kui ka psühhoteraapias käimine), lähedastega ühenduses olemine, meeldivate tegevuste harrastamine.

Sotsiaalärevushäire on hästi ravitav psühhoteraapiaga, näiteks kognitiiv-käitumisteraapiaga ja/või ravimitega (7, 10). Kognitiiv-käitumisteraapia baseerub ideel, et meie mõtted, tunded ja käitumised on omavahel seotud ning üht neist mõjutades saame tekitada muutust teises (Eesti Kognitiivse ja Käitumisteraapia Assotsiatsioon). Psühhoteraapia eesmärk on muuta moonutatud enesetaju ning veendumusi, mis on seotud sotsiaalse käitumise ebaõnnestumise tagajärgedega. Seega õpitakse teraapia käigus märkama ja muutma negatiivseid mõtteid iseendast ning arendama oskusi, mis aitaksid sotsiaalsetes olukordades enesekindlam olla. Täpsemalt hõlmab psühhoteraapia endas erinevaid tehnikaid, sh eksponeerimist ärevust tekitavatele olukordadele, sotsiaalsete oskuste õpet, lõdvestusharjutusi, kognitiivset restruktureerimist.

Sotsiaalärevushäire raviks võib piisata ainult psühhoteraapiast või farmakoloogilisest sekkumisest, kuid mõningatel juhtudel ei pruugi ravivastus olla piisav. Sellisel juhul tuleb kaaluda kombineeritud ravi. Vahel võib olla ka nii, et inimene ise ei ole valmis või ei soovi minna psühhoteraapiasse, siis võiks alustada farmakoloogilise raviga ning mõne aja pärast hinnata valmisolekut psühhoteraapiaks. Farmakoloogilistest sekkumistest kasutatakse enamasti antidepressante, nagu SSRI-d (nt sertraliin või estsitalopraami) või väikeses annuses ja lühiajaliselt bensodiasepiini tüüpi rahusteid (7, 10).

Kasutatud kirjandus

1. Barret T, Cooper M. Prevention and Early Intervention of Social Anxiety Disorder. In: Hofmann SG, DiBartolo PM. Social Anxiety Clinical, Developmental, and Social Perspectives. Elsevier, 2014: 311–330.
2. Herbert JD, Brandsma LL. Assessment of Social Anxiety and its Clinical Expressions. In: Hofmann SG, DiBartolo PM. Social Anxiety Clinical, Developmental, and Social Perspectives. Elsevier, 2014: 45–94.
3. McNeil DW, Randall CL. Conceptualizing and Describing Social Anxiety and Its Disorders.In: Hofmann SG, DiBartolo PM. Social Anxiety Clinical, Developmental, and Social Perspectives. Elsevier, 2014: 3–26.
4. Brook C A, Schmidt L A. Social anxiety disorder: A review of environmental risk factors. Neuropsychiatr Dis Treat. 2008 Feb; 4 (1): 123–143.
5. Schultz LT, Heimberg RG. Attentional focus in social anxiety disorder: Potential for Interactive processes. Clinical Psychology Review 2008; 28: 1206–1221.
6. Leichsenring F, Leweke F. Social Anxiety Disorder. New England Journal of Medicine 2017; 376 (23): 2255–2264.
7. Hofmann SG. Cognitive Factors that Maintain Social Anxiety Disorder: a Comprehensive Model and its Treatment Implications. Cogn Behav Ther. 2007; 36 (4): 193–209.
8. Freitas-Ferrari MC, Hallak JEC, Trzesniak C, et al. Neuroimaging in social anxiety disorder: A systematic review of the literature. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. May 2010; 34 (4): 565–580.
9. Hjorth OR, Frick A, Gingnell M, et al. Expression and co-expression of serotonin and dopamine transporters in social anxiety disorder: a multitracer positron emission tomography study. Mol Psychiatry 2021; 26: 3970–3979.
10. Rodebaugh TL, Holaway RM, Heimberg RG. The treatment of social anxiety disorder. Clinical Psychology Review. 2004; 24 (7): 883–908.
11. Clark DM, Wells A. A cognitive model of social phobia. In Social Phobia: Diagnosis, assessment and treatment. Edited by: Heimberg, Liebowitz MR, Hope DA, Schneier FR. New York: Guilford Press, 1995: 69–93.
12. International Classification of Diseases, Eleventh Revision (ICD-11), World Health Organization (WHO). 2019/2021. https://icd.who.int/browse11.