Seedetrakti olulisemad funktsionaalsed häired vastsündinueast väikelapseeani

Seedetrakti erinevaid vaevusi – isutust, iiveldust, toidu tagasiheidet, oksendamist, kõhuvalu, kõhulahtisust, kõhukinnisust – esineb igas vanuses lastel vägagi sageli. Tähtis on rõhutada, et arstil on keeruline täpselt mõista just vastsündinutel, imikutel või väikelastel esinevate vaevuste olemust, sest enda enesetunnet ja vaevusi sõnadega veel väljendada mitteoskav laps annab oma mistahes hädadest või soovidest teada rahutusega või nuttes, süvendades nutuga lapsevanemates veelgi ärevustunnet ja muret lapse pärast. Seetõttu ongi oma laste vaevuste tõttu perearsti ja lastearsti poole pöörduvate lastevanemate hulk suur (1, 2).

Oluline on, et nii terve kui ka haige lapsega tegeleval arstil on lisaks tänapäevastele teadmistele lastehaigustest ka teadmised lapseea erinevate perioodide füsioloogilistest iseärasustest, eakohase kaaluiibe-kasvamise normidest, psühhomotoorsest arengust ning ka toitmise põhimõtetest (3).

Seedetraktivaevuste põhjused lastel võivad olla nii funktsionaalsed häired kui ka orgaanilised haigused. Seedetrakti funktsionaalseid häireid käsitletakse Rooma klassifikatsioonides (Roomas koostatud – seetõttu on need nimetatud Rooma klassifikatsioonideks). Esimeses seedetrakti funktsionaalsete häirete klassifikatsioonis ei olnud lapseeas esinevaid vaevusi ja sümptomeid käsitletud eraldi (klassifikatsioon hõlmas vaid täiskasvanute seedetrakti funktsionaalseid häireid) (4). Esimene laste seedetrakti funktsionaalsete häirete klassifikatsioon (Rooma II) ilmus 1999. aastal ajakirjas Gut (5). Kuna füsioloogilised iseärasused on kogu lapseea 18 eluaasta jooksul vägagi erinevad, jaotati järgmise, 2006. aastal ilmunud Rooma III klassifikatsiooni järgi laste seedetrakti funktsionaalsed häired omakorda kahte ealisse gruppi: funktsionaalsed häired vastsündinutel, imikutel ja väikelastel (sünnist kuni nelja aasta vanuseni) (6) ning funktsionaalsed häired eelkoolieas ja koolieas lastel (4–18 aasta vanuses lastel) (7). Samalaadne vanusejaotus, kuid sisus täiustatud-muudetud, on kirjas ka viimases, Rooma IV klassifikatsioonis (8, 9). Käesolevas artiklis käsitleme 0–4 aasta vanuste laste sagedasemaid seedetrakti funktsionaalseid häireid.

Kuigi seedetrakti funktsionaalsed häired on orgaaniliste haigustega võrreldes sagedasemad ja seega igapäevasemad, on arstil ikkagi oluline pidada meeles just haigustele viitavaid tähiseid ehk alarmvaevusi ja -sümptomeid, mis ei ole iseloomulikud funktsionaalsetele häiretele. Vägagi põhjalikule anamneesile lisaks on ilmtingimata oluline ka lapse põhjalik läbivaatus, sh ka kaalu- ja kasvudünaamika hindamine kasvukõveratel.

Seedetrakti funktsionaalsed häired vastsündinueast väikelapseeani ehk 0–4 aasta vanustel lastel (Rooma IV klassifikatsioon; 8):

1. Regurgitatsioon ehk gastroösofageaalne refluks
2. Ruminatsioon
3. Tsüklilise oksendamise sündroom
4. Koolikud
5. Funktsionaalne kõhulahtisus
6. Düskeesia
7. Funktsionaalne kõhukinnisus

Regurgitatsioon ehk gastroösofageaalne refleks

Gastroösofageaalne refluks on funktsionaalne häire, kui:

• esineb kolme elunädala kuni 12 elukuu vanustel lastel;
• esineb vähemalt kaks korda päevas vähemalt kolme nädala vältel;
• puuduvad vähene kaaluiive või kõhnumine, kasvupeetus, apnoed, aspiratsiooninähud, veri oksemassides, imemise ja neelamise häired, sundasend, üldseisundi häire.

Gastroösofageaalne refluks kui füsioloogiline ealine eripära on sage probleem imikutel, see esineb vähemalt kord päevas 41–67%-l tervetest nelja kuu vanustest. On oluline märkida, et gastroösofageaalne refluks ongi kuni umbes 8. elunädalani füsioloogiline, ning seda just vastsündinute ja imikute ealiste iseärasuste tõttu (seedetrakti motoorika, söögitoru sulgurlihased ning kogu lihaskond on veel ju ebaküps ning alles koordineerumas ning arenemas). See ongi sagedasim seedetrakti probleem esimesel kolmel elukuul, tihtipeale taandub see ilma medikamentoosse ravita enamikul imikutel 6–12 kuu vanuses (10).

Gastroösofageaalne refluks on maosisaldise tagasiheide söögitorru, suhu või ninaneelu söögitoru alumise sulgurmehhanismi transitoorse lõdvestumise tõttu. Söögitoru alumine sulgurlihas on gastroösofageaalse refluksiga isikutel ka lühem, refluksi soodustab söögitoru ja mao aeglane tühjenemine, seega kogu seedetrakti aeglane motoorika, ning soodustab ka geneetiline eelsoodumus (13q14, 9q22-31).

Gastroösofageaalsest refluksist kui funktsionaalsest häirest peab arst eristama medikamentoosset ravi vajavat gastroösofageaalset reflukshaigust, millele võib olla iseloomulik oksendava lapse vähene kaaluiive või kõhnumine, veriokse, peiteveri okses, veriroe või peiteveri roojas, kasvupeetus, toidust keeldumine, ka rauavaegusaneemia.

Ruminatsioon

Ruminatsioon on funktsionaalne häire, kui:

• esineb vähemalt kahe kuu vältel;
• esinevad kõhulihaste, diafragma ja keele korduvad rütmilised tahtlikud kontraktsioonid, mille tagajärjel paiskub maosisu tagasi suhu. See mass näritakse uuesti läbi ning neelatakse uuesti.
• Diagnoosimiseks on lisaks vajalik vähemalt kolm lisatingimust järgnevatest:
• sümptomite tekkel lapse vanus 3–8 kuud,
• vaevused püsivad vaatamata gastroösofageaalse reflukshaiguse ravile,
• ruminatsiooni ei esine lapse une ajal ega lapsega tegelemise ajal.

See on maosisu provotseeritud tagasiheide suhu (või ka suust välja). Ruminatsiooni täpsed tekkemehhanismid on siiani veel ebaselged, kuid seda peetakse psühholoogiliseks ja psühhiaatriliseks probleemiks, mis esineb sagedamini arengupeetusega lastel.

Tsüklilise oksendamise sündroom

Tsüklilise oksendamise sündroomile on iseloomulik:

• vähemalt kaks tunde või päevi kestvat oksendamishoogude perioodi viimase kuue kuu vältel;
• oksendamisperioodid on igal patsiendil stereotüüpsed;
• oksendamishoogude vaheaegadel on laps terve: heas üldseisundis, vaevusteta ja sümptomiteta.

Esimesed meditsiinilised andmed tsüklilise oksendamise sündroomi kohta pärinevad W. Heberdenilt juba 1806. aastast. Üksikasjalikult kirjeldas aga üheksal 4–8-aastasel lapsel stereotüüpseid oksendamishooge Samuel Gee 1882. aastal ning nimetas selle sündroomi tsüklilise oksendamise sündroomiks. Populatsiooniuuringute tulemuste alusel on teada, et tsüklilise oksendamise sündroom võib alata 2–7 aasta vanustel lastel, kuid ka hiljem ning tegemist on sagedase probleemiga, mis esineb 3,4%-l väikelastest (11). Enamikul tsüklilise oksendamise sündroomiga haigetest on aga igat erinevat, äkki algavat oksendamishoogudega haigusperioodi käsitletud sageli just viirusinfektsioonina. Anamneesis ongi oluline selgitada oksendamise täpne iseloom (sh seda, kas sarnaseid oksendamishaigushooge on esinenud ka varem).

Imikute koolikud

Imiku koolikutele kui funktsionaalsele häirele on iseloomulik:

• rahutus- ja karjumishood algavad või lõpevad enne viiekuuseks saamist (0–4 kuud);
• imikute korduvad rahutus- ja karjumishood, mis algavad ilma näilise põhjuseta ja ka lõpevad ilma näilise põhjuseta;
• karjumishoogude kestus vähemalt kolm tundi päevas, vähemalt kolmel päeval nädalas, vähemalt ühe nädala vältel;
• imikute üldseisund on häireta, kaalu- ja kasvuiive eakohane ning puuduvad haiguse tunnused.

Koolikud on imikutel sage vaevus, need esinevad sünnist kuni 12. nädalani umbes pooltel imikutel. Kui miski imikut häirib, annab ta sellest teada nutuga. Tavapäraseks võib pidada imiku nuttu ööpäevas kokku umbes kolm tundi. Kuigi nutu täpset pikkust ei hakka ju ükski lapsevanem minuti kaupa kokku arvutama, tundub lapse karjumise aeg pikem, kui see tegelikult on, süvendades lapsevanemas muret ja ärevust. Samas on koolikutega laps nutuhoogude vaheajal heatujuline, ta sööb, kasvab ja areneb hästi. Nii nagu enamiku funktsionaalsete häirete korral, ei ole ka koolikute täpne tekkemehhanism teada (8).

Funktsionaalne kõhulahtisus

Funktsionaalsele kõhulahtisusele kui funktsionaalsele häirele on iseloomulik:

• vähemalt nelja suuremahulise roojaportsu valutu eritus päevas;
• kõhulahtisus vähemalt nelja nädala vältel;
• vaevuse algus 6–60 kuu vanuses;
• kõhulahtisus esineb vaid päevasel ajal, mitte öösiti;
• lapse päevane toidukogus ja kaloraaž on küllaldane;
• lapsel on hea üldseisund, eakohane kaalu- ja kasvuiive.

Krooniline kõhulahtisus võib olla seedetrakti funktsionaalse häire, kuid ka malabsorptsioonisündroomi erinevate põhjuste väljendus. Kuigi tüüpilise malabsorptsioonisündroomiga kulgevate tsöliaakiajuhtude arv kogu maailmas on nüüdseks vähemuses võrreldes varjatud tsöliaakiajuhtudega, tuleb igal kroonilise kõhulahtisusega haigel ikka rõhutada ka tsöliaakia võimaluse meelespidamist. Tsöliaakia erinevatest väljendusvormidest ja äratundmisest ning korrektsest diagnoosimisest kirjutasin ajakirja Perearst 2017. aasta märtsinumbris (12).

Düskeesia (dyschezia, nn raske roojamine)

Düskeesiale kui funktsionaalsele häirele on iseloomulik:

• esinemine 0–9 kuu vanustel imikutel;
• enne pehme, tavapärase (mitte kõva) rooja väljutamist on laps vähemalt 10 minuti vältel rahutu, nutab;
• lapsel on hea üldseisund, positiivne kaalu- ja kasvuiive ning tal ei esine haigustunnuseid.

Ekslikult peetakse lapsel enne roojamist esineva rahutuse põhjuseks hoopis kõhukinnisust, mida aga düskeesia puhul tegelikult ei esine. Seega on düskeesia korral mittevajalikud ja kindlasti taunitavad kõik päraku piirkonna korduvad manipulatsioonid, sh ka klistiirid.

Funktsionaalne kõhukinnisus

Funktsionaalsele kõhukinnisusele on iseloomulik vähemalt ühe kuu vältel vähemalt kaks järgnevatest kriteeriumidest:

• kaks või vähem defekatsioonikorda nädalas,
• esineb kõhukinnisus (kõva roe, harvaesinev roe),
• rektumis suur roojamass (per rectum palpatsioonil),
• varem on esinenud kõvasid suuremahulisi roojamasse,
• vähemalt üks kord nädalas enkoprees (hinnata vanuses, mil laps oskab ise peput pühkida, s.t väikelapseeas).

Iga lapse defekatsioonisagedus ja rooja iseloom on vägagi individuaalne. Rinnapiimatoitu sööval, tervel ja hästi kasvaval imikul võib roojamine toimuda isegi iga toitmiskorra järel, roe on kollane ja vedel. Terve ja vaevusteta imik võib aga roojata ka harvem, isegi mitme päeva tagant, sest rinnapiim imendub seedetraktist täielikult. Rinnapiima saavatel imikutel esinebki kõhukinnisust harva. See kujuneb aga sagedamini just väikelapseeas, mil algab potitreening ning lasteaeda minek. Harv roojamine ei ole kõhukinnisus, kui heas üldseisundis ja vaevusteta laps kasvab ja areneb hästi.

Umbes 95%-l juhtudest on kõhukinnisuse põhjus seedetrakti funktsionaalne häire. Kõhukinnisust soodustavad imikueas eelkõige toidumuutused, näiteks rinnapiimalt piimasegule või lisatoidule üleminek. Siinkohal on veel kord oluline rõhutada eakohaselt sobiva toidu ja toidukoguse andmise tähtsust eriti imikueas ja väikelapseeas lastele (3).

Väikelapseeas mõjutab kõhukinnisuse kujunemist lisaks toidule kindlasti ka pealesurutud, forsseeritud potirežiim ning ka erinevad elumuutused. Oluline on rõhutada, et lastel võib põhikaebus olla kõhuvalu, mille põhjus on hoopis kõhukinnisus. Ekslikult võib lapsevanem ka enkopreesi käsitleda kui (kroonilist) kõhulahtisust või lapse oskamatust peput pühkida. Enkopreesi tegelik põhjus võib peituda hoopis kõhukinnisuses.

Murettekitav olukord on circulus vitiosus, kui pikka aega kestnud kõhukinnisuse tõttu on kõva roe vigastanud rektumi limaskesta ning on kujunenud päraku fissuur (viiteks sellele on terava valu tõttu lapse nutt defekatsioon ajal või ka ere veri rooja pinnal või pepupühkimise paberil). Kuna fissuur põhjustab lapsel teravat valu, on selle tõttu loogiline jätk roojamise tahtlik vältimine ning rooja jätkuv kuhjumine soolde.

Kui kõhukinnisus on kestnud pikka aega või on see haiguse väljendus, määrab roojamassi pehmendava ravimi arst. Kui tegemist on aga soole tegevushäire ehk funktsionaalse häire tõttu tekkinud kõhukinnisusega, polegi sageli lapsele kõigepealt ravimeid vaja anda. Piisab vaid toitumisharjumuste korrastamisest ja toiduvaliku muutmisest. Nii kõhukinnisuse vältimisel kui ka selle ravimisel on kõige olulisem aga soole regulaarne ja täielik tühjendamine. Selleks, et laps saaks aga roojata vaeva nägemata ja valu tundmata, peab roe olema pehme.

Funktsionaalne kõhukinnisus versus Hirschsprungi tõbi

Kõhukinnisuse üks olulisemaid haiguslikke põhjusi on aga juba 1887. aastal Hirschsprungi kirjeldatud haigus Hirschsprungi tõbi. Tegemist on närvirakkude migratsioonihäirega looteeas (5.–12. rasedusnädalal) rakkude kasvu ja diferentseerumist reguleerivate türosiinkinaasiretseptorite funktsioonihäire tõttu. See on tingitud mutatsioonidest türosiinkinaasi RET geenis 10q11 ja EDNRB geenis 13q22. Seega puuduvad ganglionirakud Auerbachi ja Meissneri närvipõimikutes jämesoole erinevas ulatuses. Kuna patoloogilises osas on sool pidevas kontraktsiooniolekus, s.t ei lõõgastu, võib juba mekooniumi eritus hilineda ning kõhukinnisus kujuneb ja kestab alates sünnist.

Funktsionaalsest kõhukinnisusest eristab Hirschsprungi tõbe lapsel püsivalt esinev kõvade väikeste pabulatena roe, vähene kaaluiive, kõhnumine ja per rectum palpatsioonil on Hirschsprungi tõve haigete rektumiampull tühi. Ravi on operatiivne.

Kokkuvõtteks

Seedetrakti erinevate vaevuste (toidu tagasiheide, oksendamine, ruminatsioon, kõhuvalu, kõhulahtisus, kõhukinnisus jm) korral on tegemist funktsionaalsete häiretega, kui lapse üldseisund püsib jätkuvalt hea, tema kaalu- ja kasvudünaamikad on eakohased, vaevused ei progresseeru (ei tugevne ega sagene) ning puuduvad orgaanilisele patoloogiale iseloomulikud alarmvaevused ja -sümptomid.

Seedetrakti funktsionaalsete häirete äratundmiseks-diagnoosimiseks piisab anamneesist ning alarmvaevuste ja -sümptomite puudumisest. Sellele vaatamata tehakse funktsionaalsete häirete diagnoosimisel ikkagi kõikjal maailmas hulgaliselt, sageli mittevajalikke invasiivseid uuringuid, mille tulemused aga ei muuda funktsionaalsete häirete diagnoosi ega ravitaktikat.

Igal analüüsil ja uuringul on kindlasti oma vajadus-näidustus, sest on võimalik ka olukord, kus seedetrakti funktsionaalse häirete eksidiagnoosimise tõttu võib orgaaniline patoloogia jääda (õigeaegselt) diagnoosimata.

Kasutatud kirjandus

1. Dhroove G, et al. A million dollar work-up for abdominal pain: is it worth it ? J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 51: 579–583.
2. Van Tilburg MA, et al. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in infants and toddlers. J Pediatr 2015; 166: 684–689.
3. Fewtrell M, et al. Complementary feeding: a position paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017; 64: 119–132.
4. Drossmann DA, et al. Identification of subgroups of functional bowel disorders. Gastroenterol Int 1990; 3: 159–172.
5. Rasquin-Weber A. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 45: 1160–1168.
6. Hyman PE, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterol 2006; 130: 1519–1526.
7. Rasquin A, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterol 2006; 130: 1527–1537.
8. Benninga MA, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterol 2016; 150: 1443–1455.
9. Tack J, et al. What’s new in Rome IV? Neurogastroenterol Motil 2017; DOI: 10.111/nmo.13053.
10. Vandenplas Y, et al. Pediatric gastroesophageal refluks clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009; 49: 498–547.
11. Fitzpatrick E, et al. The incidence of cyclic vomiting syndrome in children: population-based study. Am J Gastroenterol 2008; 103: 991–995.
12. Uibo O. Tsöliaakia võib esmakordselt avalduda igas vanuses, mitmesuguste vaevustena ja sümptomitena. Perearst 2017; 3: 20–24.
13. Tabbers MM, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014; 58: 258–274.

Oivi Uibo kirjutatud artikkel "Seedetrakti olulisemad funktsionaalsed häired vastsündinueast väikelapseeani" ilmus Lapse Tervise erinumbris.