Sapikivitõbi avastatakse sageli juhuleiuna

Autor: Airi Tark, kirurg, Ida-Tallinna Keskhaigla

Sapikive esineb umbes 8–16%-l valgetest inimestest, kusjuures üle 70-aastastest kuni 25%-l. 80%-l neist ei teki mingeid sümptomeid (koletsüstiit, kolangiit, pankreatiit) ning tihtipeale avastatakse kivid juhuleiuna rutiinuuringute käigus (2, 3).

Sapikivid on tihedad seedevedeliku jäägid, mis tekivad sapipõies. Sapikivide suurus varieerub liivataolisest purust kuni golfipalli suuruseni ning neid võib esineda sapipõies üksikuid või mitmeid.

Enamasti esineb kahte sorti sapikive: kolesterool- ning pigmentkivid. Kuni 75% sapikividest on kolesteroolkivid, mis näivad kollakad. Kui varem arvati, et kolesteroolkivid tekivad sapipõie põletiku, sapistaasi ning sapipõie limaskesta kahjustuse tõttu, siis nüüd on arvamus, et põhjus on kolesterooli liigne sekretsioon sapipõide, sapipõie hüpomotiilsus ja kolesterooli kiirenenud kristallisatsioon. 10–15% sapikividest moodustavad mustad pigmentkivid, mis tekivad kroonilise hemolüüsi tulemusena, ning 5–10%-l on tegemist pruunide sapikividega, mis on põhjustatud ummistunud sapiteede põletikust, kus bakterid toodavad fosfolipaase, beetaglükoronidaase ja lima, mis soodustavad kivide teket.

Siiski ei ole lõplikult teada, mis põhjustab kivide teket, kuid arvatakse, et sapikivid võivad moodustuda, kui:

• sapis on liiga palju kolesterooli, mis tähendab, et maks on eritanud kolesterooli rohkem, kui sapp jõuab ära lahustada, ning liigne kolesterool hakkab kristalliseeruma ning kive tekitama;
• sapis on liiga palju bilirubiini, mis on punaliblede lagundamise produkt ning mida toodetakse liigselt maksatsirroosi, sapiteede põletike ja osade verehaiguste korral;
• sapipõis ei tühjene korrektselt või täielikult, see põhjustab sapi kontsentreerumise ja kivide teket.

Riskifaktorid sapikivide tekkeks

Kirjanduses tuuakse välja „4 F“ riskifaktorid sapikivide tekkeks: female, fat, fertile, forty ehk tõlgituna naissugu, ülekaal (KMI üle 25), fertiilsus (sünnitanud) ja neljakümnendates eluaastates. On leitud, et pärast 40. eluaastat suureneb sapikivide esinemise võimalus neli korda. Fertiilses eas naistel, rasedatel ja oraalsete kontratseptiivide kasutajatel pärsib östrogeen sapisoolade teket ning suurendab kolesterooli sekretsiooni sapipõide. Riskigrupis on veel inimesed järgmistel põhjustel:

• Crohni tõbi, tsirroos, põletikuline soolehaigus;
• perekondlik – iga kolmanda sapikividega inimese peres on veel keegi sama haigusega;
• pärast bariaatrilist operatsiooni, kiire kaalukadu;
• antibeebipillide ja suure annuse östrogeeni kasutamine;
• diabeet;
• rasedus;
• suitsetamine;
• suure kalorsusega dieet, kiudainevaene dieet;
• kolesteroolitaset langetavad ravimid, mis aga suurendavad kolesterooli sisaldust sapis.

Preventsioon

Loomulikult on juba teadaolevatele riskifaktoritele lisaks ka geneetilisi ja teadmata nüansse, kuid oluliseks loetakse regulaarset toitumist, optimaalse kaalu säilitamist ning kaalu alandades (maksimaalselt kuni 1 kg nädalas) järsu kaalulanguse vältimist.

Sümptomid

Sapikoolika esinemisel ei ole kahtlust, et inimene vajab meditsiinilist abi. Haigust tuleks kahtlustada, kui haigel on järgmised kaebused:

• tugev järsku algav valu paremal ülakõhus, kiirgub paremale selga ja õlga;
• vahel kiirgab valu ka sternumisse ja epigastriumisse, see võib imiteerida infarkti;
• valu on tihti seotud rasvase toidu söömisega;
• valuhoo ajal või pärast seda palavik külmavärinatega;
• iiveldus ja oksendamine;
• kõrvetised ja kõhulahtisus (need esinevad harvem ja võivad õiget diagnoosi edasi lükata);
• kõhupuhitus ja täiskõhutunne.

Tihtipeale on valu väga tugev ning patsient ei suuda leida valu leevendavat asendit. Oksendamise esilekutsumine kergendab enesetunnet mõneks ajaks, kuid kahjuks siis ei ole võimalik ka koolikat lahendavaid ravimeid suu kaudu manustada. Korduvate koolikatega haiged on juba ette valmistunud ning teavad, et spasmolüütikumide kombinatsioon NSAID-idega leevendab tavaliselt valu poole tunni jooksul.

Tavaline koolikalaadne valu kestabki umbes pool tundi ning leevendub spasmolüütikumidega. Valu kutsub esile sapiliiva või kivide liikumine sapijuhasse, mis põhjustab selle kokkutõmbumise ja valuhoo. Kui sade väljub duodeenumisse, annab ka valu järele. Kui kivi on liiga suur juha läbimiseks, siis jääb valu püsima ning kui inimene õigel ajal arsti vaatevälja ei satu, siis järgnevad tüsistused, nagu ikterus, koletsüstiit, pankreatiit jne. Üle 4–5 tunni kestnud valu, mis ei allu spasmolüütikumidele, vajab lisauuringuid ja analüüse, välistamaks sapikividest põhjustatud komplikatsioone (3).

Koolika episoodid on korduvad, kuni 75%-l patsientidest kordub aasta jooksul valuatakk. Minu praktikas on patsiendid tihtipeale õnnelikud, kui neil avastatakse väikesed sapikivid, arvates, et mida väiksemad, seda ohutumad. Kuid tegelikkus on vastupidine, mida väiksem kivi, seda suuremat pahandust võib ta teha, kuna mahub sapipõiest juhasse liikuma ja seal sapiummistust tekitama. Harvadel juhtudel võib sapikivi ka duodeenumis või peensooles soolesulgust põhjustada (1).

1–3%-l sapikividega inimestest võib tekkida sapikividega seotud tüsistusi, mis võivad tekkida nii asümptomaatiliste kui ka sümptomaatiliste kivide korral.

Äge koletsüstiit

Sapipõie põletik on levinuim tüsistus, mida võib esineda kuni 10%-l sümtomaatiliste sapikividega haigetest. Ägeda koletsüstiidiga haiged kurdavad valu paremal ülakõhus, iiveldust, oksendamist ja isutust. Parema roidekaare aluse piirkonna palpatsioonil tekib tüüpiline hingamise peetus sissehingamisel (Murphy sümptom). Esinevad ka süsteemsele põletikule viitavad sümptomid, nagu palavik, leukotsüütide taseme tõus vasemale nihkega ning CRV tõus (1).

Koledohholitiaas

Kuni 12%-l sapikividega haigetest võib esineda kive ka sapiteedes. Enamikul juhtudest liiguvad väikesed kivid sapiteedesse sapipõiest, kuid kivid võivad primaarselt tekkida ka juhas (ka sapipõie eemaldamise järel ei ole välistatud juhakivide teke). Kui kivi on juha täielikult ummistanud, tekib kiiresti ikterus, ülakõhuvalu, iiveldus, oksendamine ning naha sügelus. Veres on tõusnud AST, ALT, BIL, GGT ja ALP tase. Tihtipeale kardetakse nahakollasuse tekkel vähkkasvajat, kuid tavaliselt kasvaja korral tekib kollasus aegamööda ja valutult ning kivide korral kiiresti ja valudega.

Kolangiit

Bakteriaalne sapiteede infektsioon tekib tavaliselt sapiteede ummistuse tagajärjel. Sümptomid on ülakõhuvalu paremal, palavik (külmavärinatega) ja ikterus (Charcot’ triaad). Vähenenud immuunsusega patsientidel võib tekkida septiline šokk. Analüüsides on oodata leukotsüütide, CRV, bilirubiini, AST, ALP taseme tõusu.

Pankreatiit

Kõige raskem sapikivide tüsistus on äge pankreatiit, mille raskemate vormide korral esineb suur suremus. Kuni 8%-l sapikividega haigetest võib tekkida äge pankreatiit, mille diagnoosimiseks on vaja vähemalt kahte positiivset näitajat:

• valu epigastriumis, kiirgumisega selga või külgedesse;
• vähemalt kolmekordne seerumi amülaasi või lipaasi taseme tõus;
• radioloogilisel uuringul sedastatud pankreatiidi tunnused.

Milliseid analüüse ja uuringuid teha?

Vahel ei peagi esmatasandi arst tegema muud, kui patsienti kuulama ja talle otsa vaatama. Tundub kummaline, kuid ka minu vaatevälja on sattunud inimesi, kelle omaksed ei ole tähele pannud, et inimese silmad ja nahk on nagu sidrunil (bilirubiin juba üle 100). Inimesed, kes patsiendiga iga päev kokku puutuvad, ei pruugi selliseid asju märgata. Meditsiinitöötaja aga peaks selliseid asju tähele panema ja kui sapikividele tüüpiline anamnees juurde panna, siis on patsient juba vaja kohe suunata kas EMO-sse või kirurgi vastuvõtule.

• Maksaensüümide (ALT, AST, ALP, GGT) või pankreaseensüümide (LIP, AMYL) kõrgenenud tase veres viitab sapikividest tingitud komplikatsioonidele, tavaliselt sapikivide liikumisest ühissapijuhasse ning selle osalisest või täielikust ummistusest.
• Leukotsütoos ja CRV tõus viitab sapipõie põletikule, kui on vastav kliiniline pilt ja radioloogiline kinnitus (UH).
• Ultraheli on sapikivide diagnoosimisel 95%-lise tundlikkusega, mistõttu oleks UH sapikivide kahtlusel esmauuring. UH võimaldab avastada kuni 1–2 mm kive. Ägeda koletsüstiidi korral leitakse suurenenud sapipõis, paksenenud seinad, vedelik sapipõie ümber ja tüüpiline valulikkus anduriga sapipõiele vajutades. UH võimaldab visualiseerida ka sapiteid ning nende laienemisel kahtlustada sapiteede ummistsut.
• CT ei ole nii tundlik sapikivide avastamisel (röntgennegatiivseid kive ei näe), kuid kasulik tüsistuste kahtlusel (sapiteede laienemine, abstsessid, pankreatiit) ning diferentsiaaldiagnostikas (nt ikterus pankreasepea kasvaja korral).
• MRCP (magnetresonants-kolangiopankreatograafia) ühissapijuha kivide kahtlusel. Enne invasiivseid protseduure (ERCP) soovitatakse visualiseerida kive ühissapijuhas, kui UH ja CT pole olnud veenvad, kuid kliiniliselt jääb kahtlus.
• ERCP (retrograadne kolangiopankreatograafia) ikteruse korral ühissapijuha kivide eemaldamiseks või pankreasepea (või papilla Vateri) tuumori diagnoosimisel. Meetod on vajalik nii diagnostikas kui ka ravis. Ühissapijuha stenoosi korral võimaldab see ka samal protseduuril sapiteid stentida. Kuna ERCP-ga kaasnevad ka tõsised riskid (pankreatiit, verejooks, perforatsioon), siis pigem kasutatakse seda meetodit sapikivide eemaldamiseks kui nende diagnoosimiseks (1).

Miks lõigata?

Asümptomaatiliste sapikivide korral on enamlevinud taktika ootamine. Kui aga esinevad riskifaktorid, tuleb kaaluda operatsiooni. Riskifaktorid, nagu maksatsirroos, portaalhüpertensioon ja diabeet, suurendavad sapikividest tingitud komplikatsioonide riski. Lisaks loetakse üheks sapipõievähi riksifaktoriks sapipõie seina kaltsifikaate, mille leidmisel soovitatakse samuti sapipõie eemaldamist (5). Juhuleiuna avastatud sapikividega haigetele soovitatakse juhendites operatsiooni erijuhtudel:

• üle 3 cm kivid või seina külge kiilunud kivid, millel loetakse olevat suurem risk sapipõievähi tekkeks;
• organtransplantaate ootavad inimesed;
• kõhuõõnesisene kirurgia, mis võib ägestada sapipõie põletikku (nt bariaatriline kirurgia).

Asümptomaatiliste kividega patsientidel on elu jooksul erinevate uuringute järgi 7–26%-line risk komplikatsioonide tekkeks.

Kui siiski esinevad koolikalaadsed valud, sõltub edasine ravitaktika valik episoodide tugevusest, sagedusest ja elukvaliteedi halvenemisest.

Sapipõis ei ole elutähtis organ ning enamus ei märkagi selle puudumist.99% sapipõie eemaldamise operatsioonidest tehakse tänapäeval laparoskoopiliselt, mis tähendab, et nelja kuni 1 cm suuruse ava kaudu eemaldatakse sapipõis koos sapikividega. Komplitseerunud sapipõiepõletiku korral on suurem võimalus konversiooniks avatud operatsioonile, kuna ägeda sapipõiepõletiku tõttu võivad olla erinevad organid liitunud sapipõiega ning nende vigastamise oht on suurem. Kolmandas trimestris rasedatele ei soovitata emaka (ja loote) vigastuse suure ohu tõttu laparoskoopilist operatsiooni ning soovitatakse kohe parempoolset subkostaalset lõiget.

Kui on analüüside või uuringutega kahtlus ühissapijuha kividele, siis enne sapipõie eemaldamist tuleks kaaluda ERCP-d (endoskoopiline retrograadne kolangiopankreatograafia) koos juha kivide eemaldamisega. Kui ERCP võimalust kohe ei ole, siis on vaja teostada operatsiooniaegne kolangiograafia ning juha kivide olemasolul nende eemaldus.

Postkoletsüstektoomia sümptomid on tavaliselt tagasihoidlikud, võimalik on pärast suure koguse rasvase toidu söömist kõhulahtisuse ja kõhupuhituse esinemine, kuna seedimiseks vajaminevat sappi ei lükata piisavalt kiiresti soolde nagu sapipõie olemasolul. Uuringute alusel on kuue kuu möödudes erinevaid düspeptilisi kaebusi umbes 13%-l patsientidest võrreldes 58%-ga nädal pärast operatsiooni (4). Tavaliselt normeerub olukord kuu või kahega ning edaspidi patsient probleeme ei tunneta.

Varajased sümptomid pärast operatsiooni on seotud laparoskoopial kõhuõõnde viidava CO₂ tõusust üles vastu diafagmat, mis annab õlavalu (imendub mõne päevaga). Valuvaigistid on soovitatavad 2–3 päeva. Varajane liikumine on soovitatav tromboosi ärahoidmiseks. Laparoskoopilise operatsiooni järel viibitakse haiglas tavaliselt üks öö (viimastel aastatel levib ka operatsiooni teostamine päevakirurgias), kuid pärast lahtist operatsiooni kuni nädal.

Tüsistused

Kuna kõik kirurgilised protseduurid on riskiga, ei ole ka koletsüstektoomia erand. Võimalikud tüsistused on verejooks, haavapõletik, kõrvalorganite vigastus, sapiteede vigastus, sapileke kõhuõõnde. Enamus nendest komplikatsioonidest ilmnevad esimese nädala jooksul pärast operatsiooni ning nõuavad lisauuringuid, antibiootikumravi (AB-ravi) ja vahel ka kordusoperatsiooni.

Kaugperioodis on võimalik ka sapikivide teke sapiteedesse, kui on tegemist sapi konsistentsi häirega. Sel juhul võib olla esimene avaldusviis naha kollasus ja ülakõhuvalu. Kui uuringute ja analüüside põhjal kinnitub sapijuha ummistuse diagnoos, on vajalik ERCP, mil puhastatakse sapiteed kividest/sademest, ning AB-ravi kolangiidi tõttu.

Miks mitte lõigata?

Kolesterooli sisaldavate väikeste sapikivide korral tuleb erandjuhtudel (ebasobiv kandidaat operatsiooniks) kõne alla sapikivide lõhustamine ursodeoksükoolhappe tablettidega (Eestis seda kivide lõhustamiseks ei kasutata). Ravi kestab aastaid, tulemused on kesised, kõrvaltoimed sagedad (nt profuunse kõhulahtisus) ning ravi lõppemisel suur retsidiivide võimalus, mistõttu seda praktikas sageli ei rakendata. Ursodeoksükoolhapet kasutatakse sagedamini kolestaasist tingitud sügeluse leevendamiseks (5).

Loomulikult on sapikoolikate vältimiseks oluline õige toitumine. Soovitatakse hoiduda rasvastest söökidest, pigem süüa tihedamini ning väikseid toidukoguseid. Patsientidele tihtipeale üllatuslikud toiduained nagu muna ja tomat võivad kutsuda esile koolikaid.

Vältima peaks järgmiseid toiduaineid:

• või, margariin, õlid;
• täispiimatooted, nagu juust, jäätis, vahukoor, hapukoor;
• rasvane töödeldud liha, nagu hamburger, salaami, pepperoni, vorstid;
• rasvased lihasordid, nagu peekon, part, lammas, pekine sealiha;
• kananahk;
• praetud toidud;
• munakollane;
• majonees;
• rasvased salatikastmed ja äädikat sisaldavad kastmed;
• pähklid ja pähklikreemid;
• avokaado;
• oliivid;
• tofu;
• kookos;
• tomat;
• popkorn.

Kivide vastu kaitsevad kiudained, köögiviljad, kaltsium, C-vitamiin, kohv ja alkohol ning füüsiline koormus (3).Toiduained, mis ei tohiks sapikoolikaid tekitada:

• värsked puuviljad, marjad, köögiviljad;
• väikese rasvasisaldusega salatikastmed;
• munavalge;
• tailiha;
• nahata kana;
• kala;
• väikese rasvasisaldusega piimatooted;
• riis, makarontooted, kaerahelbed;
• karamellkommid ja kummikommid.

Ägeda koletsüstiidi korral on kaks ravivõimalust: kohene operatsioon (esimese 72 tunni jooksul) või edasilükatud operatsioon. Kohene operatsioon on parimate tulemustega, kui aga tegemist on juba üle 3–4 päeva kestnud koletsüstiidiga, mil on tekkinud organitevahelised liited ning operatsiooniaegsete tüsistuste risk suurenenud, võib esialgu kaaluda AB-ravi ning operatsiooni edasilükkamist 6–8 nädala võrra (juhul kui põletik allub AB-ravile).

Kokkuvõte

Sapikivitõbi on arenenud ühiskonnas levinud gastrointestinaalne haigus ning tihtipeale põhjustatud ebatervislikest söömisharjumustest, vähesest liikumisest ning vahel ka geneetilisest eelsoodumusest. Enamik kive ei anna endast kuidagi teada ning kui need juhuleiuna avastatakse, vajavad sellised patsiendid riskifaktorite puudumisel lihtsalt toitumisjuhiseid ja jälgimist. Esimene sapikoolika atakk ennustab aga uute valusööstude esinemist ning aastatega suurenevat sapikividest põhjustatud tüsistuste tekke riski, mistõttu need haiged tuleks kindlasti saata kirurgi vaatevälja edasiseks raviks.

Artikkel ilmus juuni Perearstis.

Kasutatud kirjandus

1. Ibrahim M, Sarvepalli S, et al. Gallstones: Watch and wait or intervere? Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018; 85 (4): 323–33
2. Van Dijk AH, De Reuver PR, et al. Assessment of available evidence in the management of gallbladder and bile duct stones: a systematic review of international guidelines. HPB 2017; 19: 297–309.
3. Patient care and health info. Gallstones. Mayo Clinic 2018. www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gallstones.
4. Arora D, Kaushik R, et al. Post-cholecystectomy syndrome: A new look at an old problem. J Minim Access Surg. 2018; 14 (3): 202–207.
5. Abraham S, Rivero HG, et al. Surgical and Nonsurgical Management of Gallstones. Am Fam Physician. 2014; 89 (10): 795–802.