Sage probleem: allergilised lööbed nahal

Autor: Bret Kaldvee, dermatoveneroloogia residentarst, Ida-Tallinna Keskhaigla. Artikkel ilmus oktoobri Perearstis.

Selles artiklis peatun eelkõige allergilise geneesiga löövetel: miks need tekivad, kuidas neid diagnoosida ja ravida ning mis kõige tähtsam, mida saame teha, et lööbed ei korduks.

Selleks et rääkida allergilistest löövetest, peatun lühidalt ülitundlikkusreaktsioonide erinevatel alatüüpidel. Allergiaks nimetatakse keha normaalsest tugevamat reaktsiooni võõrkehade suhtes, mida tuntakse ka antigeenide nime all. Allergia on ülitundlikkusreaktsioon, mille käivitavad immuunmehhanismid. Allergia võib olla antikehade või rakkude vahendatud. Enamasti vastutavad allergiliste reaktsioonide eest IgE isotüüpi kuuluvad antikehad ja need isikud kannatavad IgE-vahendatud allergia all. Mitte-IgE-vahendatud allergia korral võivad antikehad olla IgG klassist. Allergiline kontaktdermatiit on lümfotsüütide vahendatud allergiliste haiguste esindaja (1).

Immuunreaktsioonide tüübid

Immuunreaktsioonide tüüpe on kokku neli, neist esimest tüüpi immuunreaktsioon on kõige tuntum ning selle alla kuulub anafülaktiline reaktsioon, kus antigeen seostub IgE antikehadega. Toiduallergia koorikloomade, pähklite suhtes, aga ka penitsilliiniallergia, mesilasmürgivastane reaktsioon – kõik eelnimetatud kuuluvad esimese ülitundlikkusreaktsiooni alla.

Teist tüüpi ülitundlikkusreaktsioon, aga ka autoimmuunsed reaktsioonid tekivad pärast antikehade ebanormaalset sidumist normaalsete sihtmärkidega. Autoimmuunsete haigustega on seotud IgG- ja IgM-antikehad, mis aktiveerivad komplementide kaskaadi. Teist tüüpi immuunreaktsiooni alla käib pemphigus vulgaris ehk harilik villtõbi.

Kolmandat tüüpi ülitundlikkusreaktsioon on seotud IgG-antikehadega ning nende sidumisega võõraste antigeenidega. Nii tekivad antigeeni-antikeha kompleksid, mis jäävad kinni veresoontesse, neerudesse ja liigestesse, kus nad aktiveerivad komplemendi kaskaadi ja põhjustavad lokaalset koekahjustust. Näited kolmandat tüüpi ülitundlikkusest on Henoch-Scönleini purpur ja süsteemne erütematoosne luupus.

Neljandat tüüpi ülitundlikkusreaktsioon tekib tavaliselt 48–72 tundi pärast allergeeniga kokkupuudet ning ei ole seotud antikehade tekkega. Selle asemel aktiveerib antigeen eosinofiilid, monotsüüdid või lümfotsüüdid. CD4+ T-helper-rakud tunnevad ära antigeeni, hakkavad vabastama tsütokiine, mis aktiveerivad immuunsüsteemi. Neljandat tüüpi ülitundlikkusreaktsiooni näited on allergiline kontaktdermatiit, aga ka ravimite põhjustatud hilinenud reaktsioonid, nagu multiformne erüteem, lihhenoidsed ravimireaktsioonid, Stevens Johnsoni sündroom / toksiline epidermaalne nekrolüüs (TEN) (2).

Diagnoosimine

Allergilistest löövetest nahal on kõige sagedasem allergiline kontaktdermatiit. Allergiline kontaktdermatiit on nahaprobleem, mille korral tekib lööve allergeeni ja naha kokkupuute järel, mis vallandab immuunreaktsiooni. Sagedasti on tekkiv lööve punetav, ketendav ja sügelev.

Oluline on mõista, et mitte kõik punetavad ja ketendavad lööbed ei ole põhjustatud allergiast, vaid põhjus võib olla näiteks ärritav kontaktdermatiit, mille korral kemikaalid või füüsikalised tegurid rikuvad nahabarjääri kiiremini, kui see suudab ennast taastada. Ärritav kontaktdermatiit ja allergiline kontaktdermatiit võivad esineda koos.

Allergilise kontaktdermatiidi diagnoosi panemiseks on üliolulisel kohal patsiendi anamnees: missuguseid kreeme, meigitooteid, nahapuhastusvahendeid, šampoone, seepe, dušiõlisid jne ta igapäevaselt kasutab; millal esimest korda lööbimist täheldas ning kas on ise märganud mingi toote kasutamise ja lööbe ägenemise vahelisi seoseid. Tähtis on küsida atoopilise fooni ja keskkonnafaktorite kohta (töö jne), missugused on inimese hobid, kas kodus on loomi. Vastuvõtul on samuti oluline kogu naha ülevaatamine.

Juhul kui anamneesist midagi ei selgu või lööve on püsinud üle kahe kuu, siis vajadusel teeme patch- ehk epikutaantestid. On leitud, et 25 sagedasemat allergeeni põhjustavad üle poole allergilise kontaktdermatiidi juhtumitest.

Patch- ehk lapitestide puhul on esimene visiit esmaspäeval, kus me kinnitame patsiendi seljale erinevate allergeenide segud. Tavaliselt kasutame 30 allergeeniga standardteste, kuid vajadusel lisame nendele testidele näiteks kosmeetikumide või metallide rea. Valiku teeme vastavalt patsiendi riskifaktoritele ning potentsiaalsete allergeenidega kokkupuutumisele. Plaastrid on seljal 48 tundi, misjärel toimub nende eemaldamine ja esimene hindamine. Pärast seda tuleb patsient veel 48 tunni möödumisel kolmandale ja viimasele visiidile ning hindamisele.

Juhul, kui mõni allergeenidest on positiivne, siis antakse info patsiendile kaasa ning rõhutatakse, et oma igapäevaste nahahooldustoodete kasutamisel peaks patsient tähelepanu pöörama sellele, et tema nahatundlikkust põhjustavat koostisosa ostetavates toodetes ei esineks. Meeles peab pidama, et isegi väikese kogusega allergeeniga kokkupuutumine võib põhjustada ulatuslikku naha lööbimist. Allergilist kontaktdermatiiti ei tasuks segamini ajada ärritava kontaktdermatiidiga, mille puhul patch- ehk epikutaantestid jäävad negatiivseks ning haigus on põhjustatud liigsest vee või kemikaalide kasutamsest.

Kui on teada, et patsient on tulemas patch-testidele, peaks ta enne seda ühe kuu jooksul vältima süsteemse prednisolooni kasutamist. Antihistamiinikumide kasutamine enne teste ning testide ajal on seniajani tugevalt vaieldav teema ning on koolkondi, kes lubavad oma patsientidel antihistamiinikume kasutada, kuid on ka koolkondi, kes pigem nende tarvitamist valenegatiivsete tulemuste välistamiseks ei soovita. Enamik Eestis patch-testidega tegelevatest arstidest soovitavad siiski antihistamiinikumide kasutamise enne testimist ja testimise ajal lõpetada.

Umbes nädala jooksul ei tohiks nahale (eriti just seljapiirkonnale) kanda lokaalseid põletikuvastaseid steroidpreparaate ega kaltsineuriini inhibiitoreid (pimekroliimus, takroliimus). Oluline on ka see, et patsient ei oleks enne testide tegemist päevitanud, kuna tumedam nahatoon raskendab oluliselt leiu interpreteerimist, samal ajal vähendab UV-kiirgus immuunsüsteemi reageerimist, mistõttu võib mõni oluline allergeen jääda valenegatiivseks. Seega ei tohiks vähemalt kolm nädalat enne testimist päevitada.

Kahjuks me ei saa testida kõikide allergeenide suhtes, mistõttu võib esineda olukordi, kus epikutaantestid on negatiivsed, inimese enda anamneesist aga tuleb välja, et on otsene seos mingi toote kasutamise ning lööbe algusega. Sellisel juhul võib samuti olla kindel, et lööve on põhjustatud kasutatavas tootes olevast abiainest, mida me testida ei saa. Soovitatav on võtta konkreetne kreem vastuvõtule kaasa ning kasutada seda toodet ühe allergeenina plaastri all.

Sagedasemad allergeenid

Positiivsete allergeenide korral soovivad patsiendid tihti teada, kas seda probleemi on võimalik välja ravida. Kahjuks see ei ole võimalik, ainukene „ravi“ allergilise nahahaiguse ägenemise vältimiseks on iga hinna eest allergeeniga kokkupuute vältimine ning oma naha kaitsmine niisutavate hüpoallergiliste kreemidega. Samuti ei taha patsiendid mõnikord uskuda, et kreem, mida nad on kasutanud kümme aastat järjest, võib olla nende lööbe põhjus. Kahjuks võib ülitundlikkus toote suhtes kujuneda aja jooksul.

Kõige sagedasemad allergeenid on nikkel, säilitusained, värvid ja lõhnained. Nikliallergia korral tekib tavaliselt nahalööve piirkondadesse, kus kõrvarõngad, kaelaehted või muud metallesemed, mis sisaldavad niklit (mõnede telefonide klaviatuurid, vööpannal), puutuvad nahaga kokku. Tavaliselt tekib piirkonda punetav, ketendav ja tugevalt sügelev lööve (3).

Viimastel aastatel on järjest sagedasemaks probleemiks saanud kosmeetikatoodetes kasutatavad säilitusained. Üks sagedane allergeen nendest on metüülisotiasolinoon – säilitusaine, mida algselt kasutati värvides, liimides ja puhastusvahendites. Alates 2005. aastast võeti see laialdaselt kasutusele kosmeetikatööstuses ja mitmetes kodutoodetes, nagu beebisalvrättides, šampoonides, puhastusvahendites ja pesuloputusvahendites. Kui seda kasutati tööstuslikult, siis arvati, et see ei ole oluline allergeen, kuid laialdane kodutoodetes kasutamine näitas, et reaalsuses on tegemist ülitugeva allergeeniga ning see on põhjustanud kontaktallergia epideemia (3, 4).

Allergia metüülisotiasolinooni suhtes on äärmiselt sage ning alates 2015. aasta suvest on see Euroopas keelatud kõigis pealejäetavates toodetes ja selle kontsentratsiooni vähendati oluliselt mahaloputatavates toodetes. Lubatud kontsentratsiooni piir on viidud nii väikseks, et see ei toimi enam säilituainena, mistõttu arvatavasti võib see toodetest täielikult kaduda (5). Tööstuslikes toodetes ei ole see siiski endiselt keelatud. Oluline on pidada meeles, et allergia olemasolul peaks vältima kõiki isotiasolinooni gruppi kuuluvaid kemikaale, kuna grupisiseselt võivad tekkida ristallergiad.

Fotokontaktdermatiit

Üks allergilise kontaktdermatiidi alavariant on fotokontaktdermatiit, mille korral tekib allergiline reaktsioon kemikaalide suhtes vaid siis, kui nahk on pärast seda puutunud kokku UV-kiirgusega. Samas ei ole kõik päikesega seotud nahareaktsioonid allergilise geneesiga.

Oluline on vahet teha erinevatel mõistetel.

• Fototoksiline reaktsioon – põhjustatud fotosensitiivse toimeaine aktiveerumisest päikese tõttu, mistõttu tekib nahale otsene koekahjustus.
• Fotoallergiline reaktsioon – seotud antigeeni ja immuunsüsteemi aktivatsiooniga.
• Fütofotodermatiit – põhjustatud UV-kiirguse ja erinevate taimede fotosensitiivsetest koostisosadest.

Kliiniliselt on fototoksiline reaktsioon sarnane väga raske päikesepõletusega, st esinevad villid, punetus. Fotoallergiline reaktsioon on ekseemilaadne, selle korral tekib reaktsioon vaid piirkondadesse, kuhu kanti konkreetset kemikaali ning selle järel tekkis kokkupuude UV-kiirgusega. Fotokontaktdermatiidi kõige sagedasemad põhjused on päikesekaitsekreemid (eriti oksübensooni või tsinnamaati sisaldavad tooted), tõrvapreparaadid, lõhnaained (muskus), desinfitseerivad ained ja putukamürgid (3, 4).

Fotoallergilise lööbe korral on kõige olulisem kausatiivse kemikaali äratundmine ning selle vältimine. Lööve ise on tavaliselt iselimiteeruv. Juhul kui kaob kokkupuude ärritava teguriga, siis kaob tavaliselt ajapikku ka lööve. Kui kemikaali vältimine on võimatu, siis on oluline päikesega kokkupuute vähendamine riietusega või päikesekreemidega. Juhul kui päikesekreem ise on põhjustanud olemasoleva lööbe, siis peaks valima päikesekaitsekreemidest vähe ärritava kreemi. Tavaliselt on sellised kreemid titaandioksiidil või tsinkoksiidil baseeruvad päikesekaitsekreemid.

Patsiendi nõustamine

Allergiliste löövete „ravis“ on kõige tähtsamal kohal patsiendi nõustamine. Oluline on, et patsient mõistaks nahaprobleemi olemust ning seda, et tegemist on kroonilise seisundiga, mida kahjuks ei saa välja ravida. Ainus võimalus lööbe taastekkimise vältimiseks on olemasoleva allergeeniga kokkupuute vältimine.

Siinkohal on suur tööpõld pereõdedel ja apteekritel, kellega koos saab arutada konkreetse allergeeni leidumist ning valida patsiendile kõige meelepärasemad ja tema nahale kõige sobivamad hooldustooted. Nahahooldustoodetest soovitan tundliku nahaga patsientidel kasutada ainult apteegitooteid ning selliseid sarju, mis on hüpoallergeensed või atoopilisele dermatiidile mõeldud. Lööbe ägenemise korral on vaja hakata sagedamini kasutama niisutavat kehakreemi ning kui sellega lööve mõne päevaga paremaks ei lähe, siis tuleb pöörduda arsti poole, kes vastavalt piirkonnale ning probleemile kirjutab välja vajaliku retseptiravimi.

Kui allergiatestid on positiivsed, siis tuleb alati lugeda tähelepanelikult pakendi infolehti, samuti tasuks eraldi uurida, kas konkreetne aine kuulub mõnda suuremasse säilitus- ja lõhnaainete gruppi ning võimalusel vältida ristallergiariski tõttu kogu grupi tooteid. Pakendi infovoldikud peaks läbi lugema šampoonide, palsamite, juuksehooldustoodete kasutamisel, samuti dušigeelide, seepide, kreemide ja kehapalsamite puhul. Patsient peab mõistma, et ükski arst konkreetset probleemi tal välja ravida ei saa ning kui lööve tekib nahale uuesti, siis ei ole mitte õde/apteeker või arst teda valesti ravinud, vaid suure tõenäosusega on ta kusagil puutunud kokku oma allergeeniga ja see on tekitanud uue lööbe ägenemise.

---

Kasutatud kirjandus

1. EAACI allergia definitsioonid. URL= http://www.eaaci.org/attachments/304_1315572049_Estonian.pdf
2. Sykes A. Allergies explained. https://www.dermnetnz.org/topics/allergies-explained.
3. Oppel T, Schnuch A. The most frequent allergens in allergic contact dermatitis. Dtsch Med Wochenschr. 2006 Jul 14; 131 (28–29): 1584-9.
4. Lundov MD, Opstrup MS. Methylisothiazolinone contact allergy – growing epidemic. Contact Dermatitis. 2013 Nov; 69 (5): 271-5.
5. Scientific Committee on Consumer Safety. Opinion on Methylisothiazolinone (MI) (P94) Submission III. https://ec.europa.eu/health/scientific_committees/consumer_safety/docs/s....
6. Ngan V. Photocontact dermatitis. https://www.dermnetnz.org/topics/photocontact-dermatitis.
7. Deleo VA. Photocontact dermatitis. Dermatol Ther. 2004; 17 (4): 279-88.