Rinnavähk ja selle riskitegurid

Autor: Gabor Szirko, mammoloog-naistearst, Ida-Tallinna Keskhaigla. Artikkel ilmus augusti Lege Artises. Telli ajakiri siit!

Tõenäosus saada 75. eluaastaks rinnavähi diagnoos on maailmas keskmiselt 5%, suurim on tõenäosus USA-s ja UK-s (10%) ning väikseim Indias ja Zimbabwes (4%). Rinnavähi leviku esiotsas ongi Euroopa, Põhja-Ameerika ja Austraalia-Okeaania rikkamad riigid, väikseim risk haigestuda on Aasia ja Aafrika vaesemate riikide naistel.

Haiguse suurt esinemissagedust jõukates riikides seostatakse elanikkonna vananemise, tõhusa sõeluuringuprogrammi abil avastatud väikeste haiguskollete, aga ka rasvumise, istuva eluviisi, sünnituste arvu vähenemise ja esmassünnitajate vanuse suurenemisega. Vastupidiselt on aga vaesemates riikides suurenevas trendis rinnavähisuremus ning olukord on paranemas jõukamates piirkondades. Seda seostatakse menopausi hormoonasendusravi määramise vähenemisega.

Teine suur rinnavähi riskifaktor naissoo kõrval on vanus. Rinnavähi esinemise sagedus hakkab aeglaselt suurenema pärast 25. eluaastat, suureneb järsult pärast 40. eluaastat ning jätkab suurenemist naise elu lõpuni. Suurim haigestumuskordaja esineb üle 90-aastastel naistel, enim esmasjuhte avastatakse Eestis 65–69aastaste vanuserühmas (1).

Rinnavähk on ka noorte naiste seas (15–44 eluaastat) sagedasim pahaloomuline kasvaja, kuid selles vanusegrupis ei ole viimastel aastakümnetel haiguse sagenemist olnud (4).

Rinnavähi riskifaktorid

Rinnavähki seostatakse hormonaalsete, keskkondlike ja pärilike riskifaktoritega, kuid erinevalt vähki soodustavatest geenimutatsioonidest ei ole neil haiguse tekkele üksikult võttes väga suurt mõju. Võrreldes kopsu- või emakakaelavähiga ei ole rinnavähil ühtegi tugevat etioloogilist faktorit õigete elustiilivalikutega vähendada rinnavähki haigestumise riski 30% võrra. Rinnavähi eluaegset riski peetakse mõõdukaks, kui see ei ületa 15% (1–1,5 kordne risk võrreldes lääneriikide üldpopulatsiooniga), suurenenud riskiks 15–30% ja väga suureks riskiks 30% ja enam. Reeglina soovitatakse suurenenud riski korral sagedasemat jälgimist ning väga suure riski korral profülaktilist medikamentoosset või kirurgilist ravi. Erinevate riskifaktorite mõju suurus on välja toodud tabelis 1.

Tabel 1. Rinnavähi riskifaktorid ja nende mõju suurus

Rinnavähi endokriinsed riskifaktorid

Rinnanäärme pahaloomuline kasvaja tekib piimajuhakeste epiteelis (duktaalne kasvaja) või näärmesagarike epiteelis (lobulaarne kasvaja). Epiteelirakud sisaldavad rohkelt naissuguhormoonretseptoreid ning reageerivad menstruaaltsükli hormonaalsetele kõikumistele proliferatsiooni ja kasvuga. Rinnanäärme rakud diferentseeruvad lõplikult pärast sünnitamist ja imetamist, enne seda on need enam vastuvõtlikud pahaloomulistele muutustele. Seetõttu on suurem risk rinnavähki haigestuda varase menarhe ja hilise menopausiga naistel. Sünnitamine ja rinnaga toitmine kaitsevad maliigsuse eest, nii on suurem risk haigestuda naistel, kes sünnitavad hilja või üldse mitte, ning neil, kes ei toida rinnaga.

Rinnavähiriski suurenemisega on seostatud suukaudseid hormonaalseid kontratseptiive. Naiste nõustamisel on oluline meeles pidada, et riski suurenemine on minimaalne, kuid endomeetriumi- ja munasarjavähi tõenäosus väheneb ligikaudu poole võrra. KHK mõju vähiriskile on võrdeline kasutusaja pikkusega, kuid on minimaalne pärast 10 aastat kasutamise lõpetamisest. Selle aja möödudes kaob mõju sõltumata kasutamise alustamise vanusest, kestusest ja preparaadist. Kuna enamik asjakohaseid uuringuid on tehtud 1980. aastatel, mil ravimidoosid olid märksa suuremad, ei saa andmeid tänapäevastele ravimivormidele otseselt üle kanda ja riskid on hinnatust tõenäoliselt väiksemad. Arvestades hormonaalsete kontratseptiivide kasu soovimatute raseduste vähendamisel ning olulist protektiivset toimet teiste vähivormide suhtes, ei ole nende kasutuse piiramine rinnavähiriski tõttu asjakohane. (5) Hormonaalsed kontratseptiivid ei ole soovitatavad rinnavähi diagnoosiga patsientidel, kuid on lubatud pereanamneesi ja BRCA mutatsiooniga naistel. (6)

Menopausi sümptomite leevendamiseks kasutatav hormoonasendusravi (HAR) suurendab rinnavähi riski sõltuvalt alustamise vanusest, kasutamise kestusest ja progestiini kasutamisest ravimpreparaadis. Riski suurenemine on minimaalne vahetult pärast menopausi alustatud lühiajalisel tarvitamisel (1–5 aastat). Hormoonasendusravi kasutamine 5–10 aastat suurendab rinnavähiriski mõnede uuringute järgi kahekordseks, mistõttu on arstid selle kasutamist piiranud ning raskete menopausisümptomitega naiste ligipääs tõhusale ravile on vähenenud.

Samas seostatakse USA-s ja mujal läänemaailmas ka hormoonravi vähendamist rinnavähijuhtumite vähenemisega. HAR-i määramisel on seega oluline patsientide valik (talumatud kuumahood) ning kasutuse lühiajalisus, mitte ravi täielik vältimine.

Pärilikus ja rinnavähk

Rinnavähirisk on suurem naistel, kelle lähisugulastel on esinenud rinnavähki. Ühe esimese ringi sugulase (ema, isa, õe, venna, lapse) haigestumine suurendab riski kahekordseks ning kahe lähisugulase haigestumine kolmekordseks. Rinnavähi pereanamneesi esineb ligikaudu 20–30%-l patsientidest. Esmatasandi arsti ülesanne on kaardistada esimese ja teise ringi sugulaste vähianamnees ning perekondliku vähisündroomi kahtlusel suunata patsient geneetiku konsultatsioonile. Geneetik selgitab välja geenimutatsioonide esinemise tõenäosuse ning tellib vajadusel analüüsid. Geneetilise testimise kriteeriumid on üsna kitsad ning sellele peaks eelnema nõustamine analüüsi tulemuste võimaliku mõju kohta – testimist nõustamiseta ei soovitata. Kui võimalik, tuleks eeskätt testida pereliiget, kellel on esinenud rinna- või munasarjavähki. (7)

Negatiivsete testitulemuste korral on vajalik arvesse võtta ka teisi rinnavähi riskifaktoreid ning koostada individuaalne jälgimiskava. Enamasti tähendab see sagedasemat jälgimist, näiteks rinnavähi sõeluuringu alustamist 40-aastaselt. (8)

Rinnavähiriski suurendavaid mutatsioone üksikutes geenides nimetatakse monogeenseteks geenimutatsioonideks. Sagedasemad neist on mutatsioonid BRCA geenides, harvemini esinevatest geenimutatsioonidest peetakse olulisimaks PT53 geenimutatsiooni, mis on seotud ülisuure rinnavähiriskiga. Monogeensete mutatsioonidega on seotud ligi 10% kõikidest rinnavähkidest, kuid mutatsioonide esinemine Eesti naiste seas on vaid 0,6%, mistõttu ei peeta populatsiooni laustestimist mõistlikuks ning analüüs määratakse isikliku või pere vähianamneesi põhjal. Suure riskiga monogeensete mutatsioonide korral soovitatakse rinnavähi sõelumisega alustada varakult (alates 25. eluaastast) ning kasutada selleks magnetresonantstomograafilist uuringut, kuna mammograafia ega ultraheli ei ole noorte naiste puhul piisavalt tundlik uuring. Rinnanäärmete profülaktiline eemaldamine tuleks teha niipea, kui naine on selleks valmis. Tähelepanu tuleb pöörata ka teistele samade geenimutatsioonide vähipaikmeriskidele.

Geneetiline eelsoodumus rinnavähi tekkeks võib olla seotud ka mitme väikese riskiga geenivariandi kuhjumisega ühe inimese genoomis. Neid väikeseid iseärasusi nimetatakse üksiku nukleotiidi polümorfismideks (single nucleotide polymorphism), mida saab kaardistada ning võrrelda referentspopulatsiooniga ja arvutada.

Elustiil ja rinnavähk

Rinnavähi ja paljude teiste pahaloomuliste kasvajate riski suurenemisega seostatakse ülekaalulisust. Rasvkude ei ole vaid energiarikaste lipiidide salvestamise koht, vaid see vahendab mitmeid metaboolseid ja põletikureaktsiooni signaale. Liigne rasvkude toodab suurel hulgal tuumori kasvu soodustavaid adipokiine ning insuliiniresistentsusest tingitud hüperinsulineemia ja aromataasi rohkusega seotud hüperöstrogeneemia soodustavad otseselt vähirakkude kasvu.

Liigse kehakaalu soodustav mõju ilmneb alles pärast 10. postmenopausiaastat ning on rohkem väljendunud koormatud pereanamneesiga naistel. Menopausieelselt on ülekaalulisusel rinnavähi suhtes vähene kaitsev toime. (9)

Kaalu langetamisest saavad seega enim kasu vanemad naised, kuid normaalkaalu püsiv hoidmine on keeruline. Kolmandikul naistest järgneb kaalulangusele taas kaalutõus ja kehakaal võib jääda kõikuma (weight cycling). Sellist mustrit seostatakse nii rinna- kui ka endomeetriumivähi riski suurenemisega. Kaalu õnnestub püsivalt langetada vaid 3%-l katsetajatest. Rasvunud patsientidel on näidatud mitme paikme vähiriski vähenemist pärast bariaatrilist operatsiooni. (10)

Rinnavähiriski ja toitumisharjumusi on põhjalikult uuritud, kuid selgeid seoseid erinevate toiduainete tarvitamise ja riski suurenemise vahel ei ole leitud. Kindlate toiduainete eelistamise või vältimise asemel on olulisem väiksem kalorikogus. Üllatuslikult ei suurenda rasvade tarvitamine rinnavähiriski, kui sellega ei kaasne ülekaalulisust. Kaitsev toime on kiudainetel ning tärklisevaestel puu- ja köögiviljadel. (11)

Erandiks on alkohol, mille igapäevane mõõdukas tarvitamine (15–30 grammi ehk 1–2 alkoholiannust) suurendab rinnavähiriski 30–50%, riski suurenemine on sõltuv doosist. Riski suurenemist on seostatud etanooli metaboliitide (peamiselt atseetaldehüüdi) kantserogeense toime ja alkoholi östrogeenitaset tõstva efektiga. Alkohol pärsib ka BRCA1 tuumorsupressorgeeni ja suurendab östrogeeniretseptorite transkriptsioonilist aktiivsust, mis suurendab geneetiliste vigade tekkimise tõenäosust rinnanäärme rakkudes. Alkoholi mõju on ühetaoline erinevas vanuses naistel, kuid on minimaalne BRCA1/2 mutatsiooniga naistel. (12)

Füüsiline aktiivsus vähendab rinnavähiriski olenemata kehakaalust, kuid efekt on suurim menopausis naistel. Sarnaselt kehakaalule ei ole ka füüsilisel aktiivsusel märgatavat kaitsvat mõju nooremas vanusegrupis ning efekt on väike kehakaalu äärmustes (KMI < 22 ja > 30). Füüsilise aktiivsuse vähiriski vähendavad biomehhanismid ei ole lõplikult selged, kuid lisaks rasvkoe vähenemisest tingitud östrogeeni ja insuliini vähenemisele väheneb vereringes ka põletikumediaatorite hulk ning tõuseb suguhormoone siduva globuliini tase, millel on vähiriski suhtes soodne toime.

Rinnavähi aspektist on kõige kasulikum ärgitada füüsilisele aktiivsusele tüsedamapoolseid keskealisi naisi.

Sigaretisuitsus esineb hulgaliselt kartsinogeene ning suitsetamine suurendab vähesel määral ka rinnavähiriski. Riski suurenemist on täheldatud üle 10aastase suitsetamisstaažiga naistel. Riski suurendab ka suitsetamise alustamine menarhe ja esimese sünnituse vahelisel ajal, sest siis sisaldab rinnanääre palju diferentseerumata rinnanäärme rakke ning on kartsinogeenidele vastuvõtlikum. Samuti on suitsetamise negatiivne mõju väljendunum rinnavähiga koormatud pereanamneesiga naistel. (13)

Paljud kasvajadiagnoosi saanud patsiendid peavad haiguse põhjuseks stressi. Näiteks usutakse, et lähedase surm, töö kaotus või ränk pettumus on diagnoositud haiguse põhjuseks. Seda uskumust toetavad ajakirjandusartiklid, mis manitsevad lugejaid stressi vähendama ja C-vitamiini tarvitama. Veidi harvemini tuuakse välja, et mõõdukas stress hoopis parandab immuunssüsteemi vastupanuvõimet kasvajarakkudega võitlemisel. Nendel väidetel on olemas ka teaduslik alus, kuid enamjaolt tsiteeritakse laboriloomadel tehtud katseid, kus vähi arengut soodustavate faktoritena on välja toodud stressi tingimustes tekkinud suurenenud adrenaliini, laktaadi dehüdrogenaasi ja kortisooli aktiivsust ning lümfiringe kiirenemist. Neid avastusi ei ole aga suudetud inimeste peal reprodutseerida. Ühes Suurbritannia uuringus selgus, et lähedase surm oli seotud väiksema rinnavähiriskiga, samas kui abielulahutus suurendas retseptor-negatiivse rinnavähi, kuid vähendas retseptor-positiivse rinnavähi tõenäosust. Üldine konsensus on seega, et stress ei suurenda rinnavähki haigestumise tõenäosust, kuid sellega seonduvad eluviisid (suitsetamine, alkoholi kuritarvitamine, vähene kehaline aktiivsus) mõjuvad riskile ebasoodsalt. (14, 15)

Võimalikud soovitused naistele rinnavähi tekkeriski vähendamiseks ja ennetamiseks.

Rinnavähi teke sõltub peamiselt geenide ja keskkonna interaktsioonist. Elustiilimuudatustega on võimalik vähendada rinnavähiriski kuni 30% võrra. Alkoholi tarvitamise piiramine, suitsetamisest loobumine, taimne dieet ja füüsiline aktiivsus mõjuvad soodsalt rinnavähiriski vähenemisele. Suitsetamine on eriti kahjulik teismeeas, kehakaalu negatiivne mõju on enim väljendunud menopausijärgselt.

Rinnavähi varajaseks avastamiseks on oluline osaleda regulaarselt rinnavähi sõeluuringus. Populatsioonipõhist sõeluuringut peetakse efektiivseks, kui selles osaleb vähemalt 80% kutsututest. Paraku on osalusprotsent Eestis kahetsusväärselt väike – uuringul käib napp pool sihtrühma kuuluvatest naistest.

Uued personaalmeditsiini tehnoloogiad nagu polügeense riskiskoori määramine saavad kindlaks teha inimese individuaalse riski taseme ning jagada personaalsel riskil põhinevaid soovitusi rinnavähi ennetamiseks ja varajaseks avastamiseks. Mitmed uuringud näitavad paraku, et vähese huvi korral ei taga ka suurenenud riskitasemest teadlik olemine paremaid rinnavähi ravitulemusi.

Rinnavähist tingitud negatiivsete tervisemõjude vähendamiseks peetakse oluliseks rinnateadlikkust, mis on süntees rinnavähi riskide maandamisest ja ennetustegevuses osalemisest. Rinnateadlik naine on tuttav rindade kuju ja tekstuuriga, teeb regulaarselt enesekontrolli, osaleb rinnavähi sõeluuringus, on teadlik oma individuaalsest vähiriskist ning kohandab elustiili, et vähendada rinnavähki soodustavaid harjumusi. Meedikute ülesanne on naisi selles toetada.

Kasutatud kirjandus

1. Tervise Arengu Instituut. Tervisestatistika ja terviseuuringute andmebaas. Tabel PK10. 01.08.2022 seisuga. https://statistika.tai.ee/pxweb/et/Andmebaas/Andmebaas__02Haigestumus__0...

2. Tervise Arengu Instituut. Tervisestatistika ja terviseuuringute andmebaas. Tabel SD21. 01.08.2022 seisuga. https://statistika.tai.ee/pxweb/et/Andmebaas/Andmebaas__01Rahvastik__04S...

3. Lei S, Zheng R, Zhang S. Global patterns of breast cancer incidence and mortality: A population-based cancer registry data analysis from 2000 to 2020. Cancer Commun (Lond) 2021 Nov; 41(11): 1183–1194.

4. Ojamaa K, Tammaru M, Kase M. Rinnavähki haigestumus 15–44aastaste Eesti noorte naiste hulgas ajavahemikul 1980–2009. Eesti Arst 2014; 93(7): 391–393.

5. White ND. Hormonal Contraception and Breast Cancer Risk. Am J Lifestyle Med 2018 Jan 31; 12(3): 224–226.

6. WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use.Fifth edition. WHO, 2015.

7. Tigane T-L, LaidreP, Joost K. Päriliku rinna- ja munasarjavähiga patsientide geneetilise konsulteerimise ja jälgimise juhend. Eesti Arst 2009; 88(11): 756–760.

8. NICE. Familial breast cancer: classification, care and managing breast cancer and related risks in people with a family history of breast cancer. Clinical guideline. https://www.nice.org.uk/guidance/cg164/chapter/Recommendations#surveilla...

9. Hopper JL, Dite GS, MacInnis RJ. Age-specific breast cancer risk by body mass index and familial risk: prospective family study cohort (ProF-SC). Breast Cancer Res 2018 Nov 3; 20(1): 132.

10. Welti LM, Beavers DP, Caan BJ. Weight Fluctuation and Cancer Risk in Postmenopausal Women: The Women's Health Initiative. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2017 May; 26(5): 779–786.

11. Heath AK, Muller DC, van den Brandt PA. Nutrient-wide association study of 92 foods and nutrients and breast cancer risk. Breast Cancer Res 2020 Jan 13; 22(1): 5.

12. McDonald JA, Goyal A, Terry MB. Alcohol Intake and Breast Cancer Risk: Weighing the Overall Evidence. Curr Breast Cancer Rep 2013 Sep; 5(3): 10.1007/s12609-013-0114-z.

13. Jones ME, Schoemaker MJ, Wright LB. Smoking and risk of breast cancer in the Generations Study cohort. Breast Cancer Res 2017 Nov 22; 19(1): 118.

14. Schoemaker MJ, Jones ME, Wright LB. Psychological stress, adverse life events and breast cancer incidence: a cohort investigation in 106,000 women in the United Kingdom. Breast Cancer Res 2016 Jul 15; 18 (1): 72.

15. Bowen DJ, Fernandez Poole S, White M. The Role of Stress in Breast Cancer Incidence: Risk Factors, Interventions, and Directions for the Future. Int J Environ Res Public Health 2021 Feb 15; 18(4): 1871.