Riina Salupere: uudistavalt maksarasvtõvest

Autor: Riina Salupere, Tartu Ülikooli gastroenteroloogia dotsent ja Tartu Ülikooli Kliinikumi gastroenteroloogiaosakonna juhataja. Artikkel ilmus oktoobri Perearstis.

Mittealkoholsteatohepatiidi (nonalcoholic steatohepatitis, NASH) mõiste võeti kasutusele 1989. aastal, kirjeldamaks histoloogilisi muutusi maksakoes alkoholi mittekasutajail. Enimlevinud ja argitöös otstarbekas on maksarasvtõve (nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD) diagnoos, millele rahvusvahelises haiguste klassifikatsioonis (RHK-10) vastab „mujal klassifitseerimata rasvastunud maks“ (K76.0).

Maksarasvtõbi koos maksaalkoholtõve ja C-hepatiidiga on sagedasemad kroonilised maksahaigused nii Euroopas kui Põhja-Ameerikas ning Eestigi ei ole siin erandiks.

Maksarasvtõve olulisusele viitab ka asjaolu, et 2016. aastal publitseerisid Euroopa kolm olulist erialaühendust (European Association for the Study of the Liver, European Association for the Study of Diabetes ja European Association for the Study of Obesity) maksarasvtõve käsitlusjuhise (1). Ameerika maksauuringute assotsiatsiooni (American Association for the Study of Liver Diseases) maksarasvtõve juhis ilmus aga just äsja (2).

Maksarasvtõve olemusest

Maksarasvtõbe defineeritakse kui haigust, mil on tõestatud steatohepatiidi ja/või maksasteatoosi olemasolu ning välistatud alkoholhepatiit ja teised maksasteatoosi põhjused (1, 2). Seega on maksarasvtõve diagnoosikriteeriumid järgmised: histoloogiliselt tõestatud steatohepatiit, minimaalne alkoholikasutus ja teiste maksahaiguste (näiteks C-hepatiit, ravimitekkene hepatiit, Wilsoni tõbi) puudumine. Kui alkoholi päevane kasutamine meestel ületab 30 g ja naistel 20 g, siis peab tõsiselt kaaluma maksaalkoholtõve diagnoosi (1).

Maksarasvtõbi hõlmab endas kaht erineva kuluga avaldusvormi: maksasteatoos ja steatohepatiit. Kui maksasteatoos on üldjuhul healoomulise kuluga, siis steatohepatiit progresseerub maksatsirroosini 10–15%-l patsientidest 5–10 aastaga (2). Põhjused, miks osal steatohepatiidiga patsientidest tekib maksatsirroos, ei ole teada. Seega on steatohepatiit ja maksatsirroos ajaliselt üksteisele järgnevad etapid maksarasvtõve kulus.

Maksarasvtõvest kujunenud maksatsirroos on nii Põhja-Ameerikas kui Euroopas maksarakkvähi sageduselt kolmas tekkepõhjus (1, 2). Kuna lõppstaadiumis maksatsirroosi ja ka maksarakkvähi üks ravivõimalus on maksasiirdamine, siis maksarasvtõbi on omandamas olulist kohta ka maksasiirdamise ootelehel (1, 2, 3).

Maksarasvtõve levimusest ja riskitegureist

Maksarasvtõbi on sage haigus, mida arvatakse esinevat 20–40%-l Euroopa ja Põhja-Ameerika inimestest (1). Metaanalüüsi tulemustes on toodud maksarasvtõve levimuseks 25% populatsioonist (3). Steatohepatiidi osakaal on väiksem – kõigist maksarasvtõvega patsientidest arvatakse kuni 30%-l olevat steatohepatiiti (2).

Maksarasvtõbi esineb nii meestel kui naistel kõigis vanusegruppides, meestel natuke sagedamini (2). Haiguse teke tuleneb nii patsiendi eelsoodumusest kui ka edasisest elust (näiteks suure kalorsusega dieet, fruktoosi liigkasutamine, vähene füüsiline aktiivsus) ja ka elukeskkonnast (1).

Maksarasvtõbi assotsieerub metaboolse sündroomi ja insuliiniresistentsusega (1, 2).

Enamusel patsientidest on veel vähemalt üks metaboolse sündroomi tunnus – seega on maksarasvtõbi metaboolse sündroomi (abdominaalne rasvumine, arteriaalne hüpertensioon, düslipideemia, 2. tüüpi diabeet, insuliiniresistentsus) maksaväljendus (1, 2). Maksarasvtõbi ja 2. tüüpi diabeet võivad olla samaaegsed diagnoosid, ühe haiguse diagnoosimisel peab alati mõtlema ka teise diagnoosi võimalikkusele (2). Metaboolse sündroomi tähendus 2. tüüpi diabeedi ja südame-veresoonkonnahaiguste patogeneesis on hästi teada, vähem on pööratud tähelepanu metaboolse sündroomi ja maksarasvtõve seostele.

Maksarasvtõve diagnoosimisest

Enamasti on maksasteatoos ja steatohepatiit vaevusteta või vaevused, näiteks väsimus, on mittespetsiifilised. Vähene hepatomegaalia võib põhjustada ebamugavustunnet paremal roietealuses piirkonnas.

Analüüsides viitavad steatohepatiidile muutused maksaanalüüsides (ALAT, ASAT, GGT). Maksaanalüüside muutus on 90%-l patsientidest minimaalne ehk ALAT ja ASAT ületavad referentsväärtust 2–3 korda. Maksarasvtõve korral ületab tavapäraselt ka ferritiin referentsväärtuse. Kui samaaegselt on ka transferriini küllastatus kõrge, siis on otstarbekas päriliku hemokromatoosi välistamine geeniuuringul (2).

Esimene uuring on kõhuõõne ultraheliuuring (1). Ultraheliuuringul viitavad maksarasvtõvele hüperehhogeensem (kajarikkam, heledam) maksastruktuur võrreldes neeruparenhüümi ehhostruktuuriga ja normipärasest kitsamad maksaveenid. Võrreldes kompuutertomograafiaga on ultraheliuuring maksarasvtõve diagnoosimiseks suurema sensitiivsusega, kättesaadavam ja odavam. Samas aga on koldelise rasvaladestumise korral, mida maksarasvtõve puhul esineb küll harva, valikmeetod kompuutertomograafia.

Parim võimalus steatohepatiidi diagnoosimiseks on aga maksabiopsia, mis võimaldab välistada kroonilise maksahaiguse teised põhjused, hinnata maksafibroosi raskusastet ja maksarasvtõve prognoosi (1, 2). Oluline on rõhutada, et kui näiteks kroonilise C-hepatiidi korral domineerivad mitteinvasiivsed uuringud maksafibroosi hindamiseks (näiteks elastograafia), siis maksarasvtõve diagnoosimise standard on endiselt maksabiopsia. Otsus teha maksabiopsia on individuaalne, sõltub mitmetest asjaoludest ning peaks jääma gastroenteroloogi otsustusvaldkonda.

Kõigil maksarasvtõve diagnoosiga patsientidel on tungivalt vaja määrata ka glükohemoglobiin (1), ja vastupidi – maksaanalüüsid ja kõhuõõne ultraheliuuring, mõeldes maksarasvtõve võimalikkusele, peaks olema näidustatud kõigil 2. tüüpi diabeediga patsientidel (1).

Soovitatav patsiendi käsitlus maksarasvtõve kahtluse korral on järgmine: täpsustada kasutatav alkoholi kogus ja kasutatavad ravimid; uurida diabeedi ja arteriaalse hüpertensiooni olemasolu perekonnas; hinnata kehakaalu muutust; tellida laborist maksaanalüüsid (ALAT, ASAT, GGT), glükohemoglobiin, hemogramm, kolesterool ja triglütseriidid, mitte unustada tellimast HBsAg ja antiHCV. Ning kindlasti korraldada kõhuõõne ultraheliuuring (1). Maksaanalüüsi muutustega patsientide edasine käsitlus ja täiendavate uuringute vajadus võiks jääda gastroenteroloogi otsustuspädevusse.

Ajakohased soovitused patsiendile

Ravis on peamine metaboolse sündroomi mõjutamine: diabeedi ja hüperlipideemia ravi ning riskitegurite mõjutamine ehk elustiili muutmine, kaalulangus ja mõõdukas füüsiline aktiivsus.

Efektiivne elustiili muutmine on kaalulangus enam kui 10% võrra, mis tagab maksafibroosi vähenemise ja maksaanalüüside paranemise (2, 5). EASL-EASD-EASO juhis soovitab ülekaalulistel maksarasvtõvega patsientidel eesmärgiks seada 7–10% kaalulangust, mis tagab maksasteatoosi vähenemise ja muutused maksaanalüüsides (1).

Sobivaim dieedisoovitus on nn Vahemere maade dieet: näiteks rohkelt oliivõli, puu- ja köögivilju, kala, vähe süsivesikuid (5). Sukroosi ja fruktoosi liigne kasutamine soodustab triglütseriidide sünteesi maksas ja näiteks fruktoosi sisaldavad joogid on soovitav menüüst välistada (1, 5). Päevane kalorite vähendamine 30% võrra on uuringutes kinnitanud maksasteatoosi vähenemist (2).

Tõhusaks aeroobseks treeninguks soovitatakse vähemalt kolmel päeval nädalas korraga vähemalt 40 minutit näiteks kõnnitreeningut või rattasõitu. Vastupidavustreeninguks soovitatakse samuti minimaalselt 45 minutit korraga kolmel korral nädalas. Millise treeninguvõimaluse patsient valib, sõltub suuresti tema eelistustest ja kaasuvaist haigustest, kuid mõlemad treeninguvõimalused vähendavad maksasteatoosi ja seega ka maksaanalüüsid paranevad (1, 2, 4).

Ravimeist on enim uuritud metformiini tähendust, kuid kliinilistes uuringuis ei ole kinnitunud metformiini maksasteatoosi mõjutav toime ning seetõttu metformiini kasutamist ei soovitata (2). Kliinilised uuringud teiste ravimite (pioglitasoon, ursodeoksükoolhape, obetikoolhape jt) kohta, mis mõjutaksid maksarasvtõve kulgu ja pidurdaksid haiguse progresseerumist, on veenva tõenduspõhise vastuseta (2). E-vitamiini kasu kohta tõenduspõhised andmed puuduvad (2). D-vitamiini ja maksarasvtõve seos on veel selgusetu (1).

Üldtunnustatud on seisukoht, et kohvi joomine enam kui 2–3 tassi päevas vähendab metaboolse sündroomi tekkeriski ning maksarasvtõve tekkeriski ning seetõttu kohvijoomist ei maksaks patsiendil keelata (1, 5).

Täielikult alkoholist loobumise kasulikkusest tõenduspõhised andmed maksasteatoosi ja steatohepatiidi patsientide kohta puuduvad (1, 2, 5). Maksarasvtõve tsirroosistaadiumis patsient peab aga alkoholist täielikult loobuma (1,2).

Maksarasvtõvega patsiendil ei ole statiinravist põhjustatud ravimitekkese hepatiidi tekkeoht suurenenud ja tõenduspõhist alust statiinravi vältimiseks ei ole (2). Seega statiinravil ei ole vastunäidustatust maksarasvtõve tõttu (2). Küll on aga statiinravi vastunäidustatud maksarasvtõvest põhjustatud tsirroosistaadiumis patsiendil (2).

Jälgimisest

Steatohepatiidiga patsiendi maksaanalüüse tuleb määrata vähemalt kord aastas. Tsirroosistaadiumis patsiendil – nii nagu mis iganes muul põhjusel kujunenud tsirroosi korral – tuleks maksaanalüüse ning kõhuõõne ultraheliuuringut korrata iga kuue kuu järel (1). Maksabiopsia kordamisvajaduse ja täiendavate uuringute vajaduse otsustab gastroenteroloog (1). Patsiendi jälgimine ja nõustamine toimub aga perearsti juures.

---

Kasutatud kirjandus

1. EASL-EASD-EASO clinical practice guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2016; 64 (6): 1388–402.
2. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: practice guidance for the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2017 DOI 10.1002/hep.29367
3. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, et al. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease: meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcome. Hepatology 2016; 64: 73–84.
4. Hashida R, Kawaguchi T, Bekki M, et al. Aerobic vs.resistance exercise in non-alcoholic fatty liver disease: a systematic review. J Hepatol 2017; 66: 142–152.
5. Romero-Gomez M, Zelber-Sagi S, Trenell M. treatment of NAFLD with diet, physical activity and exercise. J Hepatol 2017; 67: 829–846.