Riina Salupere: C-hepatiit on minevikku kadumas

Autor: Riina Salupere, vanemarst-õppejõud gastroenteroloogia erialal, Tartu Ülikooli Kliinikum, Tartu Ülikool. Artikkel ilmus mai Perearstis.

Eesti Haigekassa otsus lisada 2016. aastal 100%-lise soodusmääraga ravimite loetellu gastroenteroloogi ja infektsionisti väljakirjutamisõigusega otsese viirusevastase toimega ravimid ombitasviir/paritapreviir/ritonaviir ja dasabuviir tõendas pöördepunkti C-hepatiidi ravis Eestis. C-hepatiidi üks olulisemaid prognostilisi tegureid on fibroosiaste, mis korreleerub tsirroosi ja tema tüsistuste tekke riskiga. Seetõttu väärib erakordset tähelepanu ka teine eelmisel aastal tehtud otsus: otsese viirusevastase toimega ravimite 100%-lise soodusmääraga väljakirjutamine patsientidele juba ka mõõdukast maksafibroosiastmest (F2) alates. Nende otsuste toel algas C-hepatiidi ravis ajajärk, mida võib nimetada ka C-hepatiidi viirusest põhjustatud maksahaiguste likvideerimise alguseks Eestis.

2016. aastal raviti otsese viirusevastase toimega ravimitega (ombitasviir/paritapreviir/ritonaviir ja dasabuviir) Eestis kokku 598 C-hepatiidi viirusest põhjustatud hepatiidi või tsirroosiga patsienti (1).

Likvideerimisstrateegia visioon avalikustatud

Ka 2017. aasta algas nii arstidele kui C-hepatiidiga patsientidele kiiduväärt uudistega. Eesti Gastroenteroloogide Selts ja Eesti Infektsioonhaiguste Selts avalikustasid visiooni, millised peaksid olema C-hepatiidi epideemia likvideerimisstrateegia eesmärgid ja tegevusplaan Eestis aastatel 2018–2030. Strateegia eesmärk on määrata C-hepatiidi viirusega võitlemise prioriteedid, milleks peaks olema C-hepatiidi viirusest põhjustatud haiguste – krooniline viirushepatiit, maksatsirroos, maksarakkvähk – tõenduspõhine ennetustegevus ja tõenduspõhised sõeluuringud, õigeaegne diagnoosimine ja kulutõhus ravi. Tegevusplaani teostumisel muutub C-hepatiit 2030. aastaks haiguseks möödanikust.

Likvideerimisstrateegia eesmärkidest ja tegevusplaanist saab täpsemalt lugeda ajakirjast Eesti Arst (2).

100%-lise soodustusmääraga uus ravim

Kulutõhusas viirusevastases ravis on oluline uudis alates 01.04.2017 uue otsese viirusevastase toimega ravimi – elbasviir/grasopreviir – lisandumine 100%-lise soodusmääraga ravimite loetellu alates mõõdukast maksafibroosiastmest (F2) gastroenteroloogi ja infektsionisti väljakirjutamisõigusega. Ravimi üks tablett sisaldab kahte otsese toimega viirusevastast ravimit (50 mg elbasviiri ja 100 mg grasopreviiri), millel on erinev toimemehhanism ja mittekattuv resistentsusprofiil, toimimaks C-viiruse elutsükli erinevatele etappidele. Elbasviir inhibeerib viiruse NS5A-d ja grasopreviir inhibeerib viiruse NS3/4A proteaasi, mille tulemusena katkeb C-viiruse replikatsioon ehk siis viiruse elutsükkel.

Ravim on näidustatud genotüüp 1 ja genotüüp 4 nii ravinaiivsetele (varasemalt alfapeginterferooni ja ribaviriiniga ravimata) kui ravikogenuile (eelneva mittetulemusliku viirusevastase raviga) nii hepatiidiga kui kompenseeritud maksatsirroosiga patsientidele. Ravim sobib ka neerupuudulikkusega – nii hemodialüüsi kui peritoneaaldialüüsi saavatele – patsientidele. Vastunäidustatud on ravim aga dekompenseeritud maksatsirroosiga patsientidele.

Ravi efektiivsust on hinnatud kaheksas kliinilises uuringus, milles 1b genotüübiga patsientidest tervistus viirusest 96–100% ravi saanutest (3). Erilist rõhutamist väärib annustamine – soovitatav annus on ainult üks tablett üks kord ööpäevas ja viirusevastane ravi 1b genotüübiga patsientidel kestab 12 nädalat.

100% soodusmäär krüoglobulineemiaga või maksasiirikuga patsiendile

2017. aasta suurepärane uudis on 100%-line soodusmäär olenemata maksafibroosiastmest neile patsientidele, kellel C-hepatiidiga kaasub krüoglobulineemia.

Krüoglobulineemia on C-hepatiidiga seonduv sagedasim ekstrahepaatiline ilming. Krüoglobulineemia puhul sadenevad krüoglobuliinid kehatemperatuurist madalamal temperatuuril väikestes veresoontes pöörduvalt, moodustades viiruse RNA-ga krüopretsipitaate. Kapillaarides pretsipiteerunud krüoglobuliinid põhjustavad vaskuliidi ning artralgia teket ning krüoglobulineemiale võib kaasuda ka membranoproliferatiivse glomerulonefriidi teke.

Samuti laieneb 100%-line soodusmäär neile, kellele on C-viirusest põhjustatud maksatsirroosi või maksarakkvähi tõttu siiratud uus maks ja kellel enne maksasiirdamist ei ole C-hepatiiti ravitud ning maksasiirdamise järel on maksasiirikus tekkinud C-hepatiit.

C-hepatiidi ja B-hepatiidi kaasnakkus

Ravimiamet edastas 21.12.2016 Euroopa Ravimiameti teate C-hepatiidiga patsientide kontrollisoovitusest B-hepatiidi viiruse osas enne C-hepatiidi viiruse vastase ravi alustamist. Eeltoodu põhjus oli asjaolu, et on publitseeritud haigusjuhtude kirjeldusi, kus C-hepatiidi patsientidel viirusevastase ravi ajal tekkis B-hepatiidi ägenemine. Argitöös on Eestis tuginetud ravijuhistele, kus rõhutatakse, et kõiki viirusevastast ravi alustavaid C-hepatiidiga patsiente peab uurima B-viiruse suhtes (4, 5).

Ravijuhistes nõustutakse, et HBsAg positiivsed C-hepatiidiga patsiendid vajavad viirusevastase ravi ajal HBV DNA viirusekoguse jälgimist ning neil on samaaegne B-hepatiidi ravi näidustatud, kui B-hepatiidi ravi alustamistingimused on täidetud. Kui C-hepatiidi patsiendil on HBsAg negatiivne, kuid antiHBc antikehad olemas, siis vajab ka see patsient jälgimist HBV DNA viirusekoguse osas ning B-hepatiidi ravi alustamist, kui ravi alustamistingimused täidetud.

Eesti Gastroenteroloogide Seltsi ja Eesti Infektsioonhaiguste Seltsi koostöös on publitseeritud B-hepatiidi ravijuhis, millest Eestis lähtutakse B-hepatiidi raviotsuste tegemisel (6).

Meelespidamiseks

C-hepatiidile viitavad kaebused tavapäraselt puuduvad ning haigus võib olla aastaid avastamata. C-hepatiiti on lihtne diagnoosida, kui sellele vähegi mõeldakse. Esmatähtis on C-hepatiidi riskirühma kuulujate sihiteadlik uurimine. Lisaks riskirühma kuulujaile on C-hepatiidi viiruse uurimine näidustatud ka kõigil alaniini aminotransferaasi ja aspartaadi aminotransferaasi aktiivsuse suurenemisega patsientidel. Esmalt uuritakse antikehi (antiHCV) veres, antikehade olemasolule järgneb viiruse RNA (HCV RNA) määramine veres. Kui C-hepatiidi viiruse olemasolu on kinnitunud, siis vajab patsient gastroenteroloogi või infektsionisti vastuvõttu, otsustamaks edasine käsitlus ja viirusevastane ravi.

Tänapäevase viirusevastase raviga tervistutakse C-hepatiidi viirusest.

Kasutatud kirjandus

1.Soodusravimite kompenseerimise üldstatistika 2006–2015. https://www.haigekassa.ee/et/haigekassa/statistika/soodusravimite-statis...

2.Maimets M, Salupere R, Margus B, Zilmer K. C-hepatiidi epideemia likvideerimisstrateegia eesmärgid ja tegevusplaan Eestis aastaiks 2018–2013. Eesti Gastroenteroloogide Seltsi ja Eesti Infektsioonhaiguste Seltsi visioon. Eesti Arst 2017; 96 (4): 192–193.

3.Zepatier ravimi omaduste kokkuvõte. http://www.ema.europa.eu/docs/et_EE/document_library/EPAR_-_Product_Info....

4.European Association for the Study of the Liver. http://www.easl.eu.

5.American Association for the Study of Liver Diseases / Infectious Diseases Society of America http://hcvguidelines.org

6.Salupere R, Maimets M, Margus B, Ott K, Zilmer K. Kroonilise B-hepatiidi jälgimise ja ravi soovitused. Eesti Arst 2013; 92: 504–508.