Reumaatilised haigused ja igapäevaeluga toimetulek

Autor: Katti Kõrve, RN, MSc, reumatoloogiakeskuse õendusjuht,Ida-Tallinna Keskhaigla

Reumaatilisi haigusi on palju ja sagedasti on tegu pikaajaliste krooniliste haigustega, millega elatakse aastaid või aastakümneid. Toimetulek haiguse ja raviga, aga ka elukvaliteet sõltuvad suuresti sellest, missugused teadmised patsiendil on oma haiguse, selle olemuse, ravi ja haigusega kaasnevate probleemide ning nende lahendamise võimaluste kohta.

2019. aasta algusest alustati Eestis ravijuhendi koostamist, mis kirjeldab põletikulise liigesehaigusega patsiendi käsitlust esmatasandil ning on päris kindlasti abiks patsiendi tervise ja elukvaliteedi toetamisel ning haigusepuhuse logistika ja vajalike teenuste kättesaadavuse hõlbustamisel, kuid selle valmimiseni läheb veel aega.

Kui rääkida süsteemsetest põletikulistest liigesehaigustest (reumatoidartriit, anküloseeriv spondüloartriit, psoriaatriline artropaatia jm), siis nende kulg on individuaalne ja enamasti ennustamatu. Paremate tulemuste saavutamiseks on oluline tagada haiguse varane diagnoosimine ja ravi alustamine. Õigeaegne ja asjakohane ravi aitab vähendada liigesekahjustuste ohtu ning põletikust tingitud muutusi organismis. Tagamaks õigeaegset diagnoosimist ja ravi, on näiteks Ida-Tallinna Keskhaigla reumatoloogiakeskuses varajaseartriidi kabinet, kuhu on võimalik suunata inimene, kellel reumaatilist haigust veel diagnoositud ei ole, küll aga on ilmnenud liigesepõletiku sümptomid. Vastuvõtule saab saatekirjaga varajase artriidi kabinetti või siis reumatoloogile kommentaariga cito,vältimatu, erakorraline jm. Varajase artriidi kabinetti on võimalik aega broneerida telefonil 666 1900.

Põletikuliste liigesehaiguste korral on tegemist haigustega, mis kulgevad ägenemiste ja taandumistega läbi elu, tekitades aja jooksul individuaalselt erinevaid probleeme ja seades üha uusi väljakutseid.

Diagnoosi saades võib inimest vallata kriis, eriti kui mõistetakse, et täielikku tervenemislootust ei ole, haigus ja selle ravi jäävad elu jooksul pidevaks saatjaks. Kohanemine võtab aega ja sel eluetapil võib inimene vajada palju tuge ja teavet. Reumatoloogidele on järjekorrad suhteliselt pikad ja kuna küsimused puudutavad sageli igapäevaelu toimetuleku valdkondi, arusaamist diagnoosi olemusest, vajadust küsida üle arsti määratud raviga seonduvat, julgustan siinkohal suunama hädasolevat patsienti reumaõe vastuvõtule.

Praegu on võimalus reumaõe iseseisvale vastuvõtule pöördumiseks kõigis suuremates keskustes, kus ravitakse reumaatilisi haigusi: Ida-Tallinna Keskhaigla (ITK), Põhja-Eesti Regionaalhaigla, Tartu Ülikooli Kliinikum, Pärnu Haigla. Esmasel pöördumisel on perearsti või eriarsti saatekirja olemasolu vajalik. Mõnele lihtsamale ja konkreetsemale küsimusele saab vastuse ka Eesti Reumaliidu reumaõe infoliinilt, kust saab abi otsida tööpäeviti telefoninumbrilt 6414 418. Numbri leiab ka Eesti Reumaliidu kodulehelt.

Valu

Peamised ja kõige sagedasemad probleemid, mille korral põletikulise liigesehaigusega patsient abi vajab, on liigesevalu ja liigesekahjustusest tingitud liikumise, sh ka igapäevaelu toimetuste sooritamise piiratus. Valu, aga ka põletiku leevendamiseks on patsiendile määratud sageli NSAID-id, vajadusel on need kombineeritud teiste valuravimitega. Põletiku ägedas faasis tarvitatakse NSAID-e tavaliselt määratud perioodil igapäevaselt, vaibeperioodil vastavalt individuaalsele vajadusele. Lisaks medikamentoossele ravile on abiks inimese oskus jälgida valu tekkepõhjuseid, näiteks seda,

• missugused tegevused või asendid valu kõige enam põhjustavad; ­
• kas valu tekkel on seos näiteks mingi toiduaine tarbimisega, stressiga.

Valu ja valuravi korral on patsienditeavituses olulisim, et kui valu on äge, siis kokkulepitud aja jooksul (nt 10–20 päeva) tuleb tarbida valuravimit regulaarselt, mitte oodata ära valu ägenemist ja alles siis käe järgmise ravimi järele sirutada. Teiseks on oluline patsiendi teadlikkus, et kui NSAID, mida arst on määranud/soovitanud, kohe ei mõju, siis on lubamatu seda kombineerida teise apteegist käsimüügiravimina saadud NSAID-iga. Tähtis on patsiendi teadlikkus, et NSAID-ide valuvaigistav toime ei pruugi ilmneda juba paari tableti tarvitamisel, ja ka see, et kui ravim ei mõju, siis selle kombineerimiseks teise valuravimiga tuleb konsulteerida raviarstiga või vähemalt apteegis proviisoriga.

Toimetulekul valuga on olulised ka oskused oma aega planeerida nii, et töökoormus oleks optimaalselt reguleeritud, vastavalt individuaalsele vajadusele puhkepausidega, et ühele päevale ei satuks mitmeid raskeid töid. Soovitada võiks ka vaadata üle töövahendite ja sisustuse ergonoomiline paigutus, abivahendite, sh ortooside kasutamise oskus ja motiveeritus, liigeseid säästvad töövõtted jpm. Siinkohal võiks olla abiks koduõe visiit, kelle n-ö kõrvaltvaataja pilk võiks aidata muuta kodu turvalisemaks. Kindlasti tuleks aga patsiendile raskuste korral igapäevategemistes võimaldada tegevusterapeudi külastust abivahendite ja parimate toimimisviiside osas nõustamiseks.

Lokaalselt on põletikulise liigese korral abiks külmaaplikatsioonid, nende kasutamisel on patsiendil oluline pidada meeles, et äsja sügavkülmast võetud geelipadjakest vm külmaelementi ei asetataks mingil tingimusel otse paljale nahale ega hoitaks korraga üle 15 minuti ühel piirkonnal. Vastasel juhul on oht valu oodatud vähenemise asemel saada kudede külmakahjustus, mille ravimine võib nõuda palju aega ja vaeva. See on olukord, mis tekitab taas vajaduse sagedama tervishoiuteenuse järele, mõjutab elukvaliteeti ja pikendab ooteaega planeeritud endoproteesi paigaldamisele.

Liikumine

Reumaatilise haigusega inimestel on tavaliselt palju küsimusi liikumise kohta. Kas peaks liikuma, kui liiges on turses, kui palju peaks liikuma, missugused treeningud sobivad? Vastus sellele on lihtne. Kehalise tegevuse tähtsust luu- ja liigesehaiguste korral on üldse raske üle hinnata, see tagab kehakaalu kontrolli, tugevama luukoe, tugevama lihaskonna, paremad ainevahetusprotsessid, tasakaalu, aeroobse vastupidavuse, liikuvuse üldiselt ja seda loetelu võiks tegelikult veel pikalt jätkata.

Sobivad treenimisviisid on kõndimine, ea- ja võimetekohased tasakaalu- ning venitusharjutused, labakäte harjutused, mis aitavad ka hommikuse liigesejäikuse kestvust vähendada. Parima tulemuse saavutamiseks võiks füsioterapeut koostada individuaalsete harjutuste programmi, mis arvestab inimesi individuaalseid võimalusi ja vajadusi ning mida on võimalik kodus regulaarselt sooritada.

Soovitatud on ka jalgrattasõitu, kuid siiski ei tasuks soovitada rattasõitu anküloseeriva spondüloartriidiga (SPA) isikutele, sest rindkere ja ülaselja asend rattasporti tehes on just niisugune, et pigem võib see soodustada haigusspetsiifilise lülisambadeformatsiooni teket. Rattaspordi ohtudest võiks veel nimetada võimalust külmetuda, eriti kevaditi-sügiseti, mil ilm tundub petlikult soe, rattaga sõites aga labakäed kangestuvad külmas, mis kindlasti (eriti artroosi korral) ei aita liigeste tervisele kaasa.

Hea treeningualternatiiv on ujumine ja vesivõimlemine, mis on eriti näidustatud ülekaalulistel patsientidel, aga ka tugevama valusündroomiga, kaugelearenenud artrootilise protsessiga ja väiksema aeroobse võimekusega isikutel, sest vees on vähenenud keharaskuse tingimustes võimalik sooritada kompleksset treeningut, mis muidu võib osutuda liiga raskeks või võimatuks. Soovitatav veetemperatuur liigesehaigetele harjutusteks on 30–34 kraadi. Seoses põletikuseisundiga organismis ja mõnede valuravimite tarvitamisega ning sellest tuleneva temperatuuritundlikkuse tõusuga võib tavabasseinide veetemperatuur osutuda reumapatsiendile liiga jahedaks. Kuna veekeskkond kergendab liigutuste sooritamist, võimaldab see sooritada suurema amplituudiga harjutusi valutult. Tulemus on lihasjõu ja vastupidavuse kasv, samuti paranenud lihaskoordinatsioon ja tasakaal. Vees treenides soovitatakse kasutada erinevaid lähteasendeid (püsti, selili, kõhuli). Ka treeningviiside valik vees on mitmekesine – kõnd eri suundades, jooks, väljaaste, hüpped, kükid, mängud, harjutused abivahenditega.

Ravi ja selle kõrvaltoimed

Kui puudutada patsiendile vajalikke teadmisi ravi kohta, siis on oluline patsiendile rõhutada, et kui haiguse ägenemisele järgneb vaibeperiood, eriti pikemaajalisem, siis ei tähenda see seda, et määratud baasravimite ehk haiguse kulgu mõjutavate ravimite (HMR), mille toime on pidurdada liigesekahjustuse teket ja haiguse arengut, kasutamise võiks lõpetada.

Esmavalik nende ravimite hulgast on sageli metotreksaat, vajadusel HMR-e kombineeritakse. Kuigi metotreksaadiga saavutatakse enamasti suhteliselt häid tulemusi, tuleb olla väga tähelepanelik patsiendiõpetuse seisukohalt, vältimaks selle ravimi kuritarvitamist. RA korral võtab patsient metotreksaati vaid ühel päeval nädalas. Kuid kui haiguse ägenemisele järgneb pikemaajalisem remissiooniperiood, võib kaduda patsiendi motiveeritus ravimeid pidevalt tarvitada. Nii võibki juhtuda, et haiguse ägenedes otsitakse välja ravimipurk, mille kohta mäletatakse vaid, et eelnevalt on hästi aidanud, ja alustatakse ravimi tarbimist vale sagedusega, näiteks igapäevaselt. Niisuguse tegevuse tagajärg võib aga saada saatuslikuks vähem kui nädalaga. Oht praegusel digiretseptide ajastul on suurem, sest retsepti, kust annustamissagedust järele vaadata, enam patsiendi käes ei ole.

Ravimsoostumuse vähenemist metotreksaadi korral võivad põhjustada ka mõned kõrvaltoimed, mida paljud patsiendid kogevad ravimi võtmise päeval ja/või ka järgneval päeval, näiteks iiveldus, söögiisu puudus, peavalu vm. Hirmu tekitab ka teadmine, et metotreksaat kuulub vähiravisse, nn keemiaravi preparaadina. Aidanud on tavaliselt info, et onkoloogias kasutatakse ravimit oluliselt suuremates doosides.

Ravimata põletikulise liigesehaiguse enda laastav toime organismile on aga kordades suurem kui selle vastu kasutatavate ravimite kõrvaltoimed, kui ravimeid kasutatakse vastavalt määratud raviskeemidele.

Oma praktikast meenub tõsiasi, et paar patsienti, kes kirjeldatud moel ravimit üle doseerisid, alustasid abi otsimist apteegist ja hambaravikabinettidest, lootes leida leevendust suu limaskesta valulikule haavandumisele. Kahjuks ei tulnud kirjeldatud juhtudel keegi selle peale, et küsida tarvitatavate ravimite kohta …

Bioloogiline ravi

Tänapäevaseks tähelennuks RA ravis võib kindlasti nimetada bioloogilisi ravimeid, millega on saavutatud väga häid tulemusi haiguse pikaajalise remissioonifaasi saavutamisel, haigusest tingitud vaegurluse vähendamisel ja igapäevaelu toimetuleku parandamisel. Käesolevast aastast on lisandunud ravisse ka JAK-inhibiitor (tofatsitiniib).

Bioloogilisel ravil olevad patsiendid on Eestis suhteliselt hästi jälgitud, sest praegu ei saa patsient ravimit apteegist, vaid pöördub ravimi saamiseks määratud aja pärast reumatoloogi vastuvõtule, mis võimaldab patsienti regulaarselt jälgida nii ravimiohutuse kui ka haiguse aktiivsuse osas.

Teave, mida antakse patsiendile bioloogilise ravi alustamisel, on järgmine. Kuna bioloogilised ravimid mõjutavad immuunsüsteemi, suureneb selle foonil risk haigestuda nakkushaigustesse. Kõrge või mitu päeva kestnud palaviku, aga ka muude bakteriaalse või viirusnakkuse infektsiooni tunnuste korral tuleb pöörduda reumatoloogi poole, selgitamaks ravi katkestamise vajadust. Ka planeeritud kirurgiliste sekkumiste korral otsustatakse vahel ravi ajutiselt katkestada. Hambaravis ja muude invasiivsete protseduuride planeerimisel on oluline, et patsient teavitaks tervishoiutöötajat manustatavast bioloogilisest ravimist. See võimaldab vajadusel kasutada paremaid profülaktilisi meetmeid infektsiooni ennetamiseks.

Vaktsineerimine inaktiveeritud vaktsiinidega on lubatud ja isegi soovitatav, näiteks gripi, pneumokoki jm vastu. Elusvaktsiinid ja ka nõrgestatud tüvedega vaktsiinid on vastunäidustatud, põhjuseks on vähene teave nende toime ja turvalisuse kohta immuunsupressiivse ravi foonil.

Rasestumine bioloogilise ravi ajal ei ole soovitatav, seepärast tuleks pereplaneerimisega varakult tegeleda ja reumatoloogiga kooskõlastada.

Teised haigust mõjutavad olulised tegurid

Pöördudes tagasi põletikuliste liigesehaigustega patsientide igapäevaelu toimetuleku juurde, on vaja puudutada veel mõnesid olulisi elukvaliteeti ja toimetulekut mõjutavaid teemasid.

• Kehakaalu kontroll, et haigestunud liigeseid mitte veelgi rohkem koormata, ja sellega seonduvad nõuanded tervislikuks toitumiseks.
• Luuhõrenemise ennetamiseks vajalik teave (risk on seotud nii GKS-i tarvitamisega kui ka põletikulise protsessiga liigeselähedastel luupiirkondadel), sealhulgas kaltsiumi ja D-vitamiini vajalikkuse selgitamine.
• Mõnikord on patsiendi probleem kaasnev Sjögreni sündroom (limaskestade kuivus) ja patsient vajab teavet näiteks kunstpisarate ja teiste limaskesta niisutavate toodete ja oskuste kohta.

Jalaravi on omaette teema, mida kirjeldasin jalaprobleemide artiklis Perearsti 2019. aasta veebruarinumbris. Reumaatiliste põletikuliste haiguste korral pöördutakse erinevate jalaprobleemidega, mille põhjused on nii labajalaliigeste deformatsioonidest tekkinud paksendid, hõõrdumised jm vaevused kui ka kuivast ja haprast nahast põhjustatud jalahaavandid. Kuna põletikuliste liigesehaiguste korral on haigusprotsessist sageli haaratud väikesed veresooned, probleemide ulatust süvendab omakorda glükokortikosteroidide kasutamise vajadus, siis on nahakahjustused ja haavandite teke sage probleem. ITK reumatoloogiakeskuses tegeleb ravipediküüri ja reumapatsiendi jalaraviga kahes jalaravikabinetis kokku neli õde. Alates 2017. aastast kompenseerib jalaravikabineti teenuse meditsiinilise näidustuse olemasolul Eesti Haigekassa.

Kokkuvõte

Põletikulise liigesehaigusega patsiendi ravi on meeskonnatöö, milles osaleb suur hulk tervishoiuspetsialiste, kelle tegevuse eesmärk on järjepideva ja kvaliteetse abi osutamine patsiendile. Peamine edu tagatis igapäevaeluga toimetulekus peitub aga selle meeskonna võtmeisikus – inimeses, kes põeb mõnda kirjeldatud haigust, ja ka selles, kuivõrd me suudame teda toetada ja motiveerida olema iseenda parim tugiisik ning oma elu, vajaduste ja võimaluste seisukohalt parim asjatundja.

Patsiendile, kes on aktiivne, teadmistealdis ja ootab rohkem teavet oma haiguse kohta, võiks soovitada osaleda võimalusel kohaliku reumaühenduse tegevuses.

Kasulikku lisateavet saab internetis täisversioonis olevast „Reuma-Aabitsast“, mis katab väga suure osa reumaatilise haigusega patsiendi teabevajadusest, v.a bioloogilise raviga seonduv. Eesti Reumaliidu ja Reumatoloogia Seltsi kodulehel on võimalik tutvuda ka teiste patsiendi teabevajaduse katmiseks koostatud juhendmaterjalidega.

Artikkel ilmus märtsi Perearstis.