Ravivõimalus lapseeas kaotatud või sünnipäraselt puuduvate jäävhammaste asendamiseks kahe ravijuhtumi näitel

Autor: Reet Pallase, näo-lõualuukirurg, Kliinik 32

Lapseea tormakusele iseloomulikud esihammaste traumad, mille tulemusena hammas on kaotatud, võivad lapse esteetilise välimuse ning enesekindluse taastamisel olla arsti jaoks tõsiseks proovikiviks. Sama keerukas ülesanne võib olla komplektist sünnipäraselt puuduvate jäävhammaste asendamine. Üheks ravivõimaluseks kasvueas kaotatud või puuduva esihamba korral on areneva hamba autotransplantatsioon, mille käigus paigutatakse sobiv doonorhammas vajalikku asukohta puuduva hamba asemele.

Esihammaste traumad

Pilt 1 : 10aastasena trauma tõttu avulseerunud ja replanteeritud ning seejärel anküloseerunud esihammas 28aastasel mehel. Esteetikat on püütud parandada kõrvalhammastele kinnituva kergsilla abil.

Sünnipäraselt puuduvad jäävhambad

Jäävhammaste sünnipärane puudumine ehk hüpodontia puudutab 2−9% inimestest. Sagedamini puuduvad iga seeria viimased hambad – ülemised lateraalsed intsisiivid, teised premolaarid ja kolmandad molaarid ehk tarkusehambad (6). Luu resorptsioon alveolaarjätkes pärast jäävhammaste traumaatilist kaotust on sarnane olukorraga, kus jäävhamba alged puuduvad (7). Alveolaarluu mahu vähenemine on probleemiks hammaste proteetilise asendamise ja hambumuse taastamise käigus (8,9).

Käesolevad ravijuhtumid kirjeldavad ühe võimalusena eelnimetatud olukordade lahendamisel eespurihammaste autotransplantatsiooni.

Ravijuhtum 1: 8aastane tüdruk, anküloseerunud esihammas 11

Laps saabus visiidile lootusetu prognoosiga esihambaga. Ta oli 5 kuud varem veekeskuse liutorus kukkunud, trauma tulemusena oli hammas 11 avulseerunud. Hammas leiti basseinist üles, seda säilitati piimas ja see replanteeriti umbes kolme tunni möödudes ning lahastati kuueks nädalaks. Kuigi hammas fikseerus oma kohale ja näis väliselt terve, näitas periapikaalne röntgenülesvõte hamba luulist asendusresorptsiooni (pilt 2).

Pilt 2. Parema tsentraalse intsisiivi 11 juur on resorbeerumas ja asendumas luukoega.

Koos Kliinik 32 ortodondi Katri Hermaniga koostatud raviplaan hõlmas esihamba 11 eemaldamist ja lõikumata, 2/3 ulatuses arenenud juurega ülemise vasakpoolse teise premolaari 25 siirdamist 11 kohale. Hamba 25 vahe oli plaanis hiljem breketravi käigus ortodontiliselt sulgeda.

Lokaalanesteesias teostatud operatsiooni käigus vabastati lõikumata doonorhammas, seejärel eemaldati anküloseerunud esihammas, vabastati hammaste marginaalsele tehtud lõikega limaskesta-periosti lapp, prepareeriti osteotoomiapuuride ja –freeside abil alveool, eemaldati doonorhammas oma sombust atraumaatiliselt koos folliikuliga ning paigaldati esihamba piirkonda ettevalmistatud avarasse hambasompu. Hammas fikseeriti resorbeeruvate monofilament-õmblustega. Operatsiooni käigus eemaldati madala kinnitusega ülahuulekida, et vältida pinget transplantaadi ümber (pilt 3).

Pilt 3. Autotransplantatsioon. Doonorhammas on fikseeritud õmblustega, kasutades fiksatsiooniks hambakrooni ümbritsevat folliikulit.

Operatsioonile järgnes 7 päeva jooksul antibakteriaalne ravi amoksitsilliiniga, valuvaigisteid vajas patsient vaid esimestel lõikusjärgsetel päevadel. Kolme kuu möödudes transplantatsioonist kujundas Kliinik 32 hambaarst Sigrid Matsoo hamba kuju esihambale sobivaks. Ühe aasta möödudes oli periapikaalsel röntgenülesvõttel hinnatav juure täiendav areng, ühtlase periodontaalpilu olemasolu ning pulbiruumi ehk juurekanali oblitereerumine (pilt 4). Transplanteeritud hamba liikuvus oli normaalne, perkutoorne kõla oli sarnane kõrvalhammastega ja hammas oli võrreldes operatsioonijärgse asendiga lõikunud.

Pilt 4. 1 kuu pärast autotransplantatsiooni, hamba kuju muutmine 3 kuud pärast autotransplantatsiooni ja periapikaalne röntgenülesvõte 1 aasta möödudes transplantatsioonist. Võrreldes vahetult operatsioonijärgselt tehtud röntgenülesvõttega on nähtav hambajuure areng ning pulbiruumi ehk juurekanali obliteratsioon, mis viitab hamba vitaalsusele.

Kõigi jäävhammaste lõikumise järgselt on plaanis üla- ja alakaare hambumussuhte ja hammaste asendite parandamiseks ortodontiline ravi breketitega.

Ravijuhtum 2: 10aastane tüdruk oligodontiaga, puuduvad jäävhammaste 15, 12, 22, 24, 25 ja 35 alged

Oligodontiaks nimetatakse kuue või enama jäävhamba sünnipärast puudumist (6). Hambaalgete puudumine ei pruugi seejuures jaguneda nelja sektori vahel võrdselt. Patsiendil puudus vasemalt ülalt, II sektorist kolm hambaalget ja silmahammas oli arengu käigus nihkunud esimese purihamba kõrvale. Paremalt ülalt puudus kaks ja vasemalt alt üks hambaalge. All paremal, IV sektoris olid kõik hambaalged olemas. Seoses nelja puuduva jäävhamba algega ülalõuas oli ülalõug väiksem ning selle asend võrreldes alalõuaga veidi tagapool (pilt 5).

Pilt 5. Ravijuhtum 2.Vasemalt ülalt puudub kolm jäävhamba alget, silmahammas on nihkunud esimese purihamba kõrvale, piima-kaniin on infraoklusioonis. Võrreldes parema poolega on nähtav kudede defitsiit. Puuduvad lateraalsed intsisiivid on asendatud tsentraalsete intsisiivide külge kinnitatud akrüülist kergsildadega. Puuduvate hammaste tõttu on ülalõug alalõuast vähem arenenud ning asetseb veidi tagapool.

Et ühtlustada hammaste arvu nelja sektori vahel ning luua võimalus paremate proportsioonide arenemiseks, planeerisime koos patsiendi hambumust raviva Kaarli Hambaravi ortodondi Martin Järvega alt paremalt, kus jäävhambaid oli kõige rohkem, alumise eespurihamba 45 siirdamist üles vasemale, kus puudus kõige rohkem jäävhambaid (pilt 6).

Pilt 6. Hammaste arvu ühtlustamiseks sektorite vahel planeeriti siirata kõige suurema jäävhammaste arvuga sektorist alt paremalt hammas 45 kõige väiksema arvu jäävhammastega sektorisse üles vasemale.

Alumise hamba 45 transplantatsioon tehti hetkel, mil selle juur oli välja arenenud umbes ⅔ ulatuses ja hammas oli osaliselt lõikunud. Lokaalanesteesias teostatud protseduuri käigus tõsteti hammas uude asukohta koos alles oleva folliikuliga (pilt 7).

Pilt 7. Hamba 45 autotransplantatsioon hamba 24 kohale. Alveooli preparatsioon; osalise folliikuliga hammas; transplantaadi positsioon 90˚ nurga all juuretipuga trabekulaarses luus; hamba fiksatsioon õmblustega.

Hammas fikseeriti hüpotroofse alveolaarluu tõttu retsipientpiirkonnas suboptimaalsesse asendisse – juuretipp jäi hea verevarustusega säsiluusse, samas kui ülejäänud osas jäi hammas labiaalses osas luust välja. Et hammas alveolaarluusse paremini sobituks, asetati see seoses juure ovaalse läbilõikega 90˚ pöördesse. Hammas fikseeriti ja haav suleti resorbeeruvate monofilament-õmblustega. Operatsioonile järgnes 7 päeva jooksul antibakteriaalne ravi amoksitsilliiniga.

Patsiendi jälgimiseks toimusid visiidid 1 nädala, 1 kuu, 3 kuu ning 6 kuu möödudes, hiljem 1 kord aastas. Operatsioonist 1 aasta ja 4 kuu möödudes teostatud koonuskiir-kompuutertomograaf- ehk CBCT-uuring näitas piirkonnas luu kasvu ning arenemist ka hambast labiaalsemale, kus operatsiooni ajal luud ei olnud. Hamba pulbiruum oli oblitereerumas ning hammast ümbritses ühtlane periodontaalpilu. Mõõtmised võrdluses varasemalt siirdamise planeerimiseks teostatud uuringuga näitasid luukoe mahu suurenemist transplantaadi ümber (pilt 8).

Pilt 8. CBCT-uuringud enne transplantatsiooni ja 1 aasta ning 4 kuu möödudes. Nähtav on terve periodontium, juure täiendav areng, pulbiruumi obliteratsioon ning alveolaarluu mahu suurenemine. Uus luu on tekkinud ka labiaalsele, kus operatsiooni ajal luud ei olnud.

Ka kliinilisel vaatlusel on võrreldes transplantatsioonieelse pildiga nähtav oluline kudede mahu suurenemine antud piirkonnas (pilt 9).

Pilt 9. Kudede mahu suurenemine transplanteeritud hamba ümber. Hammas on võrreldes transplantatsioonijärgse asendiga lõikunud.

Kokkuvõtteks

Esihammaste asendamine võib olla üsna keeruline ülesanne, eriti kasvueas laste puhul. Ravivõimalused puuduvate esihammaste asendamiseks hõlmavad mitte ravimist ja hambumushäirega leppimist; ortodontiliste aparaatidega vahe sulgemist teiste hammaste nihutamise teel puuduva hamba kohale; koha säilitamist või avamist ortodontiliste aparaatidega ning fikseeritud või eemaldatava proteetilise lahenduse kasutamist või autotranspantatsiooni (8). Osseointegreerunud implantaatide kasutamine on kasvueas laste puhul vastunäidustatud, kuna need ei lõiku koos areneva hammaskonnaga ega võimalda luu jätkuvat kasvu. Implantaadid käituvad nagu anküloseerunud hambad, jäädes kasvavas hammaskonnas progresseeruvalt infrapositsiooni (8-10).

Esitatud ravijuhtumid kirjeldavad arenevate premolaaride autotransplantatsiooni erinevates olukordades. Arenevate hammaste autotransplantatsioonimeetod on välja arendatud Norras Oslo ülikoolis ja esimest korda väljaannetes kirjeldatud 1960. aastate lõpus (11). Seega on transplanteeritud hammastega patsientide jälgimisaeg praeguseks üle 50 aasta (11)ja on teada, et arenevate premolaaride transplantatsioonil võib olla edukas tulemus kümneid aastaid hiljem, kui patsientidest on saanud keskealised täiskasvanud (12).

Hamba autotransplantatsiooni protseduur on tehnikatundlik ning eeldab tihedat koostööd ortodondi, suukirurgi ning laste raviga tegeleva hambaarsti vahel (8). Transplantatsiooni õnnestumise kriteeriumid hõlmavad pulbikoe revaskularisatsiooni, hamba kinnituskudede paranemist ning transplantaadi juure edasist arengut (9,13). Siiratud hamba puhul ootame pulbiruumi obliteratsiooni ehk juurekanali sulgumist juurekanali osas, mis oli arenenud enne transplantatsiooni – see on märgiks hamba vitaalsusest. Lisaks normaalselt funktsioneerivale hambale retsipientpiirkonnas võime areneva hamba transplantatsiooni puhul kinnitusaparaadi paranemise ning lõikumise tulemusena oodata positiivseid muutusi luukoe mahus (3,13) ning potentsiaali luu kasvu indutseerimiseks ja normaalse alveolaarjätke taastekkeks (4,11).

Lõplikult välja arenemata juuretippudega hammaste autotransplantatsiooni õnnestumise määr on suurim premolaaride transplantatsioonil ülemiste esihammaste piirkonda (7), ulatudes hiljutise, 32 uuringut kaasanud meta-analüüsi alusel üle 95% (14).Õnnestumise määr sõltub doonorhambast ja retsipientpiirkonnast. Juure arengu staadium on üks põhilisi tegureid, mis mõjutab autotransplanteeritud hamba prognoosi (6).Eelistatuimad doonorhambad on ühejuurelised premolaarid, mille juur on arenenud ⅔ kuni ¾ ulatuses (15).Sellise hamba juuretipp on laialt avatud ning see saab uues kohas hea verevarustuse, säilitades oma vitaalsuse.

Hamba autotransplantatsiooni komplikatsioonide hulka kuuluvad pulbikoe nekroos, hamba devitaliseerumine ja periapikaalne põletik, anküloosi teke ja juure arengu peetumine. Komplikatsioonide teke on seotud juurepinna kahjustusega operatsiooni ajal (11).Tehniliselt keerukam doonorhamba eemaldamine suurendab periodontaalligamendi vigastamise riski, komplikatsioonid operatsiooni ajal seostuvad väiksema õnnestumise määraga (9).

Võrdlus transplantaatide ja naturaalsete hammaste vahel ei ole toonud esile kliinilisi ega radioloogilisi erinevusi peale pulbi obliteratsiooni. Enamik patsiente, kellele on tehtud hamba transplantatsioon, ei tunneta transplantaate teistsugusena oma teistest hammastest (12).

Hammaste autotransplantatsioon on hea võimalus taastada kasvueas patsientide esteetiline välimus oma naturaalsete hammastega. Kuna arenemata juuretippudega premolaaride autotransplantatsiooni tegemise võimalikkus sõltub hammaste arengustaadiumist, on tegu aegkriitilise kirurgilise protseduuriga. Määravaks on erialaspetsialistide teadlikkus ravi võimalustest.

Artikkel ilmus augusti Lege Artises.

Kasutatud kirjandus:

1. Glendor U. Epidemiology of traumatic dental injuries – a 12 year review of the literature. Dent Traumatol 2008;24(6):603-11
2. Lam R. Epidemiology and outcomes of traumatic dental injuries: a review of literature. Aust Dent J 2016;61:4-20
3. Park JH, Kiyoshi T, Hayashi D. Tooth autotransplantation as a treatment option: a review. J Clin Pediatr Dent 2011;35(2):129-136
4. Zachrisson BU. Planning esthetic treatment after avulsion of maxillary incisors. J Am Dent Assoc 2008;139:1484-1490
5. Andreasen JO, Håkansson L. Atlas on replantation and transplantation of teeth. W. B. Saunders 1992
6. Cameron SA, Widmer RC. Handbook of Pediatric Dentistry. 4^th Edition. Elsevier Ltd 2013
7. Cross D, El-Angbawi A, McLaughlin P et al. Developments in autotransplantation of teeth. The Surgeon 2013;11:49-55
8. Kvint S, Lindsten R, Magnusson A et al. Autotransplantation of teeth in 215 patients. Angle Orthod. 2010;80:446-451
9. Kristerson L, Lagerström L. Autotransplantation of teeth in cases with agenesis of traumatic loss of maxillary incisors. Eur J Orth 1991;13:486-492
10. Plakwicz P, Czochrowska EM, Fudalej P. Transplant vs implant in a patient with agenesis of both maxillary lateral incisors: a 9 year follow-up. Am J Orthod Dentofacial Ortop 2016;149:751-6
11. Czochrowska EM, Stenvik A, Album B, Zachrisson B. Autotransplantation of premolars to replace maxillary incisors: a comparison with natural incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;118(6):592-600
12. Czochrowska EM, Stenvik A, Bjerke B et al. Outcome of tooth transplantation: Survival and success rates 17-41 years posttreatment. Am J orthod Dentofacial Orthop. 2002;121:110-9
13. Plakwicz P, Wojtaszek J, Zadurska M. New bone formation at the site of autotransplanted developing mandibular canines: a case report. Int J Periodontics Restorative Dent 2013;33:13-19
14. Rohof E, Kerdijk W, Jansma J et al. Autotransplantation of teeth with incomplete root formation: a systematic review and meta-analysis. Clin Oral Invest 2018;22:1613-1624
15. Denys D, Shahbazian M, Jacobs R et al. Importance of root development in autotransplantations: a retrospective study of 137 teeth with a follow-up period varying from 1 week to 14 years. Eur J Orthod 2013 Oct;35(5):680-8