Ravimata uroinfektsioonid

Autor: Leelo Järv, nefroloog, Tartu Ülikooli Kliinikum

UTI diagnoosime, kui 1 ml uriinis on üle 100 000 samast liigist mikroorganismi. Enamasti on UTI-de tekitajad bakterid, kuid harvadel juhtudel võivad UTI-sid põhjustada ka seened, viirused või parasiidid. Umbes 50%-l naistest esineb eluea jooksul UTI (eelkõige tsüstiidi) episood.

Kliiniliselt jagatakse UTI-sid komplitseeritud ja mittekomplitseeritud infektsioonideks.

Tsüstiidi tekkega on seotud mitmed faktorid, sealhulgas naissugu, varasem UTI, seksuaalne aktiivsus, põletik suguteedes, diabeet, adipoossus ning geneetiline eelsoodumus. (1)

Komplitseeritud UTI-d on seotud urotrakti ning organismi vähenenud kaitsevõimega, sealhulgas obstruktsioon, uriini retensioon, mis on tingitud neuroloogilisest haigusest, immunosupressioon, neerupuudulikkus, neerusiirdamine, rasedus ning võõrkehade, nagu kivide, kateetrite olemasolu. Kateetritega seotud UTI-sid seostatakse suurema haigestumuse ja suremusega ning need on esikohal süsteemsete infektsioonide tekkes (1).

Komplitseerumata ägedad urotrakti infektsioonid

Äge komplitseerumata UTI täiskasvanutel hõlmab ägeda tsüstiidi ja ägeda püelonefriidi episoode muidu tervetel indiviididel. Mittekomplitseeritud UTI-desse haigestuvad üldjuhul terved ning ilma strukturaalsete ja neuroloogiliste urotrakti patoloogiateta inimesed (peamiselt naised, kellel ei esine kaasuvaid haigusi, mis suurendavad infektsioonide tekke ohtu või ravi ebaefektiivsust) (1). Komplitseerumata UTI tekitaja nii ülemistes kui alumistes kuseteedes on ~70–95%-l juhtudest E.coli ja ~5% juhtudest S. saprophyticus. Harva on tekitajad teised enterobakterid, nagu P. mirabilis ja Klebsiella spp. või enterokokid (5).

UTI on noortel, 15–50 eluaasta vanustel muidu tervetel meestel väga harva esinev haigus ning UTI esinemise korral tuleks meespatsienti sõeluda ka sugulisel teel levivate infektsioonide suhtes (5).

Komplitseerumata UTI-d jagatakse alumisteks (tsüstiit ehkkusepõiepõletik) ja ülemisteks (püelonefriit ehk neeruvaagnapõletik) UTI-deks (1). Urotrakti alumise osa infektsiooni korral on põletikust haaratud peamiselt kusepõie pindmine limaskest, mis õige raviga paraneb kiiresti, nii et pikaajalisi tagajärgi tavaliselt ei teki (2). Samas ei ole äge komplitseerumata tsüstiit mitterasedatel naistel tavaliselt seotud neerude funktsiooni kahjustusega või suurenenud surevusega isegi siis, kui tsüstiidid korduvad sageli (5).

Korduvad UTI-d

Ägedad tsüstiidid ja korduvad UTI-d on sagedased naiste hulgas ning nendega puutub kokku enamik esmatasandi arstiabi pakkujaid. Korduvateks UTI-deks peetakse haigestumist kaks korda ja sagedamini kuue kuu jooksul või üle kolme infektsiooni aasta jooksul (3).

Kliinilisest aspektist lähtudes on iga teine UTI korduv, nõuab eritähelepanu ning selle diagnoosimine ja ravi teadlikku lähenemisviisi. Enamikku retsidiive peetakse pigem uueks infektsiooniks kui sama infektsiooni relapsiks või esialgse ravi ebaõnnestumiseks, kuigi võivad esineda ka reinfektsioonid sama tüvega. Oluliseks peetakse geneetilist eelsoodumust – on leitud, et naistel pärandub sagedane UTI-desse haigestumine naisliini pidi (3). Korduvate UTI-dega patsiendid otsivad sageli abi erinevate arstide juurest, isegi kaugel oma elukohast, kuigi esmaseid uuringuid on võimalik teha juba perearstil (2).

Kuidas diagnoosida korduvat UTI-d? Haiguse kliinilised ilmingud on samad, mis juhuslikul UTI-l: düsuuria, noktuuria ning alakõhu- või seljavalu. Kui uriini mikrobioloogiline uuring pole alati kohustuslik enne antibakteriaalse ravi alustamist mittekomplitseeritud infektsiooni juhtude korral, siis korduvate UTI-de esinemise korral soovitatakse võtta uriinikülv. Uriinikülvi eesmärk on kinnitada diagnoosi (diferentsida üliaktiivsest põiest) ning vajadusel antibakteriaalset ravi korrigeerida. Vaatlusuuringutes on leitud E. coli olevat endiselt põhiline patogeen, kuid suurenenud on resistentsete tüvede ja ka teiste patogeenide esinemissagedus.

Radioloogilisi uuringuid pole juhusliku UTI diagnoosimisel tavaliselt tarvis, kuid korduvate ja komplitseertitud infektsioonide korral võib minna vaja ultraheli või kompuutertomograafilist uuringut konkrementide ja urotrakti ehituslike patoloogiate välistamiseks või infektsioonikolde visualiseerimiseks.

Korduvaid UTI-sid võib ravida samade preparaatidega nagu juhuslikke infektsioone või vastavalt viimasele uriini mikrobioloogilisele uuringule (3, 6). Ravikuuri kestuseks soovitatakse 3–7 päeva, sõltuvalt infektsiooni raskusastmest ning diabeedi olemasolust. Pikemad ravikuurid on soovitatavad diabeeti põdevatel patsientidel, sest nad on ohustatud püelonefriidi tekkest (3).

Pikaaegset antibiootikumprofülaktikat tuleb alati kasutada ettevaatusega, kuna see võib suurendada resistentsete tüvede esinemissagedust ning suurendada vastuvõtlikkust mikroobide suhtes. Pikaaegset nitrofurantoiinprofülaktikat on seostatud hüpersensitiivsuspneumoniidi sagedasema esinemisega. Mõnedel juhtudel võivad UTI-dele iseloomulikud sümptomid jääda püsima mitmeks kuuks või kauemaks, näiteks püsikateetrite kasutamise korral, pärast prostatektoomiat, põie operatsiooni või radioteraapiat, ning sellel juhul ei ole alati tegu tõelise UTI-ga (6).

Asümptomaatiline bakteriuuria

Normaalselt on uriin steriilne, kuid võib olla heaks kasvukeskkonnaks bakteritele, mis sisenevad põide ning mida sealt ei elimineerita. Asümptomaatilise bakteriuuria (ABU) all mõistame kindlas hulgas bakterite kasvu isoleerimist korrektselt kogutud uriinianalüüsist isikutel, kellel puuduvad UTI sümptomid. Bakterite kasvulävi on erinev keskjoa ja kateeteruriinist võetud analüüsidel.

ABU saame diagnoosida, kui steriilselt kogutud uriini külvis on bakterite kasv ≥ 10⁵ pmü/ml ning puuduvad UTI sümptomid. Kusjuures naistel peab olema diagnoosi kinnitamiseks kahes järjestikuses külvis sama mikroorganism, sest naistel esineb mööduvat bakteriuuriat sagedamini. Meestel on proovi andmisel kontaminatsioonioht väiksem. ABU levimus suureneb tervete naiste hulgas vanuse kasvades ning korreleerub seksuaalse aktiivsusega. Diabeeti põdevate naiste hulgas korreleerub ABU levimus diabeedi kestusega. Tervete meeste hulgas on ABU-sse haigestumus harv ning diabeeti põdevatel meestel ei ole leitud suuremat haigestumust.

ABU-ga patsientidest vajavad kindlasti ravi rasedad, uroloogilistele protseduuridele minevad patsiendid, kellel on ette näha limaskesta veritsust, ning siiratud neeruga patsiendid. ABU-d pole tarvis ravida ülejäänud populatsioonil, sealhulgas mitterasedatel premenopausis olevatel naistel, diabeetikutel, eakatel, hooldekodu elanikel, selgroovigastusega patsientidel, püsikateetritega ning liigeste artroplastikale minevatel patsientidel (4).

Komplitseeritud urotraktiinfektsioonid

Komplitseeritud UTI on infektsioon, mille korral esinevad infektsiooni teket või ravi ebaefektiivsust soodustavad lisategurid (meessugu, hospitaalinfektsioon, rasedus, püsikateeter, hiljutine kuseteede uuring, urotrakti funktsionaalsed ja anatoomilised anomaaliad, hiljutine antibakteriaalne ravi, kaebuste kestus üle seitsme päeva, diabeet, immunosupressioon, neerupuudulikkus) (5).

Urotrakti ülemise osa infektsioonid haaravad ureeterit ja neerusäsi ning korduvad UTI-episoodid võivad neerukude jäädavalt kahjustada (2).

Diagnoosimata ja ravimata UTI korral võib patsiendi seisund kiiresti halveneda. Kõige raskemal juhul võib kujuneda välja urosepsis hulgiorganpuudulikkusega. Kui jääb kahtlus, et on tegu urotraktist lähtunud sepsisega, siis on soovitatav võtta verekülvid enne antibakteriaalse ravi alustamist. Positiivne verekülv võib olla abiks ka siis, kui uriinianalüüsi korral jääb kontaminatsiooni kahtlus. Ultraheli ja kompuutertomograafiline uuring võib olla diagnostiliselt vajalik perinefrilise abstsessi, uriiniretensiooni, hüdronefroosi ning neerukividest põhjustatud obstruktiivse püelonefriidi korral. Täpsustavad radioloogilised uuringud tuleks teha kõikidel patsientidel, kellel puudub ravivastus laiaspektrilisele antibakteriaalsele ravile.

Problemaatiliseks võivad osutuda haigusjuhud, kui on tegemist septiliste, delirioossete ning vanemate patsientidega, kes ei ole võimelised andma täpset anamneesi haigestumise kohta.

Uroinfektsioonide ravimise olulisus

UTI-d on majanduslikult suur rahvatervise probleem, mis vähendavad olulisel määral neisse haigestunud patsientide elukvaliteeti. Praegu on antibakteriaalsetest ravimitest UTI-de raviks kasutusel enamasti nitrofurantoiin, trimetoprim/sulfametoksasool, fluorokinoloonid. Kuid sagedane antibiootikumide kasutamine on seotud antibiootikumiresistentsuse tekkega (3).

Ravimata tsüstiidid progresseeruvad ülemiste kuseteede infektsiooniks tavaliselt harva. Alumiste kuseteede infektsioonid mitterasedatel naistel tekitavad harva infektsioonile iseloomulikke sümptomeid ega ole eluohtlikud. Enamus (50–70%) alumiste kuseteede infektsioone paraneb iseenesest, kuid sümptomid võivad püsida ka mitmeid kuid.

Lühikesed antibakteriaalse ravi kuurid on ägeda komplitseerumata tsüstiidi ravis mitterasedatel naistel väga efektiivsed. Lühikesed ravikuurid on soovitatavad kaebuste kiire kadumise, odavuse ja harvade kõrvaltoimete tõttu. Siiski tuleks kaaluda lühikese kuuri odavuse arvestamisel võimalikke hilisemaid lisakulutusi ebeefektiivse ravi või kordusinfektsioonide ravi vajadusel (5).

Kokkuvõte

Urotrakti infektsioonid on sagedased ning enamasti bakteriaalset päritolu. UTI diagnoosimine on eelkõige kliiniline ning asümptomaatiline bakteriuuria ei vaja enamikel juhtudel antibakteriaalset ravi. Oluline on varakult avastada komplitseeritud juhud ning rakendada adekvaatset antibakteriaalset ravi piisava aja jooksul isegi siis, kui kaebused on taandunud. Kui kaebused jäävad püsima vaatamata kolmepäevasele ravile või UTI-d korduvad, tuleks planeerida lisauuringud kuseteede anomaaliate ning obstruktsioonide välistamiseks. Komplitseeritud UTI-dega või neerupuudulikkusega patsiendid tuleks suunata eriarsti vastuvõtule, et täpsustada põhjuseid, korraldada lisauuringuid, rakendada adekvaatset ravi, vähendades võimalusi neerupuudulikkuse süvenemiseks.

Artikkel ilmus juuni Perearstis.

Kasutatud kirjandus

1. Flores-Mireles AL, Walker JN, Caparon M, Hultgren SJ. Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nature reviews. Microbiology 2015; 13 (5): 269–284. doi:10.1038/nrmicro3432.
2. Rosenberg M. Urotrakti infektsioonid naistel. Eesti Arst 2008; 87 (2): 132−137.
3. Gupta K, Trautner BW. Diagnosis and management of recurrent urinary tract infections in non-pregnant women. BMJ 2013; 346: f3140. Published 2013 May 29. doi:10.1136/bmj.f3140.
4. T Fekete MD. Approach to the adult with asymptomatic bacteriuria. Stephen B Calderwood, ed. UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Mar 28, 2017).
5. Urotrakti ja meeste suguteede infektsioonide ravijuhis perearstidele. Eesti Uroloogide Selts; 2003. http://www. neti.ee/cgi-bin/cache?query=UTI&alates=0&url=ht tp%3A%2F%2Fwww.haigekassa.ee%2Ffiles%2Fest_ raviasutusele_ravijuhendid_andmebaas_ tunnustatud%2Flyhi_uti.pdf.
6. Sabih A, Leslie SW. Complicated Urinary Tract Infections. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK436013/.