Rahutute jalgade sündroom – väga levinud, kuid aladiagnoositud

Autor: Sandra Mallene, neuroloog, Tartu Ülikooli Kliinikum

Rahutute jalgade sündroom (RLS – restless legs syndrome), tuntud ka kui Willis-Ekbomi haigus, on krooniline närvisüsteemi haigus, mille korral esineb vastupandamatu vajadus jalgu, harvem ka käsi liigutada. Sümptomid tekivad peamiselt õhtusel ajal või öösel, leevenevad liigutamisel lühiajaliselt ning häirivad olulisel määral und. RLS võib tekkida mis tahes vanuses, kuid esinemissagedus on suurem naiste ning eakamate seas. RLS on väga levinud haigus, esinedes erinevatel andmetel 1,9–15%-l inimestest, kuid ebamääraste ja mitmetele teistelegi haigustele omaste sümptomite tõttu on RLS siiski laialdaselt aladiagnoositud.

Rahutute jalgade sündroomi kliiniline väljendus

Klassikaliselt väljendub RLS tungiva vajadusena rahuolekus jalgu, harvem ka käsi liigutada. Sensoorsed aistingud, mis seda vajadust põhjustavad, ei ole enamasti otseselt valulikud, vaid pigem põletava, torkiva või elektrivoolu meenutava kvaliteediga. Sellised tundmused võivad esineda ühes või mõlemas jalas, tavaliselt sügaval jäseme sees. Kaugele arenenud juhtudel esinevad sageli lisaks kätesümptomid, harvade kliiniliste variantide korral kirjeldatakse aga ka ebameeldivaid aistinguid peas ja kehatüves.

RLS-ile on iseloomulik tsirkadiaanne rütm – sümptomid avalduvad konkreetsel patsiendil pidevalt samal ajal, tüüpiliselt õhtuti ja öösiti, kuid võivad esineda ka päevasel ajal. Tüüpiliselt tekib jalgade liigutamise vajadus rahuolekus, kas lamades või ka pikemal istumisel, väljendunumate haigussümptomitega patsiendid kalduvad seetõttu vältima situatsioone, mis eeldavad pikemat ühe koha peal püsimist, näiteks teatris käimist või pikemaid auto- ja lennureise.

Kaebusi aitab lühiajaliselt leevendada jäsemete liigutamine, ringikõndimine või muud võtted – patsiendid võivad abi tunda näiteks jalgade hõõrumisest, venitamisest, külma või sooja veega stimuleerimisest. RLS häirib sageli magama jäämist ja und ning võib põhjustada insomniat, päevast väsimust, keskendumisraskusi, ärevust ja depressiooni. Arvatakse, et pikka aega kestnud RLS võib põhjustada ka kognitiivse võimekuse halvenemist.

Tavaliselt on sümptomid nii intensiivsuse kui tekkesageduse osas aeglaselt, aastate jooksul progresseeruva kuluga (1, 3).

Miks rahutute jalgade sündroom tekib?

Sõltuvalt tekkepõhjusest klassifitseeritakse RLS primaarseks ja sekundaarseks vormiks. Primaarset ehk idiopaatilist RLS-i diagnoositakse neil patsientidel, kellel on uuringute ja analüüsidega välistatud võimalikud sekundaarsed põhjused; see tekib nooremas eas, tüüpiliselt alla 40-aastastel, ja on tavaliselt kergem kui haiguse sekundaarne vorm. Idiopaatilise RLS-i tekkepõhjustes pole tänaseni täie selguseni jõutud, kuid uuringutega on näidatud selget seost ühelt poolt aju dopamiinergilise süsteemi düsfunktsiooni ning teisalt rauavarude vähenemisega aju basaalganglionites.

Sageli leidub primaarse RLS-iga patsientidel teisigi sama haigusega pereliikmeid ja see viitab geneetiliste faktorite olulisele rollile primaarse RLS-i tekkes. Ehkki hinnanguliselt 40–60%-l haigestunutest on vähemalt üks sarnaste kaebustega pereliige, ei ole vaatamata ulatuslikele uuringutele ühtegi RLS-spetsiifilist geenimutatsiooni praegu siiski tuvastada suudetud.

Sekundaarset RLS-i põhjustavad erinevad haigused, aga ka teatud ravimid. Patsiendid on haigestumisel tavaliselt vanemad kui 40–45 aastat ja sümptomid üldiselt raskemad ning tekivad sagedamini. RLS-i sekundaarsele vormile on iseloomulik kaebuste oluline või täielik taandumine seda põhjustanud seisundi kadumisel. (1, 2)

Sekundaarse rahutute jalgade sündroomi põhjused

Kolm kõige levinumat riskifaktorit sekundaarse RLS-i tekkeks on süsteemne rauapuudus, krooniline neerupuudulikkus ja rasedus. Harvem seostatakse seda aga ka diabeetilise neuropaatia ja muude polüneuropaatiate, sclerosis multiplex’i, Guillain-Barré sündroomi ja autoimmuunhaigustega, nagu Sjögreni sündroom, reumatoidartriit ja põletikulised soolehaigused. Epidemioloogiliste uuringutega on suuremat RLS-i levimust näidatud ka insuldi läbi teinud patsientidel (1, 3).

Kõige sagedasem sekundaarse RLS-i tekkepõhjus on süsteemne rauavaegusaneemia. Ferritiini kontsentratsioon vereseerumis on tavaliselt heas korrelatsioonis sümptomite intensiivsusega, samuti on rauapreparaatidel tavaliselt sümptomeid leevendav efekt.

Väljendunud neerupuudulikkus põhjustab RLS-i arvatavalt üle ureemia. Uuringutega on näidatud, et umbes 20–30%-l hemodialüüsi saavatest neerupuudulikkusega patsientidest esineb RLS. Sümptomid on tavaliselt mõõdukalt kuni raskelt väljendunud ning taanduvad neerusiirdamise järel.

Rasedusaegne RLS on probleemiks 15–25%-le lapseootel naisest. Sümptomid süvenevad raseduse edenedes ning taanduvad olulisel määral või täielikult ühe kuu jooksul pärast sünnitust. Tõenäoliselt põhjustavad seda hormonaalsed muutused, aga ka rasedusaegne suurenenud rauavajadus, mis põhjustab suhtelise rauadefitsiidi.

RLS-i võivad põhjustada või selle sümptomeid süvendada ka erinevad ravimid, millest enamkasutatavad on antidopaminergilise toimega preparaadid (siia kuuluvad erinevad antipsühhootikumid, näiteks olansapiin ja risperidoon), depressiooniravimid (tritsüklilised antidepressandid ja selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid), aga ka L-türoksiin, levodopa ja tramadool (1).

Rahutute jalgade sündroomi diagnoosimine

RLS on kliiniline diagnoos, mis põhineb patsiendi kaebustel, seega on diagnoosimise aluseks põhjalik anamneesi kogumine. RLS-i saab kindlalt diagnoosida juhul, kui täidetud on kõik viis diagnoosikriteeriumit (vt tabel 1).

Diagnoosi aitavad kinnitada toetavad kriteeriumid: positiivne pereanamnees, hea vastus dopamiini agnonistidele ja sobiv leid polüsomnograafilisel uuringutel. Polüsomnograafia ei ole siiski rutiinselt kõikidele RLS-ile sobivate sümptomitega patsientidele näidustatud, vaid on soovitatav täiendavalt teostada ebaselgetel juhtudel ja diferentsiaaldiagnostiliste küsimuste korral.

Täiendavalt on RLS-i diagnoosimise algoritmis toodud välja veel kolm iseloomulikku omadust.

1. RLS võib tekkida mis tahes vanuses, kuid enamasti pöörduvad arsti poole keskealised või vanemad patsiendid. Haiguse kulg on aeglaselt progresseeruv, võimalikud on kuupikkused või pikemad remissiooniperioodid.
2. Unehäired esinevad sageli, kuid on RLS-ile mittespetsiifilised.
3. Patsiendi läbivaatusel, sealhulgas neuroloogilisel uurimisel esineb normileid. Kõikidel RLS-i kahtlusega patsientidel on soovitatav määrata transferriini küllastus ferritiiniga ja raua sisaldus vereseerumis ning välistada muud sekundaarsed RLS-i tekkepõhjused, sealhulgas rasedus, neerupuudulikkus ja diabeet (3).

Millistele haigustele tuleks veel mõelda?

RLS-ile iseloomulikke sümptomeid võib esineda mitmete muudegi haiguste korral. Diferentsiaaldiagnostiliselt tuleb mõelda ühelt poolt sellistele haigustele, millega kaasneb rahutus, ning teisalt häiretele, mis põhjustavad ebamugavustunnet või valu jalgades.

Esimese grupi sage esindaja on akatiisia, mida seostatakse sageli antipsühhootiliste (antidopamiinergilist efekti omavate) ravimite tarvitamisega. Erinevalt RLS-ist on viimasele iseloomulik aga kogu keha, mitte vaid jalgade haaratus. Samuti puudub akatiisia korral nii tsirkadiaanne rütm kui sensoorsed aistingud – liigutusvajadus on pigem põhjustatud sisemisest rahutusest. Ka ei ole akatiisiale iseloomulik sümptomite leevenemine liigutamisel.

Psüühilise rahutusega seotud stereotüüpseid jalgade liigutusi, nagu jalgade väristamist või vastu põrandat koputamist, eristab RLS-st sensoorsete sümptomite ja tsirkadiaanse rütmi puudumine. Sellised liigutused on sageli seotud hoopis igavuse või ärevusega (3).

Kaebuste korral ebamugavustundele või valule jalgades tuleks eelkõige mõelda öistele jalakrampidele, asendist tingitud ebamugavustundele, seljaaju haigustele (radikulopaatia, müelopaatia), venoossetele häiretele ja polüneuropaatiale.

Öised jalakrambid, valulikud tahtmatud lihaskontraktsioonid, tekivad sarnaselt RLS-iga rahuolekus ja öösiti, kuid on järsema alguse ja lühema kestvusega ning on seostatavad palpeeritava spasmiga, mis lokaliseerub tüüpiliselt säärelihastesse.

Veenidega seotud haigused ja vaskulaarne klaudikatsioon põhjustavad jalgade valu ja düsestaasiaid, mis intensiivistuvad sageli kõndimisel ja leevenevad rahuolekus, omamata tsirkadiaanset rütmi. Erinevalt RLS-st kaasnevad vaskulaarsete haigustega sageli nahamuutused.

Polüneuropaatia võib jäsemetes põhjustada valulikke põletava loomuga aistinguid, kuid ei põhjusta vajadust jalgu liigutada ega leevene, kui seda tehakse.

Radikulopaatia korral esinevad sageli sensoorsed aistingud (valu, düsesteesiad), mis võivad samuti tekkida istudes ja lamades ning liikumisel leeveneda. Radikulopaatia korral puudub aga otsene jäsemete liigutamise vajadus, lisaks leitakse patsienti uurides sageli selge neuroloogiline defitsiit, näiteks tundlikkushäire või jõu vähenemine. Sarnaselt kõigi eelnimetatutega ei oma dopamiini agonistid ka seljaaju haiguste korral sümptomite leevendamisel mingit toimet.

Lisaks eelnimetatuile tuleks pidada meeles, et ka depressioon võib põhjustada erinevaid kehalisi kaebusi, agiteeritust ning insomniat. (2, 3)

Rahutute jalgade sündroomi ravivõimalused

RLS-i kahtlusel ei ole vale patsient kohe neuroloogi vastuvõtule suunata, kuid esmased soovitused sümptomite leevendamiseks võib patsiendile anda ka perearst.

Üldiselt on RLS-i ravis kolm olulist aspekti: rauaasendusravi, farmakoloogiline ja mittefarmakoloogiline ravi. Sekundaarse RLS-i vormi korral tuleks keskenduda põhjuse eemaldamisele või seda põhjustava ravimi väljavahetamisele.

Rauaasendusravil on näidatud olevat positiivne efekt kõikidele RLS-i sümptomitega patsientidele, kelle seerumi ferritiini kontsentratsioon jääb alla 75 μg/l. Konsensuslik soovitus on 325 mg suukaudse raudsulfaadi igapäevane tarvitamine. Ravimi imendumise suurendamiseks tuleks seda võtta koos 100–200 mg C-vitamiiniga.

Elustiiliga seotud ümberkorraldused võivad osutuda piisavaks kergete või harvaesinevate sümptomite korral, kuid on medikamentoosse ravi kõrval omal kohal ka kaugelearenenud haiguse ravis. Patsientidele võiks soovitada unehügieeni korrastamist, alkoholist ja kofeiinist hoidumist, suitsetamisest loobumist, stressi ja üleväsimuse vältimist ning mõõdukat kehalist aktiivsust.

Kui eelnevalt mainitud ravi- ja elustiilimuutustest jääb väheks, tuleks patsient farmakoloogilise ravi alustamise kaalumiseks neuroloogi vastuvõtule suunata. Regulaarne tablettravi on näidustatud eelkõige neile patsientidele, kellel elustiilimuutustest ja rauaasendusravist hoolimata püsivad mõõdukad kuni rasked sümptomid vähemalt kahel päeval nädalas.

RLS-i raviks kasutatakse peamiselt Parkinsoni tõve ravis kasutatavaid dopamiini agoniste (meil saadaolevatest pramipeksool ja ropinirool), seejuures on annused suhteliselt väikesemad kui Parkinsoni haiguse ravis kasutatakse. Dopamiini agonistide kõrval on positiivset efekti RLS-i sümptomite leevendamisel aga kirjeldatud ka muudel ravimitel, näiteks α2δ kaltsiumkanalite ligandidel (gabapentiin, pregabaliin), levodopal, nõrga toimega opioidanalgeetikumidel (meil kasutusel olevatest tramadool) ning sedatiivse toimega preparaatidel, nagu zolpideem. Ravi on tavaliselt elukestev (4).

Artikkel ilmus aprilli Perearstis.

Kasutatud kirjandus

1. Guo S, Huang J, Jiang H. Restless Legs Syndrome: From Pathophysiology to Clinical Diagnosis ang Management. Front. Aging Neurosci. 2017; 9: 17 doi: 10.3389/fnagi.2017.00171.
2. Leschziner G, Gringras P. Restless legs syndrome. BMJ 2012; 344; e3056. doi: 10.1136/bmj.e3056.
3. Benes H, Walters AS, Allen RP. Definition of Restless Legs Syndrome, How to Diagnose It, and How to Differentiate It from RLS Mimics. Movement Disorders 2007; 22; 401-8.
4. Kwatra V, Khan MA, Quadri SA. Differential Diagnosis and Treatment of Restless Legs Syndrome: A Literature Review. Cureus. 2018; 10: 9;e3297. doi: 10.7759/cureus.3297.