Põletikulist soolehaigust põetakse üha rohkem

Autor: Rita Rudõka, üldarst, Ida-Tallinna Keskhaigla erakorralise meditsiini keskus

Põletikulise soolehaiguse all peetakse silmas haavandilist koliiti (HK) ja Crohni tõbe (CT), mõnel patsiendil on leitud nii haavandilisele jämesoolepõletikule kui ka Crohni tõvele iseloomulikke jooni (1). Tegemist on seedetrakti eri osade kroonilise põletikuga, mille etioloogia pole tänapäevani lõpuni selge (2). Nende haiguste äratundmise oskus muutub aina tähtsamaks, kuna põletikulise soolehaiguse levimus on kasvamas igal pool maailmas (3).

Esinemissagedus

Tänapäeval põeb põletikulist soolehaigust ligikaudu 0,3% eurooplastest ehk 2,5–3 miljonit inimest. (4) Viimasel ajal on täheldatud muutusi haiguse esinemises regiooniti – arenenud riikide haiguseks peetud tõbi on levinud ka nendes piirkondades, kus levimus on traditsiooniliselt väike olnud, näiteks Lõuna- ja Ida-Euroopas (5).

Euroopa Crohni tõve ja haavandilise koliidi organisatsiooni (European Crohn`s and Colitis Organisation, ECCO) alakomitee (The Epidemiology Committee, EpiCom) korraldatud kohortuuringu kohaselt oli 2010. aastal Euroopas haigestumus (esmasjuhtude arv 100 000 inimese kohta aastas) CTsse 5,4 ja HKsse 8,2. Lääne-Euroopa riikides oli haigestumus kaks korda suurem kui Ida-Euroopa riikides (6).

Haigestumus Lõuna-Eestis oli kokku 10,3 juhtu 100 000 inimese kohta, kusjuures CT ja HK haigestumus oli võrdne (5,2 juhtu) (6). Haigestumus põletikulisse soolehaigusse on meie riigis kahe viimase aastakümne jooksul märkimisväärselt kasvanud. Aaastatel 1993–1998 Tartus ja Tartu maakonnas korraldatud uuringu kohaselt oli see 3,1 juhtu 100 000 elaniku kohta aastas, neist 1,7 CT-juhtu ja 1,4 HK-juhtu (7). ECCO EpiCom-i uuringu andmetega võrreldes selgub, et põletikulise soolehaiguse haigestumus on Eestis kasvanud 3,3 korda ning CT ja HK juhtumite arv on võrdsustunud.

Kliiniline pilt

Enamasti haigestuvad noored täiskasvanud vanuses 20–30 eluaastat, kuid haigus võib avalduda igas vanuses. Tegurid, mis mõjutavad haiguse avaldumist, on siiamaani teadmata; arvatakse, et lapseea haigestumise puhul mängivad suuremat rolli geneetilised faktorid, eakate puhul aga keskkonnategurid (3).

Haiguse kliiniline pilt on väga varieeruv ning mõnel patsiendil on leitud nii HKle kui ka CTle iseloomulikke jooni. Mõlema haiguse kulg võib olla krooniline perioodiliste ägenemistega või ka püsivalt aktiivne (1).

Haavandiline koliit põhjustab difuusset põletikku, mis piirdub jämesoole limaskestaga (1). Sümptomaatika sõltub haiguse lokalisatsioonist (8).

• Proktiidiga haiged kaebavad heleda vere või verise lima eritust roojamisel (roe on normaalse või kõva konsistensiga, veri roojamassides või nende peal). Lisaks on neil tenesme, vajadust kiiresti soolt tühjendada või mittetäieliku sooletühjenemise tunnet, kuid kõhuvalu esineb harva. Proktiidi ja proktosigmoidiidi korral võib esineda ka kõhukinnisust (8).

• Kui haigus ulatub pärasoolest proksimaalsemale, on sümptomiteks kõhulahtisus, veritsus pärasoolest, tenesmid, lima väljaheites ja kramplik kõhuvalu. Sooletegevus on kiirenenud, raske haiguse korral sisaldab vedel väljaheide verd ja mäda, kõhulahtisust esineb sageli öösel ja/või söögijärgselt. Reeglina on kõhuvalu kerge (meenutab funktsionaalset kõhuvalu) ning üldsümptomeid on vähe (8). Kui rasket koliiti põdeval haigel esinevad palavik, tahhükardia, segasus, aneemia, eksikoos, on tegemist fulminantse koliidiga, mille tüsistusteks võivad olla toksiline megakoolon ja isegi soole perforatsioon (1).

Crohni tõbi põhjustab segmentaarset ja fokaalset transmuraalset põletikku. Erinevalt haavandilisest koliidist võib kahjustus esineda igal pool seedetraktis (1). Haiguse kulg võib olla põletikuline, striktureeriv ja penetreeriv (8).

• Kõige sagedasemaks põletiku lokalisatsiooniks on terminaalne iileum. Ileokoliidile on iseloomulikud korduvad parempoolse alakõhuvalu episoodid ja kõhulahtisus. Vahel meenutab CT esmane avaldumine ägedat apenditsiiti – väljendunud valu ja palpeeritav põletikuline mass paremal alakõhus (põletikuline sool ja suurenenud lümfisõlmed), palavik ja leukotsütoos. Valu on sageli hootine, ilmneb enne ja leevendub pärast defekatsiooni. Palavik on reeglina subfebriilne; kõrge palavik võib viidata intraabdominaalse abstsessi moodustumisele. Sageli esineb ka kaalulangust 10–20% võrra. Raske ileotsökaalse piirkonna põletik võib põhjustada sooleseina õhenemist, mikroperforatsiooni ja fistulit (külgnevasse soolde, nahale, kusepõide või mesenteriaalsesse abstsessikoldesse). Enterovesikaalsed fistulid avalduvad tavaliselt düsuuria või korduvate kuseteedeinfektsioonidena, harvem pneumatuuria või fekaaluuriana. Enterokutaansed fistulid valivad väiksema vastupanu tee – näiteks tulevad läbi kõhuseina armkoe kõhunahale. Enterovaginaalsed fistulid esinevad harva ja põhjustavad düspareuuniat või halvalõhnalist voolust tupest (8).

• Jejunoileiidi korral põhjustab peensoole kahjustus seedimis- ja imendumispinna olulist vähenemist, mis lõpuks viib malabsorptsiooni ja rasvdiarröani. Intestinaalne malabsorptsioon tekitab aneemiat, hüpoalbumineemiat, hüpokaltseemiat, hüpomagneseemiat, hüübimishäireid ja hüperoksaluuriat ning neerukivitõbe. D-vitamiini defitsiidi, hüpokaltseemia ja pikaajalise glükokortikoidide kasutamise kombinatsioon suurendab luumurruriski. Ulatusliku peensoole haaratusega haigetel võib niatsiinidefitsiidi tõttu areneda pellagra; B12-vitamiini puudulikkus võib tekitada megaloblastset aneemiat ja neuroloogilisi sümptomeid. Suur osa patsiente vajavad rauda, rasvlahustuvaid vitamiine ja mineraalaineid sisaldavaid toidulisandeid (8).

• Koliidiga patsientidel esineb sageli subfebriilset palavikku, väsimust, kõhulahtisust, spastilist kõhuvalu ja vahest ka veritsust pärasoolest. Soole obstruktsiooni põhjustavaid striktuure leidub 4–16%-l haigetest. Lisaks võivad tekkida fistulid jämesoole ja mao või duodeenumi vahel, põhjustades fekaalset oksendamist, või jämesoole ja peensoole vahel, põhjustades malabsorptsiooni tekkinud “šundi” ja bakteriaalse ülekasvu tõttu. 10%-l CT koliidiga naistest areneb rektovaginaalne fistul.

• Perianaalset haigust esineb umbes kolmandikul CT-haigetest. See avaldub roojapidamatuse, suurte hemorroidide, anaalsete striktuuride, anorektaalsete fistulite ja perirektaalsete abstsessidena.

• Gastroduodenaalse haiguse kliinilisteks nähtudeks on iiveldus, oksendamine ja ülakõhuvalu. Patsientidel esineb tavaliselt Helicobacter pylori-negatiivne gastriit. Pikalt kestnud gastroduodenaalne CT võib põhjustada ka obstruktsiooni, häirides mao tühjenemist. Harvemini võib kahjustuskoldeid leiduda ka suuõõnes ja söögitorus (8).

Sageli esineb koos põletikulise soolehaigusega muutusi ka väljaspool seedetrakti. Sooleväliseid ilminguid esineb 20–40%-l CT-patsientidest ja 15–20%-l HK-patsientidest, naistel sagedamini. Kõige sagedamini on haaratud liigesed (20–30%-l). Nahailmingutest on sagedasemad nodoosne erüteem, gangrenoosne püodermia ja aftoosne stomatiit; silmailmingutest uveiit ja episkleriit. Primaarset skleroseerivat kolangiiti esineb 0,7–2%-l CT-patsientidest ja 2–4%-l HK-patsientidest (4).

Riskitegurid

Patogeneesi võtmemehhanismiks peetakse geneetilise eelsoodumusega peremeesorganismi düsreguleeritud vastust kommensaalsele mikrofloorale. Haiguse avaldumist ja kulgu mõjutavad seega pärilikkus, soole mikrobioom ja keskkonnategurid (2).

Epidemioloogilised uuringud näitavad, et pärilikkus moodustab umbes kolmandiku koguriskist. Monosügootsete kaksikute uuringutes on leitud konkordantsust põletikulise soolehaiguse osas kuni 50% (9). On avastatud enam kui 160 põletikulise soolehaiguse geenilookust, mis on seotud loomuliku ja adaptiivse immuunsüsteemi vastusega, soole barjäärifunktsiooniga, patogeeni äratundmisega, endoplasmaatilise reticulum’i stressiga ja vastusega oksüdatiivsele stressile (2).

Ka keskkonnategurite seost põletikulise soolehaigusega on palju uuritud. Üks kõige tugevamaid seoseid on leitud suitsetamisega. Suitsetamine suurendab CT avaldumise riski kahekordselt, kuid samal ajal pole HK riskiteguriks. Uuringutest selgub, et suitsetamisel on isegi kaitsev efekt HK vastu: suitsetajatel on oluliselt väiksem risk haiguse avaldumiseks, soodsam kulg ning väiksem ägenemiste, hospitaliseerimiste ja kolektoomiate arv (10); suitsetamisest loobumine suurendab haiguse avaldumise riski kuni 70%, haigus on ulatuslikum ja allub halvemini ravile (võrreldes patsientidega, kes pole varem kunagi suitsetanud) (11).

Põletikulise soolehaiguse teket soodustavateks teguriteks on peetud linnastumist, toitumise eripärasid (nn läänelik dieet), antibiootikumide kasutamist, oraalseid kontratseptiive, apendektoomiat, mikroobe ja stressi (2). Ülalmainitud ECCO EpiCom-i uuringus täheldati, et Ida-Euroopa riikides olid patsiendid võrreldes Lääne-Euroopaga sagedamini erinevate nakkushaiguste vastu vaktsineeritud, seega põdesid harvemini tüüpilisi lapseea infektsioone, nagu leetrid, läkaköha ja mumps. Edasi vajab tõestust hüpotees, et suurem vaktsineerimiste arv ja väiksem lapsepõlves põetud infektsioonide arv soodustab põletikulise soolehaiguse teket, mis võiks seletada haigestumuse kasvu Ida-Euroopas (12).

Diagnoosimine

Diagnoos põhineb anamneesil, laboratoorsete uuringute tulemustel, endoskoopilisel ja histoloogilisel leiul.

• Euroopa Crohni tõve ja haavandilise koliidi organisatsiooni ravijuhend soovitab määrata põletikulise soolehaiguse kahtluse korral hemogrammi, elektrolüüte, maksaensüüme, neerunäitajaid, rauavarusid, D-vitamiini taset, C-reaktiivset valku (CRV) ja rooja kalprotektiini. Vereanalüüsis võime näha aneemiat (raskekujulise või krooniliselt aktiivse haiguse korral) ning kroonilisest põletikust tekitatud trombotsütoosi; leukotsütoos võib viidata infektsioossele tüsistusele. CRV tõus korreleerub reeglina haiguse raskusega, suureneb ka erütrotsüütide settereaktsiooni kiirus. Kalprotektiin on tundlik, kuid põletikulisele soolehaigusele mitte spetsiifiline marker; kerge või mõõduka aktiivsusega haiguse korral võib see olla normi piires. Lisaks tuleb välistada kõhulahtisust tekitavad nakkushaigused (mh Clostridium difficile) väljaheite mikrobioloogilise analüüsi abil (11, 13).

• Kõige rohkem informatsiooni põletikulise soolehaiguse diagnoosimisel annab aga koloskoopia koos biopsiamaterjali histoloogilise uuringuga. Mõlema haiguse korral on soovitatav teha täiskoloskoopia koos terminaalse iileumi uurimisega (eriti CT kahtluse korral) (11, 13). Endoskoopiliselt on HK puhul nähtav difuusselt tuhm, kergesti veritsema hakkav limaskest, haavandumised, veresoontevõrgustik pole jälgitav; biopsiatüki histoloogilisel uurimisel tuleb esile difuusne, pindmine, mittespetsiifiline põletik, krüptabstsessid, krüptide deformeerumine. CT korral võib koloskoopial näha segmentaarset või koldelist põletikku, limaskesta granuleeritust, aftoosseid haavandumisi, fissuure ja striktuure; histoloogiliselt esineb CT korral fokaalpõletik mukoosas, submukoosas ja transmuraalselt, ilmnevad põletikulised infiltraadid, granuloomid ja sügavad haavandid (1). Sõltumata ileokoloskoopia leiust soovitatakse CT korral uurida ka peensoolt haiguse ulatuse hindamiseks (balloonenteroskoopia, kapselendoskoopia); rutiinse gastroskoopia vajaduse suhtes kindlat konsensust pole (13).

Ravi

Ravi eesmärgiks on saavutada sügav ja kestev remissioon nii kliiniliselt kui ka endoskoopiliselt. Ravitaktika valik sõltub haiguse raskusastmest ja ulatusest.

Aktiivse kerge ja mõõduka haavandilise koliidi korral on esmavalikuks toopiline ravi mesalasiini või budesoniidi sisaldavate küünalde, ravivahtude või ravimklistiiridena. Eestis pole budesoniid põletikulise soolehaiguse näidustusega registreeritud. Proktiidi korral võib piisata toopilisest ravist, kuid vasakpoolse koliidi ja pankoliidi korral soovitatakse mesalasiiniklistiire kombinatsioonis süsteemse mesalasiiniga. Remissiooni saavutamiseks tõhustatakse vajadusel ravi süsteemsete glükokortikoidide (suukaudselt või intravenoosselt), immunomodulaatorite või bioloogilise raviga. Kui patsiendil esineb verist kõhulahtisust > 6 korda päevas ja süsteemse toksilisuse nähte (pulss > 90 korda minutis, palavik > 37.8 °C, hemoglobiin < 105 g/l, ESR > 30 mm/h või CRV > 30 mg/l), on tegemist raske ägenemisega; patsient hospitaliseeritakse, alustatakse ravi intravenoosse glükokortikoidiga ja vajadusel tõhustatakse ravi astmeliselt; kui konservatiivse raviga efekti ei saavutata, tuleb kaaluda kirurgilist sekkumist – kolektoomiat (14). Immunomodulaatorite ja bioloogilise ravi kasutamise kasv on oluliselt vähendanud kolektoomia vajadust (5), kuid siiski vajab elu jooksul kirurgilist ravi 10–15% HKga patsientidest (4). Kõigile patsientidele soovitatakse pikaajalist säilitusravi (mesalamiin, immunomodulaatorid või bioloogiline ravi), kuid optimaalse kestuse suhtes pole konsensuseni jõutud (14).

Erinevalt haavandilisest koliidist ei kasutata Crohni tõve ravis mesalasiini, kuna see pole piisavalt tõhus. Ägenemisel alustatakse ravi glükokortikoididega kas suukaudselt või intravenoosselt ning lisatakse immunomodulaatoreid või bioloogilist ravi. Säilitusravis kasutatakse immunomodulaatoreid ja bioloogilist ravi, kuid ka CT puhul pole säilitusravi kestuse kohta kindlat soovitust. Kerge gastroduodenaalse haiguse korral soovitatakse kasutada prootonpumba inhibiitoreid, raskemal juhul süsteemseid glükokortikoide või bioloogilist ravi (13). Kolektoomiat vajab elu jooksul 30–50% CT-patsientidest (4).

Pidevalt toimub ka uuemate ravimeetodite otsing. Fekaaltransplantatsioon on osutunud efektiivseks refraktaarse ja retsidiveeruva Clostridium difficile infektsiooni ravis. Kuna mikrobioom on põletikulise soolehaiguse patogeneesi üks olulisi komponente, on loodetud, et terve doonori soolebakterite siirdamisel võiks olla positiivne mõju ka raske HK või CT korral. Sellel teemal tehtud uuringutega on saavutatud vastukäivaid tulemusi, seega vajab küsimus edasist uurimist (15). Veel üks potentsiaalne ravimeetod on tüvirakkude siirdamine seoses nende immunosupressiivse ja kudede regeneratsiooni soodustava mõjuga. On uuritud hemopoeetiliste ja mesenhümaalsete tüvirakkude intravenoosset manustamist raske põletikulise soolehaigusega patsientidele, kuid ka siin on saadud erinevaid tulemusi ning püsib lisauuringute vajadus.

Paljulubavaid tulemusi on aga saadud mesenhümaalsete tüvirakkude kasutamisega CTst tingitud komplitseeritud perianaalse haiguse korral: mitmes uuringus on mesenhümaalsete tüvirakkude süstimisega fistulikäikudesse ja -avaustesse saavutatud kiiremat fistulite paranemist ja seda suuremal protsendil uuritavatest (platseeborühmaga võrreldes); kõrvaltoimeid esines vähe (16).

Kokkuvõtteks

Põletikulise soolehaiguse näol on tegemist kroonilise haigusega, mis haavandilise koliidi korral haarab jämesoolt ja Crohni tõve korral võib paikneda igal pool seedetraktis. Haigus võib avalduda erinevas eas, selle etioloogia pole siiani lõpuni selge, kuid on teada, et olulist rolli mängivad pärilikkus, soole mikrobioom ja keskkonnategurid. Kuna haigestumus kasvab pidevalt, peame oskama haigust kahtlustada ja vajalikke uuringuid korraldada. Tänapäeval on olemas mitmeid ravivõimalusi, mis aitavad haigust kontrolli all hoida ja patsiendi elukvaliteeti oluliselt parandada, ning uuemate meetodite otsing toimub pidevalt.

Artikkel ilmus aprilli Lege Artises.

---

Kasutatud kirjandus

1. Salupere V. Gastroenteroloogia. Tallinn: Medicina; 2003.
2. Lakatos PL, Burisch J. Environment and invironment in IBDs: partners in crime. Gut 2015;64:1009–10.
3. Duricova D, Burisch J, Jess T, et al. Age-related differences in presentation and course of inflammatory bowel disease: an update on the population-based literature. J Crohns Colitis 2014;8:1351–61.
4. Burisch J, Jess T, Martinato M, et al. The burden of inflammatory bowel disease in Europe. J Crohns Colitis 2013;7:322–37.
5. Burisch J, Munkholm P. Inflammatory bowel disease epidemiology. Curr Opin Gastroenterol 2013;29:357–62.
6. Burisch J, Pedersen N, Čuković-Čavka S, et al. East–West gradient in the incidence of inflammatory bowel disease in Europe: the ECCO-EpiCom inception cohort. Gut 2014;63:588–97.
7. Salupere R. Inflammatory bowel disease in Estonia: a prospective epidemiologic study 1993-1998. World J Gastroenterol 2001;7:387–8.
8. Longo DL, Fauci AS. Harrison’s gastroenterology and hepatology (2nd edition). New York: McGraw-Hill Medical; 2013.
9. Ananthakrishnan AN. Environmental Triggers for Inflammatory Bowel Disease. Curr Gastroenterol Rep 2013;15(1): 302.
10. Berkowitz L, Schultz BM, Salazar GA, et al. Impact of Cigarette Smoking on the Gastrointestinal Tract Inflammation: Opposing Effects in Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis. Front Immunol 2018;9:74.
11. Magro F, Gionchetti P, Eliakim R, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, Diagnosis, Extra-intestinal Manifestations, Pregnancy, Cancer Surveillance, Surgery, and Ileo-anal Pouch Disorders. J Crohns Colitis 2017;11(6):649-670.
12. Burisch J, Pedersen N, Cukovic-Cavka S, et al. Environmental factors in a population-based inception cohort of inflammatory bowel disease patients in Europe – An ECCO-EpiCom study. J Crohns Colitis 2014;8:607–16.
13. Gomollón F, Dignass A, Annese V, et al. 3rd European Evidence-based Consensus on the Diagnosis and Management of Crohn's Disease 2016: Part 1: Diagnosis and Medical Management. J Crohns Colitis 2017;11(1):3-25..
14. Harbord M, Eliakim R, Bettenworth D. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 2: Current Management. J Crohns Colitis 2017;11(7):769-784.
15. Weingarden AR, Vaughn BP. Intestinal microbiota, fecal microbiota transplantation, and inflammatory bowel disease. Gut Microbes 2017;8(3):238-252.
16. Salem GA, Selby GB. Stem cell transplant in inflammatory bowel disease: a promising modality of treatment for a complicated disease course. Stem Cell Investig 2017:95.