Podagra levimus naiste seas suureneb, ravi jääb tihti puudulikuks

Autor: Jekaterina Saar, reumatoloog, Tartu Ülikooli Kliinikum

Podagrat põeb 1–4% elanikkonnast. Lääneriikides põeb podagrat 3–6% meestest ja 1–2% naistest, üle 80-aastastest naistest 6%. Mõnes riigis võib levimus olla kuni 10%. Tänapäeval on ainuüksi Ameerika Ühendriikides diagnoositud podagra umbes kahel miljonil naisel ja kuuel miljonil mehel. Podagra on muutunud kõige sagedasemaks põletikuliseks artriidiks üldpopulatsioonis, seda eriti meestel, ning selle levimus ja esinemissagedus suurenevad jätkuvalt.

Tõenäoliselt pole olemas ühtegi täiskasvanud inimest, kes ei ole podagrast kuulnud. Haigus oli tuntud juba 4000 aastat tagasi nii Vana-Egiptuses kui ka Antiik-Kreekas. Tollel ajal kirjeldati samasuguseid podagra sümptomeid nagu tänapäevastes meditsiiniõpikutes.

Vanasti oli podagra põhikontingent rikkad, kes said endale lubada liialdamist söögi ja alkoholiga. Seetõttu kutsuti podagrat kuningate haiguseks. Siiski märgati, et „kuningannad“ tavaliselt seda haigust ei põe. Esimesena kirjeldas soolist erinevust podagrahaigetel Hippokrates.

Tänapäeva maailmas on inimeste elukombed palju muutunud ja kunagist kuningate haigust leidub enam ebatervisliku eluviisiga inimestel. Lisaks suurendavad podagra riski mõned kroonilised haigused (näiteks arteriaalne hüpertensioon), mis on seotud ka inimeste pikenenud elueaga.

Podagra levimus naiste seas suureneb

Kuigi podagrat esineb meestel oluliselt sagedamini kui naistel, on viimase 20 aasta jooksul podagra juhtumite hulk ka naiste seas enam kui kahekordistunud. Alla 65-aastaste patsientide seas on haiguse esinemissagedus meestel neli korda suurem kui naistel, kuid vanuse kasvades muutub see erinevus väiksemaks. Hiljutises Põhja-Euroopa elanikkonna uuringus moodustasid mehed siiski 80% kõigist podagra juhtudest.

Hoolimata haiguse levimusest on podagrauuringud elanikkonnas haruldased ja viidud enamasti läbi meespopulatsioonides. Praeguseks on teada, et podagra etioloogilised aspektid ning seetõttu potentsiaalsed riskifaktorid võivad meestel ja naistel erineda.

Naistel esineb podagrat peamiselt postmenopausis. Esimene atakk tekib naistel tavaliselt 7–12 aastat hiljem kui meestel ehk umbes 60 aasta vanuselt. Enne menopausi on podagrajuhtumid naistel äärmiselt harvad. Arvatakse, et östrogeenidel on urikosuuriline toime – vähendades kusihappe tubulaarset reabsorbtsiooni suureneb selle renaalne ekskretsioon ja kusihappe vereseerumitase langeb.

Podagra risk on suurem varajase ja eriti kirurgilise menopausiga naistel, samas hormoonasendusravi postmenopausis vähendab haigestumise riski.

Podagraga meespatsiendid tarvitavad võrreldes naistega sagedamini alkoholi ja neil on toitumisharjumused, mis teadaolevalt suurendavad podagra riski. Seevastu on podagrahaigetel naistel meestest sagedamini kaasuv ülekaal, arteriaalne hüpertensiooni või neerupuudulikkus.

Naistel võib olla podagra diagnoosimisel rohkem eksimusi ja viivitusi, kuna podagrat tuntakse rohkem kui meeste haigust, kuid kulgeda võib see naistel sama raskelt kui meestel.

Mõeldes podagrale, tekib silmade ette pilt ülekaalulisest mehest, kes kuritarvitab alkoholi, sööb palju lihatooteid ja kellel on suure varba põhiliigese põletik. Naistel tuleb aga arvestada ataki ebatüüpilise lokalisatsiooniga, mis samuti raskendab diagnoosi. Podagra esimestel atakkidel on naistel sagedamini haaratud labakäte väiksed liigesed, põlve- ja eriti hüppeliigesed.

Labakäte väikeste liigeste haaratusel võib podagra kulgeda polüartikulaarselt (≥ 5 liigest). Sel juhul on sagedamini haaratud distaalsed interfalangeaalliigesed, eriti kui seal esineb ka sõlmeline artroos, nn Heberdeni sõlmed. Meyersi ja F. S. Monteagudo andmetel tekivad toofused naispatsientidel kiiremini kui meestel.

Uuringutes ilmnes, et naistel tehakse vähem liigesevedeliku analüüse mononaatriumuraadi kristallide (MSU) suhtes, mis on podagra diagnoosimise kuldstandard.

2010. aastal tehtud suure podagrahaigete populatsiooniga uuringus (avaldatud ajakirjas Annals of Rheumatic Diseases) selgus, et podagraga naispatsientidel oli südameatakk ligi 40% tõenäolisem kui kontrollrühmal. Sama uuringu käigus tuli välja, et podagraga meespatsientidel oli see risk 11% suurem võrreldes kontrollrühmaga.

K. J. M. Janseni 2010. aasta süstemaatilises kirjanduse ülevaates on võrreldes meespatsientidega leitud podagraga naishaigetel järgmised erinevused:

1. esimene atakk tekib vanemas eas,
2. suurenenud hüpertensiooni või neerupuudulikkuse esinemissagedus,
3. sagedasem diureetikumide kasutamine (nii tiasiid- kui ka lingudiureetikumid),
4. harvem alkoholi tarbimine,
5. vähem korduvaid podagra atakke,
6. sagedasem (kui tüüpiline esimene metatarsofalangeaalliiges) teiste liigeste haaratus.

Harrold jt näitasid podagra esimeses suures naiste populatsiooniuuringus, et naistel esineb võrreldes meestega sagedamini hüpertensiooni, düslipideemiat, kroonilisi südamehaigusi, perifeersete arterite haigusi, diabeeti ja neerupuudulikkust.

Seega, õigeaegne podagra diagnoosimine ja ravi aitavad vähendada toofuste teket ja võivad osutuda väga oluliseks ka neeru- ja kardiovaskulaarsüsteemi häirete edasise käsitluse seisukohalt.

Hüperurikeemia

Hüperurikeemia (HUA) on podagra obligatoorne ja kõige tähtsam riskifaktor. Tavaliselt on haiguse tekkimiseks vajalik pikaajaline (umbes 10–15 aastat) ja püsiv kusihappe kontsentratsiooni suurenemine. Hüperurikeemia üldtunnustatud definitsioon puudub, enamasti põhineb see kusihappe lahustuvuspiiril kehavedelikes – kontsentratsioon, mille juures saavutatakse küllastumine seerumi uraadiga.

Rakuvälises vedelikus on kusihape uraatioonina, mis naatriumiga ühinedes moodustab naatriumisoolasid (uraate – UA). Uraadid on halvasti lahustuvad ja kristalliseeruvad ka kusihappe taseme vähese tõusu korral, ületades 408 μmol/l. Edasi ladestuvad kristallid kudedesse (sh liigestesse, kõhredesse, kõõlustesse, neerudesse). Sellest vaatenurgast ei ole põhjust eristada erinevaid HUA väärtusi soo järgi.

Enamikus uuringutes nimetatakse hüperurikeemiaks seerumi uraadi kontsentratsiooni > 420 μmol/l kui üldnäitajat meeste ja naiste jaoks. Teatavasti aga on UA tase meestel ja naistel erinev, seetõttu mõnedes uuringutes defineeritakse hüperurikeemia väärtusi meestel ja naistel eraldi: meestel ≥ 420 μmol/l ja naistel ≥ 360 μmol/l (mõnikord ka 348 μmol/l).

Mõned teadlased on leidnud, et podagra areng naistel toimub madalama kusihappe taseme juures kui meestel ning krooniline artriit võib naistel areneda kiiremini.

Kliinilises töös arvutavad erinevad laborid sageli oma hüperurikeemia läve erinevalt. Selleks võetakse kohaliku terve üldpopulatsiooni keskmine UA kontsentratsioon, millele lisatakse kaks standarddeviatsiooni ja edasi kalkuleeritakse UA-lävi eraldi mõlema soo esindajate jaoks.

Seetõttu võib sUA tase, mis mõne labori andmetel on normi vahemikus, peegeldada selliseid kusihappe väärtusi, mille korral hakkavad formeeruma MSU-kristallid ja ladestuma liigestesse – seda saab tuvastada kõhre „topeltkontuurina“ liigeste ultraheliuuringul.

Kusihape ei ladestu lahustusse (nagu vereseerum), vaid kudedesse ja eriti kõhre pinnale, mille komponendid võivad mõjutada MSU kristallisatsiooni. Ka kudede ja kõhre kusihappe küllastumisepunkt võib erineda vereseerumis lahustuvuse väärtusest (408 μmol/l).

Podagra risk hakkab oluliselt suurenema suurte vereseerumi kusihappeväärtuste korral: > 480 μmol/l.

Ühes uuringus leiti, et podagra aastane risk sUA > 540 μmol/l korral oli 4,9%, sUA 420–534 μmol/l korral 0,5% ja sUA < 420 μmol/l korral 0,1%. Teises uuringus leiti, et podagra viieaastane risk patsientidel sUA-ga < 420 μmol/l oli 0,6% ja sUA-ga > 600 μmol/l oli 30%.

Kuigi püsiv hüperurikeemia on kristallide moodustumise eeltingimus, siis kõigil inimestel, isegi väga suure kusihappe kontsentratsiooniga, podagrat ei teki. Kõigist HUA-patsientidest tekib podagra 15–20%-l. Järelikult mängivad lisaks hüperurikeemiale haiguse arenemisel rolli ka muud tegurid, millest kõike veel ei teata.

Brasiilia elanikega 2012. aastal tehtud läbilõikeuuring näitas, et HUA esinemissagedus on 13,2%. 9914 Jaapani elanikku hõlmava uuringu kohaselt oli HUA levimus 25,8%. HUA levimus Põhja- ja Kirde-Hiina maaelanike seas oli 10,9%, suure rahvaarvuga Austria kohordis (146 873 patsienti) 15,1% meestel and 13,8% naistel.

Epidemioloogilistes uuringutes on hüperurikeemia esinemissagedus meestel suurem kui naistel. Austria uuringus olid kasutusel erinevad soolised piirväärtused. Ühise piirväärtuse kasutamisel on hüperurikeemia meestel siiski kaks korda tavalisem, nagu on näidatud teistes uuringutes.

Asümptomaatilist hüperurikeemiat seostatakse sarnaselt podagraga erinevate haigustega, nagu hüpertensioon, krooniline neeruhaigus, südame-veresoonkonnahaigused ja insuliiniresistentsus. Esineb soolisi erinevusi seerumi UA taseme ja veresoonkonnahaiguste (sealhulgas insuldi) riski osas. Näiteks leidis Rotterdami uuringu analüüs, et seerumi kõrgem UA tase oli insuldi riskifaktor ainult naistel. Samuti näitas uuring ApolipoproteinMoralityRISk (AMORIS), et hüperurikeemiat seostati insuldiga rohkem naistel kui meestel.

Siiani pole ühist arvamust asümptomaatilise hüperurikeemia ravi vajaduse kohta. Euroopas ja Ameerikas tavaliselt profülaktilist medikamentoosset ravi ei soovitata, viidates sellele, et ravi oleks pikaajaline ja suurendaks paratamatult potentsiaalsete raskete kõrvaltoimete riski. Samal ajal ei arene kõigil hüperurikeemiaga inimestel elu jooksul haigusi, mida tahetakse ennetava raviga vältida.

Jaapani hüperurikeemia ja podagra ravijuhend aga soovitab alustada asümptomaatilise hüperurikeemia ravi, kui kusihape ületab 540 μmol/l (või 480 μmol/l + teatud haigused, näiteks neerukahjustus, nefrolitiaas, hüpertensioon, südame isheemiatõbi, diabeet või metaboolne sündroom).

Podagra ravi jääb tihti puudulikuks

Lõpetuseks võib mainida, et tänapäeval ei ole podagra ja asümptomaatiline hüperurikeemia ainult levinud reumatoloogilised patoloogiad, vaid ka üldmeditsiinilised probleemid, mida kohtab mõlema soo esindajatel. Naistel ja meestel võivad riskitegurid ja kliiniline pilt erineda.

Vaatamata podagra laialdasele levimusele, parematele teadmistele patogeneesist ja käsitlusest jääb podagra ravi kahjuks sageli puudulikuks. Selles on ajalooliselt süüdi ka lähenemine, kus eesmärk oli ravida vaid sümptomeid. Palju on ebaselgust ka asümptomaatilise hüperurikeemia käsitluses. Kuid mitmed uuringud on näidanud, et patsientidel oli vähem podagra ägenemisi ja olid paremad ravitulemused sUA tasemega < 360 μmol/l.

Artikkel ilmus mai Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.