Pille Mukk: Eestis on põhjust KOK-i sõeluda

Rääkige palun KOK-i sõeluuringu sünnist ja vajadusest? Miks seda vaja oli?

Kas sõeluuringud KOK-i valdkonnas on põhjendatud või mitte, selles osas on maailmas eri riikides vastakaid seisukohti. KOK-i sõeluuringute vajaduse osas on tehtud erinevaid uurimusi. Sõeluuringute osas üldisemalt on põhimõte, et sõeluda tasub haigusi, mis on laialt levinud, seni aladiagnoositud, millel on oluline mõju ning mille korral tüüpiliselt diagnoositakse haigus kaugelearenenud staadiumis. Eesmärk on hilistüsistuste osakaalu vähendamine, sest haigus on igal juhul raske ja progresseeruv. Nendele tingimustele krooniline obstruktiivne kopsuhaigus vastab.

KOK-i esinemissagedus maailmas võiks hinnanguliselt olla 8–15%. Eesti Kopsuarstide Selts arvab, et meil on umbes 80–85% KOKi-haigetest diagnoosimata. Eestis võiks olla umbes 100000 kroonilise obstruktiivse kopsuhaigusega patsienti, praegu saavad ravi ehk 10000–15000. KOK-i haiguskoormus on suur ning KOK põhjustab olulist tervena elatud eluaastate kadu nii meestel kui ka naistel. Kopsuarsti vaatevälja jõuavad liiga sageli need haiged, kes on juba kaugelearenenud haigusega, mil ravi on oluliselt keerulisem ning haiguse progressiooni kiirust on juba raskem mõjutada. Ka meditsiinisüsteemi ehk ühiskonna kulud on sellisel juhul oluliselt suuremad. Iga kroonilise haiguse korral peaks kõige suurem grupp patsiente olema haiguse kergema vormiga, kuid tegelikult on praegu raskemate KOKi-haigete osakaal kopsuarsti vaateväljas kõige suurem.

Kui see n-ö jäämäe veealune osa KOK-i korral ühiskonnas on nii suur, siis on Eestis põhjust KOK-i sõeluda.

KOK on igal pool maailmas sarnaselt Eestiga aladiagnoositud. Ka sõelumise õigustatusest on palju räägitud. On teada, et sõelumine on oma olemuselt lihtne. See ei tähenda keerulisi, kalleid ega invasiivseid protseduure, vaid KOK-i korral põhiliselt kopsufunktsiooni hindamist spirograafilisel uuringul, mis on piisavalt informatiivne, odav ja kättesaadav.

Sõeluuringuprogramme on maailmas erinevaid. Kõige levinum on hinnata inimese suitsetamisharjumust. Arvestatakse välja suitsetamise pakkaastad ning näiteks kõigil üle 40-aastastel inimestel, kes on suitsetanud enam kui kümme pakkaastat, soovitatakse spirograafiat. Sõelgrupi vanusepiir võib samuti olla erinevates sõeluuringuprogrammides erinev.

Väikeste modifikatsioonidena erinevates sõeluuringuprogrammides võib arvestada patsiendi kaebusi, spetsiifiliselt hingamisteede sümptomaatikat ja näiteks füüsilise koormusega seotud kaebusi ning sellest lähtuvalt on töötatud välja erinevaid küsimustikke. Need on tavaliselt üsna lihtsad ja sarnased näiteks hästi tuttavate, kardioloogias kasutatavate patsiendiküsimustikega. Küsimustikule järgneb tavaliselt kopsufunktsiooni hindamine, kus kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse korral ilmneb tüüpiline mittepöörduv obstruktsioon. Üldiselt ei ole ühtegi KOK-i sõeluuringuprogrammi, mis baseerub ainult küsimustikule, tavaliselt on see koos spirograafiaga.

Mina kopsuarstina usun, et ka ilma köha ja õhupuuduse kaebuseta võiks üle kümne pakkaasta staažiga suitsetaja juba suunata kopsufunktsiooni hindamisele. Kui siit minna samm edasi, siis ka iga noor terve täiskasvanu võiks teada oma kopsufunktsiooni, et leida näiteks mõnd seni varjusolevat kopsuprobleemi, kuid sellest oleme praegu veel valgusaastate kaugusel.

Mida kujutab endast „KOK fookuses“?

Algatuse „KOK fookuses“ eesmärk oli tuua kokku erinevad osapooled, et koostöös jõuda lahendusteni, kuidas me saame KOK-iga elavaid inimesi Eestis tõhusamalt üles leida ja nende ravi tulemuslikumalt korraldada. Projekti osapooled olid erinevad seltsid ja organisatsioonid, haiglad, tervishoiukorraldajad jt.

„KOK fookuses“ üks neljast alustavast projektist oli „KOK-i nutikas sõelumine“, mille eesmärk oli leida üles veel seni diagnoosimata KOKi-patsiente perearstide nimistust. Aga kindlasti teenis see ka eesmärki teavitada nii meie patsiente kui ka patsientidega tegelevaid meedikuid, et selline haigus on olemas ja selle peale on põhjust mõelda. Kogu protsessist peaks kujunema kogemus, kuidas parandada ühe haiguse „korraldust“ erinevate osapoolte koostöös.

On teada, et perearstinimistus on palju patsiente, kes käivad arsti juures erinevatel põhjustel. KOK-i põhiline riskifaktor on suitsetamine, kuid praegu ei leita väga lihtsalt oma nimistust üles neid patsiente, kes suitsetavad, et siis nende osas KOK-i kontekstis suuremast valvsust ilmutada.

Pilootimine toimus Järveotsa perearstikeskuses ning kokkuvõtlikult kulges järgmise loogika järgi: andmepõhise sõelumisega moodustati perearsti andmebaasist riskirühm, sellele järgnes nutikas küsimustik, koostati patsiendile infoleht haigusest ja vajadusest selles osas sõeluda. Järgnevalt suunati patsient spirograafiale ning siis juba vastavalt olukorrale korraldati e-visiit pulmonoloogile, kes vajadusel võttis patsiendi üle, sündis diagnoos ja patsiendile määrati vastav ravi.

Kaasasime sõeluuringusse loetelu diagnoosidest, mille alusel perearst valib oma nimistust välja sõelumiseks sobiliku rühma, sest ainult suitsetamise info alusel jääb sõeluuringuks uuritavate rühm väga laiaks ning väheneb tõenäosus, et tabatakse õige sihtrühm. Need seisundid on korduvad ülemiste ja alumiste hingamisteede ägedad ja kroonilised haigestumised, Näiteks krooniline bronhiit, korduvad kopsupõletikud. Aga ka südamepuudulikkus, sest sarnase sümptomaatikaga seisundite varjus võib patsiendil olla ka krooniline obstruktiivne kopsuhaigus. Seega, kui patsient pöördub sarnase haiguse või sümptomaatikaga perearstikeskusesse, siis ei jää võimalik KOK märkamata.

Seejärel paluti inimestel täita KOK-i sõeluuringu küsimustik, mis sisaldas küsimusi suitsetamisharjumuse, töökeskkonna, koormustaluvuse halvenemise ja hingamisteede kaebuste kohta.

Kõige enam on levinud koormustaluvuse hindamiseks mMRC valideeritud küsimustik hingelduse kohta, kus patsient vastab küsimusele „Milline järgnevatest kirjeldustest vastab kõige enam Teie seisundile?“ ning annab vastava hinnangu.

• Hingeldus tekib vaid tugeval füüsilisel pingutusel – 0 punkti.
• Hingeldus tekib kiirel kõnnil tasasel maal või kergel mäkketõusul – 1 punkt.
• Kõnnin laugjal maal aeglasemalt kui teised minuealised või olen sunnitud peatuma tekkiva hingelduse tõttu – 2 punkti.
• Olen sunnitud peatuma pärast 100 m läbimist või mõneminutilise kõnni järel laugjal maal – 3 punkti.
• Hingelduse tõttu olen tubane, riidesse panekul või lahtiriietumisel tekib hingeldus – 4 punkti.

Küsimustiku täitmise järel tekkis patsientide kohort, kellega mindi edasi. Programmi nimetati nutikaks sõelumiseks seetõttu, et palju tegevusi ja infot anti edasi elektrooniliselt, kas sõnumite või e-kirja teel esmalt perearstikeskusest patsiendi suunas, kus inimesi teavitati ja informeeriti KOK-ist, ning nad said hiljem ka kutse spirograafia tegemiseks oma perearstikeskuses.

Kui esmatasandil tehtud spirograafial oli kõrvalekaldeid, siis antud infoga koostati e-visiidi saatekiri kopsuarstile, mis suunati e-konsultatsiooni kaudu programmis osalevale kopsuarstile, kes otsustas, kas antud info valguses on olemas põhjendatud kahtlus kroonilisele obstruktiivsele kopsuhaigusele. Sel juhul võttis kopsuarst patsiendi üle täiendavate uuringute läbiviimiseks ja vajadusel raviks.

Millised on KOK-i sõeluuringu senised tulemused? Milliseid järeldusi saab teha?

Praegu ei ole lõplikud andmed veel kättesaadavad ega saa hinnata, kas selline ressursipaigutus on õigustatud. Üldiselt võib öelda, et meil on põhjust sõeluda, aga me ei saa veel anda lõplikku hinnangut, kas just see meetod on sobiv. Praegu on teada, et sellisel sõelumisel koorub välja ka muid haigusi, näiteks südamepuudulikkus, või vastupidi, seni südamepuudulikkuse diagnoosiga ringi käinud patsient sai KOK-i diagnoosi.

Mind kopsuarstina hämmastab tihtipeale see, et nii arstid kui patsiendid teavad suitsetamist enam kui kardiovaskulaarset riskifaktorit ja teavad, et suitsetamine põhjustab veresoonte lupjumist või muid seisundeid, kuid tihti ei tuletata endale meelde, et suitsetamine on ka KOK-i põhjustaja.

Üldse ollakse KOK-ist kui haigusest teadlikkuse osas veidi maha jäänud, nii esmatasandil, üldse arstkonnas kui ka ühiskonnas, eriti kui võrrelda seda näiteks diabeediga. Samas on KOK väga levinud ja kulukas seisund. Õnneks on viimastel aastatel selle teemaga rohkem tegeletud ja nii maailma teaduskirjanduses kui ka Eestis on sellest rohkem kirjutatud ja räägitud.

Millised on sõeluuringu võimalikud kitsaskohad?

Kitsaskohtadena tuleb mainida seda, et kindlasti peame andma hinnangu, kas need seisundid, mille alusel esmalt moodustati patsientide grupp, keda kaasati riskiküsimustiku täitmisele, olid õiged. Esmases kogumis olev õige patsiendigrupp on minu meelest kõige otsustavam. Üks kitsaskoht on kindlasti ka inimeste valmisolek reageerida nii kutsele tulla uuringutele kui küsimustikke täita. See on paljude sõelumisprogrammide probleem. Probleem on seega hõlmatuse probleem.

Esmatasandile anname ühe ülesande juurde, kuid kas see toimib? Praegu on tegemist pilootprojektiga ja osa võtavad keskused, kes ongi entusiastlikumad ja teevad rohkem. Seega peab programm olema hästi läbi viidud, kulgema sujuvalt ja olema väheste täiendavate kuludega.

Hea on see, et haige „liigutamine“ toimub e-vahenditega – keegi ei pea kusagil eraldi ootama konsultatsiooniaegu ega neid ise planeerima. Pulmonoloog saab patsiendi üle võtta või tagasi saata e-konsultatsiooniga sarnase metoodikaga, mis võimaldab ka spetsialisti tööd paremini organiseerida, ratsionaalsemalt aega planeerida ning olla enam ettevalmistatud ka patsiendi visiidiks, kui see hiljem reaalselt toimub.

Kitsaskoht on rahaline ressurss, kuna selle kasutamiseks kogu esmatasandi süsteemis vajatakse ka vastava teenuse kujundamist, hinnastamist. Spirograafia ei ole praegu igas esmatasandikeskuses kättesaadav, kuid samas ei pea spirograafia toimuma samas keskuses. Patsiendi suunamine uuringule eraldi ei ole sõeluuringuprogrammi korral minu meelest probleem.

Võimalus selleks võib olla ka mõnes lähedaolevas haiglas või muus keskuses. Samas on tehnilised lahendused spirogrammi tegemiseks ajas kiiresti arenevad ning kättesaadavad. Olemas on juba ka odavad ja lihtsad telefonirakendused, mis suudavad esmast diagnostikat teha. Enamikul juhtudest annavad aparaadid ise esmase hinnangu tehtud uuringule. Kopsuarstina tahaksin näha, et spirograafia (SPG) teostamine ja kättesaadavus oleks edaspidi sama iseenesestmõistetav ja kättesaadav, kui seda on praegu EKG ehk elektrokardiogramm, mida kasutatakse esmatasandil laialt. EKG tegemist oskavad patsiendid ka ise soovida oma tervist kontrollides. Miks siis mitte ka kospufunktsiooni hindamist?

Milline oli pilootprojektis osalenud patsientide tagasiside?

Üks osa oli neid, kes ei vastanud ega ilmunud välja ning tulnud seega kaasa. Palju oli neid, kes olid rõõmsad, et neid on märgatud, et neid uuriti ja kaasati. Mina saan kommenteerida kõige paremini nende patsientide tagasisidet, kes jõudsid kopsuarsti juurde, ja nemad olid küll tänulikud, sest see tähendas kas ühe terviseriski väljalülitamist või siis juba ka haiguse diagnoosimist selle kergemas vormis ning tõhusa ravi alustamist. Usun, et ka need inimesed, kes kutsele ei reageerinud, kuid said infot juurde ühe olulise haigusseisundi osas, on edaspidi veidi teadlikumad selle haiguse võimalikkusest, märkavad seda edaspidi nii enda kui ka näiteks oma lähedaste juures.

Millised on tulevikuplaanid KOK-i sõeluuringuga?

Tulevikuplaanidest on veel vara rääkida, peame esiteks tulemused kokku koguma, analüüsima ja vastavalt tulemustele programmi kohendama. Ideaalis näen, et saaksime kaasata veel mõned esmatasandi keskused, et baasi laiendada ja tulemusi veel laiemalt näha. Seejärel peame tulemuste põhjal tõestama nii kopsuarstidele kui perearstidele, et taolisel programmil on jumet, aga sinna on veel pikk tee minna.

Me peame veel mõtlema ka rahastusmehhanismile, sest esmatasand on praegu ülekoormatud ega saa lisaks uusi ülesandeid peale laduda ainult entusiasmi pealt.

Käesolevas pilootprojektis osalesid Järveotsa perearstikeskus ja ka Rapla perearstikeskus. Esmane tagasiside pilootprojektis osalevalt perearstilt on olnud see, et antud programm ei toonud tohutult palju KOKi-patsiente, kuid pani teistmoodi mõtlema ja patsiente selle külje pealt vaatama. Seda meil tegelikult vaja ongi – lisaks patsientide leidmisele suurendada ka meditsiinipersonali teadlikkust, et nad mõtleksid KOK-i esinemisvõimalusele.

Võib mõeldakorduvate bronhiitidega, pikalt köhijate ja südamepuudulikkusega patsientide peale, kuna neil on nii kattuvad riskifaktorid kui ka kattuvad sümptomid. KOK jääb tavaliselt varju, avaldub vanemas eas ja seetõttu on oluline leida need patsiendid varem. Ning kindlasti mõelda neile, kellel on sageli hingamisteede haigusi ja kes samas suitsetavad.

KOK-i esmane ravi ja jälgimine – kui tihti peaks jälgima pulmonoloog või peaks seda tegema perearst?

Kuigi praegusel ajal on KOK-iga patsiendid diagnoositud, ravil ja jälgimisel kopsuarstide juures, saab perearst KOK-i kahtlusel seda ka ise diagnoosida. Praegusel ajal peaks minu hinnangul kopsuarst esmase diagnoosi üle vaatama ja kinnitama. Perearst võib ka ravi alustada, kuid seda võib takistada soodusravimi väljakirjutamise piirang.

Kõik KOKi-patsiendid ei peaks olema pidevalt kopsuarsti jälgimisel. Samas peaks kopsuarst esmaselt diagnoosi üle vaatama ja kinnitama, samuti peaks ta üle vaatama ja kinnitama esmase ravi ning tegema ka esmase vahetu kontrolli 2–3 kuu pärast. See kontroll on ühtlasi nii kopsuõe kontroll, mis põhiliselt tähendab ravisoostumuse kontrolli: inhalaatorite õigesti kasutamist, ravi regulaarsust, seisundi halvenemise äratundmist jne. Teadaolevalt on hea ravisoostumuse saavutamine inhalaatorravi korral raskem, kui see on näiteks tablettravi korral.

Kerge KOKi-haige jääb edaspidi tõepoolest perearsti vaatevälja. Selleks sobib haige, kelle diagnoos on kinnitatud, kellel pole sagedasi ägenemisi ja kelle ravi on regulaarne Selline patsient võiks käia kopsuarsti juures kontrollis mõne aasta järel. Aga raskemad ning loomulikult hapnik- ja ventilaatorravil olevad haiged on ainult kopsuarsti jälgimisel.

Sageli ägeneja on KOKi-patsient, kel on üle kahe ägenemise aastas, tema peaks käima regulaarselt kopsuarstil. Küsimus on ravi muutmise vajaduses haiguse progresseerudes. Praegu ei ole ravi enam ainult ühesuunaline, erinevate ravimigruppide lisamisega haiguse edasiarenemisel, vaid n-ö astmeline, kus on võimalik ravi korrigeerimine nii erinevate ravimigruppide lisamisel kui vajadusel vähendamisel. Sellise ravi üle otsustada ning seda ka jälgida on perearstil keeruline ning seetõttu kutsumegi mõõdukas ja raskes astmes KOKi-haiged kopsuarsti juurde kontrolli ja nad on meie jälgimisel.

Eestis praegu esmatasandi KOK-i ravijuhist ei ole, kuid selle koostamisega on alustatud.

Kommenteerib perearst Argo Lätt, Rapla Perearstikeskus

Meie keskuse õde helistas need patsiendid läbi ja kutsus vastuvõtule, kus tehti spirograafia ning arstlik visiit. Visiit dokumenteeriti, teostati küsitlus, kuna elektroonilisel teel oli see vastamata. Sõelale jäi lõpuks kolm patsienti. Seepärast vaatasin oma patsientuuri uue pilguga üle, keskendudes suitsetamisele ja varasematel visiitidel esitatud kaebustele, ning lisaks antud kohorti valitud patsientidele avastasin veel kaks uut KOKi juhtu. Kõikidele kohorti valitud patsientidele tegin e-konsultatsiooni pulmonoloogidele, kes nad siis ka vastuvõtule kutsusid.

See programm võimaldab keskenduda just seni märkamata KOKi-patsientide leidmisele. Sõeluuringuprogramm annab võimaluse eristada ühte rasket levinud haigust teistest ja alustada varem raviga ning lõppkokkuvõttes peaks sellest tõusma kasu tervishoiule. KOK-i diagnoos on vaataja silmades, kogemuses, spirograafias. Koostöös pulmonoloogiga saab määrata haiguse edasise ravi.

Tehisintellekti- ja arstipoolne interpreteerimine aitaks KOK-i ja ka teisi kroonilisi haigusi varem ning paremini avastada. Tähtsad on ka uued toetavad telemeditsiinilised lahendused, mis aitavad parandada ravisoostumust, tunda ära haiguse ägenemist ning võimaldada õigeaegset arsti poole pöördumist.

Näiteks Taanis Odense Ülikooli Kliinikumis on käivitatud programm „Home monitoring of COPD“, mille andmetel võib telemeditsiiniline jälgimine olla teatud KOK-i alagruppidel (COLD-3) järgi kulutulus. Taanlased on teinud 4–5 aastat kliinilisi uuringuid ning praegu on riiklikult otsustatud, et alates 2019. aastast peab kõigile raskematele KOKi-haigetele olema koduseire kättesaadav, sest see on kuluefektiivne viis vähendada kalleid erakorralisi hospitaliseerimisi (ägenemisi) ja aeglustada haiguse progresseerumist.

Teine näide on Inglismaalt, kus kasutatakse kliiniliselt efektiivset ja kulutõhusat digilahendust (https://mymhealth.com/mycopd), mis koosneb veebiportaalist ja rakendusest patsiendi toetamiseks haigusega iseseisval hakkamasaamisel (patsiendiharidus, rehabilitatsioon jmt) ja arstile haiguse seireks. Seal on olemas arsti töölaua rakendus, mille kaudu saab hallata nimistu KOKi-patsiente. Rakendust rahastab NHS (National Health Service).

KOK-iga patsiendid vajavad järjepidevat jälgimist. Siin on keerukus selles, et KOK ei esine peaaegu kunagi üksikhaigusena. Tulevikus saaks siin kasutada riskpatsientide ravijuhtimise raviplaani, mis on tervikpilt kõikidest haigustest, ravimitest, mittemedikamentoossest ravist ning muudest eesmärkväärtustest.

Praegu on enamusel patsientidel KOK veel diagnoosimata, siin saab iga perearst anda oma panuse KOK-i varajasel avastamisel.

Argo Lätt