Pearinglus – paljude mittespetsiifiliste kaebuste ja paljude põhjustega häire

Autor: Katrin Gross-Paju, neuroloog, Lääne-Tallinna Keskhaigla, Astra Kliinik

Tasakaalu säilitamiseks peab organismi erinevate süsteemide vahel olema laitmatu koostöö. Hästi on teada, et tasakaalu säilitamiseks peavad normaalselt toimima väikeaju oma paljude ühendusteedega, samuti seljaaju, sisekõrva tasakaaluelund ja perifeersed närvid; oluline on ka nägemine ning liigeste ja lihaste koordineeritud koostöö.

Hoolimata sellest, et omavahel koostööd tegevate süsteemide arv on suur, on ligi 85% probleemidest seotud siiski sisekõrva tasakaalukeskuse probleemidega.

Igapäevases praktikas on hea pidada meeles, et sageli põhjustavad tasakaaluhäiretega seotud kaebusi ka autonoomse närvisüsteemi häired: ortostaatiline hüpotensioon (eeskätt vanemas eas) ja posturaalse ortostaatilise tahhükardia sündroom (POTS, eeskätt nooremas eas).

Mittespetsiifilised kaebused

Tasakaaluhäiretega seotud kaebused on sageli mittespetsiifilised ega viita tihtipeale ühele konkreetsele põhjusele.

Tasakaaluhäiretele viitavad peamised kaebused on järgmised:

1. nagu terve tuba keerutaks,
2. „purjustunne“,
3. minestuse-eelne tunne,
4. ebakindlustunne,
5. tasakaalutuse tunne,
6. pea on „halb“,
7. tunne nagu kukuks,
8. „pilt hüppab“.

Tavaline on see, et paljud sümptomid on omavahel kombineeritud ning nende osatähtsus varieerub. Kord häirib inimest rohkem üks, kord teine sümptom. Igal juhul on tasakaaluhäired patsiendi jaoks väga häirivad ning põhjustavad sageli ärevust ja hirmu.

Seetõttu vajab iga tasakaaluhäireid kurtev patsient põhjalikku tasakaaluhäiretega seotud kaebuste ning sellega seotud probleemide (näiteks kukkumised, viited võimalikule polüneuropaatiale jne), samuti kaasuvate haiguste analüüsi ja objektiivse leiu hindamist.

Tasakaaluhäirete hindamisel on suureks abiks liikumise hindamine. Eriti informatiivne võib olla käimise hindamine olukorras, kus patsient ei tea, et tema kõnnakut hinnatakse. Jälgida tuleks posturaalset ebastabiilsust, koordinatsioonihäireid, ka kõnnakumustrit. Lisaks hinnatakse nägemist, silmade liikuvust (vertikaalne nüstagm viitab tsentraalsele põhjusele) ja tehakse tavapärased tasakaalu-ataksia testid (Rombergi asendis seismine, osutuskatsud), vajadusel sisekõrva kahjustust hindavad testid.

Uuringute vajadus ja plaan selgubki alles pärast väga põhjalikku anamneesi, kaasuvate probleemide analüüsi ja füüsilist läbivaatust.

Tasakaaluhäiretega seotud müüdid

Endiselt on levinud mõned müüdid tasakaaluhäirete põhjuste kohta. Üsna levinud müüt on see, et tasakaaluhäired viitavad peaaju vereringe häiretele (nn vertebrobasilaarne puudulikkus). Insult loomulikult võib põhjustada tasakaaluhäireid, kuid sel juhul on tegemist äkki tekkinud püsiva probleemiga, millega kaasnevad muud neuroloogilised sümptomid (düsartria, diploopia, halvatused jms).

Teine müüt seostab tasakaaluhäireid vanemas eas nii tavalise peaaju atroofiaga (patsientide sõnul „peaaju kärbub“). Mõlemad müüdid külvavad patsientides lootusetust ja hirmu, kuid sageli ei julge patsient ka ise otse küsida, kas tasakaaluhäirete põhjus võib olla mõni nendest „müütilistest“ põhjustest. Seepärast on kasulik vestluse käigus need müüdid arstil endal arutusele võtta.

Presbüvestibulopaatia ja ortostaatiline hüpotensioon

Tasakaaluhäired on väga tavalised vanemas eas. Suur osa vanemas eas esinevatest tasakaaluhäiretest on seotud sisekõrva vananemisega. Termin „presbüvestibulopaatia ehk vanaea tasakaalutus sisekõrva vananemise tõttu“ ja selle diagnoosikriteeriumid avaldati 2019. aastal.

Tüüpilised sümptomid on tasakaalutuse esinemine vähemalt kolme kuu jooksul, kõnnakuhäired, tunne, et „peas on halb tunne“, korduvad kukkumised, lisaks tõendid mõlema sisekõrva kahjustusest, mis on kergemad kui nn vestibulopaatia diagnoosi korral. Vastavalt uutele diagnoosikriteeriumitele saab presbüvestibulopaatiat diagnoosida alates 60. eluaastast.

Vanematel inimestel on teada, et tundlikkuse mitmed eri liigid ei toimi hästi: esineb nägemise halvenemine, sisekõrva vananemine; kaasuvana lihaste, luude, liigeste, närvide kerge kahjustus vanemas eas. Ehk teatud mõttes on kogu tasakaalusüsteem kõikjalt veidi kahjustatud ja lisaks on kahjustatud koordineeriv süsteem. Uued presbüvestibulopaatia diagnoosikriteeriumid rõhutavad, et erinevate faktorite koosmõju tasakaalule vajab edasist uurimist, ehkki konkreetseid faktoreid välja ei tooda. Eestis oleme varem palju kasutanud multiibelse sensoorse defitsiidi diagnoosi, mis võtab kokku erinevate faktorite mõju tasakaaluhäiretele. Uue aspektina arutletakse mäluhäirete mõju tasakaalule vanemas eas.

Kuna sisekõrva tasakaaluorgan on üsna tundlik trauma suhtes, siis võib ka kergem peapõrutus põhjustada pearinglust ilma peaaju kahjustuseta.

Tasakaaluhäired võivad olla seotud ka autonoomse närvisüsteemi häiretega. Autonoomse närvisüsteemi häire põhjustab asendist sõltuvat (püsti-pikali) pearinglust ja kukkumist. Praktikas on väga oluline eeskätt vanemas eas ja parkinsonistliku sündroomiga esinev tasakaaluhäire, mida põhjustab ortostaatiline hüpotensioon. Ortostaatiline hüpotensioon võib tekkida kohe, 2–3 minuti jooksul pärast püsti tõusmist, kuid see võib süveneda ka kuni kümne minuti jooksul. Autonoomse närvisüsteemi funktsiooni häirele viitab patsientide konkreetne pearinglusega seotud kaebus (minestamise-eelne tunne), mis tekib äkki püsti tõustes. Sageli aga patsientidel konkreetsed kaebused püsti tõusmisel puuduvad, probleem on lihtsalt ebaselgetel põhjustel tekkiv teadvuskaotus (minestamine), mis tekib näiteks öösel tualetti minnes. Diagnoosi on kerge täpsustada, kontrollides süstoolset ja diastoolset vererõhku pikali ja püsti. Kui püsti seistes tekib kolme minuti jooksul süstoolse vererõhu langus 20 mm Hg või diastoolse vererõhu langus 10 mm Hg, on diagnoos selge. Tavaliselt kaasnevad vererõhu muutusega ka subjektiivsed kaebused.

Noortel põhjustab sageli ebamääraseid kaebusi teine autonoomse närvisüsteemi häire – posturaalse ortostaatilise tahhükardia sündroom (POTS). Selle sündroomi korral suureneb südame löögisagedus püsti seistes vähemalt 30 löögi võrra ja põhjustab väga erinevaid kaebusi, millest üks tavalisemaid on üldine halb enesetunne ja füüsilise koormuse talumatus. Ehkki probleemi põhjus on püsti seistes tekkiv tahhükardia, ei ilmne probleem üldiselt tavaliste kardiaalsete uuringute käigus (sh Holter-monitooringul). Diagnoos selgub pulsisageduse mõõtmisel pikali-püsti (näiteks Tilti testi käigus).

Tasakaaluhäired võivad tekkida ja süvendada ka erinevate ravimite foonil (näiteks epilepsiaravimid, karbamasepiin).

Süsteemne pearinglus ehk vertiigo

Üsna sageli on kaebuseks süsteemne pearinglus – vertiigo. Vertiigo põhjused on sageli seotud sisekõrva probleemidega (healoomuline asendivertiigo, vestibulaarneuriit, Meniere’i haigus).

Paroksüsmaalne vertiigo

Kõige tavalisem tasakaaluhäirete põhjus on muidugi lühiajaline healoomuline asendivertiigo.

Neuroloogilistest haigustest võib paroksüsmaalset vertiigot põhjustada auraga migreeni üks alavorm – peaajutüve sümptomitega migreen (eelmises klassifikatsioonis basilaarmigreen, vestibulaarmigreen). Peaajutüve sümptomitega migreeni diagnoosimiseks peab esinema järgnevast loetelust vähemalt kaks täielikult taaspöörduvat aura sümptomit:

1. vertiigo,
2. tinnitus,
3. hüpakuusia,
4. düsartria,
5. topeltnägemine,
6. tasakaaluhäire,
7. teadvushäire (minestamine).

Peaajutüve sümptomitega migreeniga ei kaasne lihasnõrkust (sel juhul on tegemist hemipleegilise migreeniga) ja nägemishäireid. Praktikas võivad patsiendi kaebustes domineerida just aurasümptomid, mis on väga häirivad ja hirmutavad, ning peavalu kaebus võib esmaselt jääda tagaplaanile Aura sümptomid järgnevad üksteisele (toimub levik) ja iga sümptom ei kesta kauem kui üks tund. Peaajutüve sümptomitega auraga migreeniga patsientidel võib olla tavalised auraga migreenihood.

Ka demüeliniseeriv haigus (näiteks sclerosis multiplex) ja kuulmisnärvi neurinoom võivad põhjustada paroksüsmaalset vertiigot.

Äge vertiigo

Ägeda vertiigoga patsiendid pöörduvad tavaliselt erakorralise meditsiini osakonda (EMO-sse). Kui kliiniliselt kaasnevad süsteemse vertiigo korral neuroloogilised sümptomid, vajab patsient kindlasti peaaju magnetresonantstomograafilist (MRT) uuringut, kompuutertomograafiline uuring on sel juhul väheinformatiivne.

Teatud juhtudel võib ka isoleeritud ägeda ja kestva vertiigo põhjus olla tsentraalne kahjustus, näiteks väikeaju infarkt. Lisauuringuid vajavad ka vertiigo ning ühepoolse kuulmislangusega patsiendid kuulmisnärvi neurinoomi kahtlusel. Esmakordne kestev vertiigo noortel inimestel vajab samuti MRT-d demüeliniseeriva haiguse kahtlusel.

Kokkuvõte

Esmakordselt tekkinud ägeda vertiigoga patsiendid satuvad EMO-sse, enamasti kiirabiga, kus vastavalt olukorrale tehakse vajalikud uuringud. Äkki tekkinud pearingluse ja/või tasakaaluhäirete ning samas tekkinud kõnehäire põhjus võib olla näiteks insult. Tähelepanu tuleb kindlasti pöörata ka perioodilistele tasakaaluhäiretele, mille põhjuseks võivad olla erinevad närvihaigused, sealhulgas sclerosis multiplex.

Progresseeruvate tasakaaluhäiretega patsiendid vajad samuti täpsustavaid uuringuid ekspansiooni välistamiseks. Suhteliselt sageli tekivad vanemas eas subduraalsed hematoomid ka kerge peatrauma tagajärjel, need põhjustavad mittespetsiifilisi sümptomeid, sh tasakaaluhäireid.

Üldjuhul vajavad kõik esmaselt tekkinud tasakaaluhäiretega inimesed täpset diagnoosi. Kui tasakaaluhäire iseloom viitab neuroloogilisele haigusele, peaks patsienti konsulteerima neuroloog; kui häire iseloom viitab sisekõrva probleemile, siis peaks patsienti konsulteerima tasakaalu ja kuulmisprobleemidega tegelevad spetsialistid. Ka paroksüsmaalse asendivertiigoga patsiendid saavad abi spetsialisti konsultatsioonist ja vastavatest repositsioneerimismanöövritest.

Tasakaaluhäirete ravi algab täpsest diagnoosist ja selgitustest patsiendile. Konkreetne ravi toimub vastavalt diagnoosile, sageli on vaja raviprotsessi kaasata füsioterapeut ja üldjuhul ravi ravimitega efektiivne ei ole.

Artikkel ilmus augusti Perearstis. Ajakirja saab tellida siit.